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腺病毒肺炎
腺病毒肺炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
腺病毒肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨川表現(xiàn)
病灶性或融合性壞死性肺浸潤(rùn)和支氣管炎為本病主要病變。肺炎實(shí)化可占據(jù)一葉的全部，以左肺下葉最多見(jiàn)。肺切面上從實(shí)化區(qū)可擠壓出黃白色壞死物構(gòu)成的管型樣物，實(shí)化以外的肺組織多有明顯的氣腫。鏡檢所見(jiàn)病變，以支氣管炎及支氣管周?chē)诪橹行?，炎癥常進(jìn)展成壞死，滲出物充滿(mǎn)整個(gè)管腔，支氣管周?chē)姆闻萸粌?nèi)也常有滲出物，大都為淋巴、單核細(xì)胞、漿液、纖維素，有時(shí)伴有出血，而中性白細(xì)胞則很少，肺泡壁也常見(jiàn)壞死。炎癥區(qū)域的邊緣可見(jiàn)支氣管或肺泡上皮增生，在增生而腫大的上皮細(xì)胞核內(nèi)?？梢?jiàn)核內(nèi)包涵體，其大小近似正常紅細(xì)胞，境界清晰，染色偏嗜酸性或嗜兩色性，其周?chē)幸煌该魅?；核膜清楚，在核膜?nèi)面有少量的染色質(zhì)堆積；但胞漿內(nèi)無(wú)包涵體，也無(wú)多核巨細(xì)胞形成，因此，在形態(tài)學(xué)上可與麻疹病毒肺炎及肺型巨細(xì)胞包涵體病區(qū)別。此外，全身各臟器如中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟均有間質(zhì)性炎癥與小血管壁細(xì)胞增生反應(yīng)。
根據(jù)1959～1963年北京245例經(jīng)病毒學(xué)證實(shí)的3、7型嬰幼兒腺病毒肺炎的分析，其臨床特點(diǎn)可概述如下。
1、癥狀
（1）起?。簼摲?～8天。一般急驟發(fā)熱，往往自第1～2日起即發(fā)生39℃以上的高熱，至第3～4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上的病病例最高體溫超過(guò)40℃。
（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳，同時(shí)可見(jiàn)咽部充血，但鼻卡他癥狀較不明顯。呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開(kāi)始于第3～6日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋（具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難）及口唇指甲青紫。叩診易得濁音；濁音部位伴有呼吸音減低，有時(shí)可聽(tīng)到管性呼吸音。初期聽(tīng)診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3～4日后出現(xiàn)，日漸加多，并經(jīng)常有肺氣腫征象。重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液（多見(jiàn)于第2周），無(wú)繼發(fā)感染者滲出液為草黃色，不混濁；有繼發(fā)感染時(shí)則為混濁液，其白細(xì)胞數(shù)多超過(guò)10×109/L。
（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病3～4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。除中毒性腦病外，尚有一部腺病毒所致的腦炎，故有時(shí)需作腰穿鑒別。
（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見(jiàn)，重者面色發(fā)灰。心律增快，輕癥一般不超過(guò)每分鐘160次，重癥多在160～180次，有時(shí)達(dá)200次以上。心電圖一般表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，重癥病例有右心負(fù)荷增加和T波、ST段的改變及低電壓，個(gè)別有1～2度房室傳導(dǎo)阻滯，偶而出現(xiàn)肺性P波。重癥病例的35.8%于發(fā)病第6～14日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達(dá)肋下3～6cm，質(zhì)較硬，少數(shù)也有脾腫大。
（5）消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內(nèi)繁殖有關(guān)，但在一部分病例也可能由于病情重、發(fā)高熱而影響了消化功能。
（6）其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。
2、X線檢查
X線形態(tài)與病情、病期有密切關(guān)系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部實(shí)變多在發(fā)病第3～5天開(kāi)始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以?xún)煞蜗乱凹坝疑戏味嘁?jiàn)。發(fā)病后6～11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個(gè)肺葉。病變吸收大多數(shù)在第8～14天以后。有時(shí)若病變繼續(xù)增多、病情增重，應(yīng)疑有混合感染。肺氣腫頗為多見(jiàn)，早期及極期無(wú)明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周?chē)苑螝饽[（圖1）。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，或有積液。
圖1 腺病毒肺炎，肺氣腫
3歲，女孩。持續(xù)高熱咳喘8天，咽拭子分離出Ⅶ型腺病毒。X線胸片顯示右肺門(mén)增密，兩肺內(nèi)帶紋理增厚粗多，右肺內(nèi)帶片狀陰影，兩下肺透亮度明顯增高，兩膈位于第10后肋水平，膈面弧度變平，為重度肺氣腫表現(xiàn)
3、病程
本癥根據(jù)呼吸系和中毒癥狀分為輕癥及重癥。熱型不一致，多數(shù)稽留于39～40℃以上不退，其次為不規(guī)則發(fā)熱，弛張熱較少見(jiàn)。輕癥一般在7～11日體溫驟降，其他癥狀也較快消失，唯肺部陰影則需2～6周才能完全吸收。重癥病例于第5～6病日以后每有明顯嗜睡，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，喘憋明顯，肺有大片實(shí)變，部分病例有心力衰竭、驚厥、半昏迷?；謴?fù)者于第10～15日退熱，驟退與漸退者各占半數(shù)，有時(shí)驟退后尚有發(fā)熱余波，經(jīng)1～2日后再下降至正常。肺部病變的恢復(fù)期更長(zhǎng)，需1～4月之久，3～4個(gè)月后尚不吸收者多有肺不張，日后可能發(fā)展成支氣管擴(kuò)張。我們?cè)鴮?duì)3、7型腺病毒肺炎經(jīng)過(guò)1～5年隨訪，30.1%有慢性肺炎、肺不張及個(gè)別支氣管擴(kuò)張。以后又對(duì)3、7、11型腺病毒肺炎109例進(jìn)行10年遠(yuǎn)期隨訪，X線平片45.3%有肺間質(zhì)增厚、纖維化和慢性支氣管炎；慢性肺炎合并支氣管擴(kuò)張占3.8%；支氣管擴(kuò)張及慢性肺炎則各占4.7%。
學(xué)齡前期與學(xué)齡期兒童的腺病毒肺炎，一般均為輕癥，常有持續(xù)高熱，但呼吸及神經(jīng)癥狀不重。麻疹并發(fā)或繼發(fā)腺病毒肺炎時(shí)，則所有癥狀均較嚴(yán)重，病情常易突然惡化。
我們?cè)^察34例（1964～1980）11型腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，與3、7型腺病毒肺炎的癥狀無(wú)明顯差異，但重癥及死亡者與3型相似，而較7型者明顯為少。
1～5月小嬰兒腺病毒肺炎的臨床特點(diǎn)：我們?cè)^察38例（3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983），8例為毛細(xì)支氣管炎，30例為肺炎，多為低度或中度發(fā)熱，熱程短，無(wú)肺部實(shí)變體征，胸片以小片陰影為主，萎靡、嗜睡等神經(jīng)癥狀的發(fā)生較6月以上嬰幼兒少且輕，臨床上無(wú)法與呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎區(qū)別，致使本組病例在病原學(xué)報(bào)告前無(wú)1例臨床診斷為腺病毒肺炎。
診斷
應(yīng)根據(jù)流行情況，結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細(xì)菌性肺炎不同之處為：①大多數(shù)病例起病時(shí)或起病不久即有持續(xù)性高熱，經(jīng)抗生素治療無(wú)效；②自第3～6病日出現(xiàn)嗜睡、萎靡等神經(jīng)癥狀，嗜睡有時(shí)與煩躁交替出現(xiàn)，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，以后易見(jiàn)心力衰竭、驚厥等合并癥。上述癥狀提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系統(tǒng)也受影響；③肺部體征出現(xiàn)較遲，一般在第3～5病日以后方出現(xiàn)濕性羅音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋于發(fā)病第二周日漸嚴(yán)重；④白細(xì)胞總數(shù)較低，絕大多數(shù)病兒不超過(guò)12×109/L（12000/mm3），中性粒細(xì)胞不超過(guò)70%，中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶及四唑氮藍(lán)染色較化膿性細(xì)菌感染時(shí)數(shù)值明顯低下，但如并發(fā)化膿性細(xì)菌感染則又上升；⑤X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見(jiàn)?？傊诖瞬×餍屑竟?jié)遇有嬰幼兒發(fā)生較嚴(yán)重的肺炎，且X線和血象也比較符合時(shí)，即可作出初步診斷。有條件的單位，可進(jìn)行病毒的快速診斷。目前可進(jìn)行免疫熒光技術(shù)（間接法較直接法更為適用）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及特異性IgM測(cè)定，唯此三種方法均不能對(duì)腺病毒進(jìn)行分型，是其不足之處。而常規(guī)咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用于實(shí)驗(yàn)室作為回顧診斷。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
腺病毒肺炎可以并發(fā)哪些疾病？
在腺病毒肺炎病程中，可并發(fā)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，以致病勢(shì)更為嚴(yán)重。在腺病毒肺炎后期，以下幾點(diǎn)常提示有繼發(fā)細(xì)菌感染存在：①于發(fā)病10天左右病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或一度減輕又復(fù)惡化；②痰變?yōu)辄S色或淘米水色；③身體其他部位有化膿灶；④出現(xiàn)膿胸；⑤X線檢查出現(xiàn)新的陰影；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高以及中性粒細(xì)胞比例增高或核左移；⑦中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶或四唑 氮藍(lán)染色數(shù)值增高。
在重癥腺病毒肺炎的極期（第6～15病日），少數(shù)病例可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）尤其易發(fā)生在有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，在DIC發(fā)生前均有微循環(huán)功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血；以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。本癥經(jīng)初篩試驗(yàn)、篩選試驗(yàn)及確定試驗(yàn)以肯定診斷。初篩試驗(yàn)以糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性及血小板計(jì)數(shù)減少為重要指標(biāo)；肯定診斷則以血小板減少、纖維蛋白元降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)三項(xiàng)中兩項(xiàng)異?；螋~(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（三P試驗(yàn)）、乙醇膠試驗(yàn)及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間三項(xiàng)中一項(xiàng)異常為準(zhǔn)。
長(zhǎng)春白求恩醫(yī)大發(fā)現(xiàn)重癥病例或并發(fā)7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢復(fù)快為特點(diǎn)。一般見(jiàn)于病程第2周早期，隨著心肌缺氧、水腫的消除，其恢復(fù)較快。但由于合并心力衰竭，往往漏診心肌炎；應(yīng)重視突然出現(xiàn)蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴(kuò)大、心率變快或變慢，以及肝腫大等，常規(guī)作心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。
- 多發(fā)檢查：
腺病毒肺炎應(yīng)該做哪些檢查？
X線檢查
X線形態(tài)與病情、病期有密切關(guān)系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部實(shí)變多在發(fā)病第3～5天開(kāi)始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以?xún)煞蜗乱凹坝疑戏味嘁?jiàn)。發(fā)病后6～11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個(gè)肺葉。病變吸收大多數(shù)在第8～14天以后。有時(shí)若病變繼續(xù)增多、病情增重，應(yīng)疑有混合感染。肺氣腫頗為多見(jiàn)，早期及極期無(wú)明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周?chē)苑螝饽[（圖1）。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，或有積液。
圖1 腺病毒肺炎，肺氣腫
3歲，女孩。持續(xù)高熱咳喘8天，咽拭子分離出Ⅶ型腺病毒。X線胸片顯示右肺門(mén)增密，兩肺內(nèi)帶紋理增厚粗多，右肺內(nèi)帶片狀陰影，兩下肺透亮度明顯增高，兩膈位于第10后肋水平，膈面弧度變平，為重度肺氣腫表現(xiàn)
白細(xì)胞總數(shù)在早期（第1～5日）大都減少或正常，約62%病例在10×109/L（10000/mm3）以下，36%在（10～15）×109/L（10000～15000/mm3），分類(lèi)無(wú)何特殊改變，晚期白細(xì)胞數(shù)值與早期類(lèi)似，唯有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才升高。血涂片檢查，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶及四唑氮藍(lán)染色，一般較正常小兒或細(xì)菌性肺炎患兒為低，雖白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)15000，但白細(xì)胞堿性磷酸酶指數(shù)仍明顯降低。部分病兒血清冷凝集試驗(yàn)可為陽(yáng)性。發(fā)熱期間部分病例尿檢查有少量蛋白。表現(xiàn)腦膜刺激癥狀的患兒中，腦脊液檢查一般正常。
- 治療方法：
腺病毒肺炎治療前的注意事項(xiàng)
一般治療參閱支氣管肺炎治療節(jié)，下面重點(diǎn)介紹近年臨床實(shí)踐中所得體會(huì)。①抗病毒藥物尚待大力研究。以三氮唑核苷治療腺病毒肺炎，滴鼻效果不明顯；改用靜脈和/或肌注，在早期病例較對(duì)照組為優(yōu)，晚期病例則效果不明顯（北京兒童醫(yī)院與醫(yī)科院藥物研究所，1978～1980）；霧化吸入治療的研究有待進(jìn)行。②注意繼發(fā)細(xì)菌感染的防治。如初步斷定有繼發(fā)感染即應(yīng)積極治療，例如金黃色葡萄球菌感染用新型青霉素、先鋒霉素等；大腸桿菌用氨基芐青霉素等治療。③用氯丙嗪、異丙嗪等鎮(zhèn)靜、解痙、止喘。④用洋地黃劑控制心力衰竭。⑤輸血、輸血漿或應(yīng)用丙種球蛋白，可能起到支持作用。⑥正確輸氧及輸液，如處理恰當(dāng)，能幫助病兒渡過(guò)極期。⑦腎上腺皮質(zhì)激素曾試用于早期病人，未見(jiàn)療效；但遇明顯呼吸道梗阻、嚴(yán)重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應(yīng)用暫短的激素療法。⑧特異馬血清治療。1961～1964年對(duì)抗3、7型腺病毒馬血清臨床療效進(jìn)行了觀察，結(jié)論不一。1973年后對(duì)此血清又改進(jìn)了工藝，提高了效價(jià)，在吉林、黑龍江等省應(yīng)用，認(rèn)為具有降溫快、癥狀消失早、后遺少的作用，取得了較好的療效（白求恩醫(yī)大兒科及長(zhǎng)春生物制品研究所等）。但1976年以后幾年的制品較易引起血清病。⑨在恢復(fù)期中，如肺部體征消失遲緩，宜作物理治療。
中醫(yī)療法 對(duì)腺病毒肺炎的治療，早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰，重癥極期扶正救逆。根據(jù)中醫(yī)研究院蒲輔周老大夫的經(jīng)驗(yàn)肺炎是外感性疾病，不限于溫病范圍，包括風(fēng)寒暑濕諸類(lèi)。肺炎病的重點(diǎn)始終在肺，重者可以影響其他臟腑。治療分正治法和救逆法兩種，其治則為邪實(shí)當(dāng)宜宣肺祛邪，正虛救逆須用育陰、回陽(yáng)、氣液兩補(bǔ)等法，即正治以宣肺透表為主，救逆以隨證論治為要。具體歸納為八法及病后調(diào)理一項(xiàng)。（1）解表法：風(fēng)熱犯肺以桑菊飲套蔥豉湯加減，若熱甚則合銀翹散加減 ；風(fēng)寒襲肺，以杏蘇散和蔥鼓湯加減；暑邪，以香薷飲加減。（2）表里雙解法：表寒里熱以麻杏石甘湯加味；外寒內(nèi)熱，曾用小青龍加石膏湯，若內(nèi)飲不重，咽間有痰，作水雞聲，舌淡或微紅，脈浮數(shù)，治以射干麻黃湯；表陷里寒，治宜桂枝厚樸杏仁湯；表陷里熱用葛根芩連湯加味；表陷結(jié)胸用小陷胸湯套瓜蔞薤白湯加減。（3）通陽(yáng)利濕法：濕邪以千金葦莖湯加味；若濕熱閉肺，神昏，身有白則以薏苡竹葉散治之。（4）清熱養(yǎng)陰法：氣虛熱閉乃以西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分五次服；若正虛入營(yíng) ，則以清營(yíng)解毒之劑，佐以宣閉；余熱未盡，以竹葉石膏湯加減；暑傷肺氣，仿王氏清暑宜氣法加減。（5）降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減；肝氣上逆，宜旋覆代赭石湯加味。（6）扶正開(kāi)閉法病久，肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠(yuǎn)志、粳米、大棗、訶子，補(bǔ)益肺氣以扶正；若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，并選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白之類(lèi)，攻補(bǔ)兼施以開(kāi)閉。（7）固陰降逆法：火逆而喘，宜麥門(mén)冬湯加減；氣液兩傷，宜生麥散加味；陰液枯竭，宜三甲復(fù)脈湯加味；久病傷陰，宜大小定風(fēng)珠加減。（8）回陽(yáng)救逆法：用參附湯或姜附湯加味頻頻飲之。此外病后調(diào)理：脾胃不調(diào)，以二陳湯加味；脾胃不調(diào)虛滿(mǎn)者，治以厚樸生姜半夏甘草人參湯；病后虛煩，治以梔子豉湯；中虛氣陷，用補(bǔ)中宜氣湯加減。
70年代以來(lái)觀察到重癥腺病毒肺炎有DIC表現(xiàn)，北京友誼醫(yī)院等加用活血化瘀藥物，對(duì)防治DIC有一定作用，用藥為當(dāng)歸、赤芍、川芎、雞血藤、水蛭、虻蟲(chóng)、黃芪等。
- 相關(guān)手術(shù)：
腺病毒肺炎容易與哪些疾病混淆？
鑒別診斷特別應(yīng)注意學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童。腺病毒與支原體肺炎的臨床表現(xiàn)幾乎相同，都有高熱，呼吸困難及嗜睡等癥狀均不太明顯。但一般腺病毒肺炎均有體征，支原體肺炎有的只有X線陰影而無(wú)羅音等征或可助鑒別，而不少情況最后只能依靠實(shí)驗(yàn)室特異診斷。
5個(gè)月以下小嬰兒腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)較嬰幼兒腺病毒肺炎明顯為輕，與呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎無(wú)法鑒別，只有靠快速診斷或病原診斷。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
腺病毒肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防
3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經(jīng)國(guó)外小規(guī)模應(yīng)用已證明有預(yù)防效果，但尚未大規(guī)模生產(chǎn)和應(yīng)用。流行期間，特別在病房，應(yīng)盡力隔離，以預(yù)防交叉感染;在地段工作中多做嬰幼兒上感的家庭治療，在托幼機(jī)構(gòu)要特別注意早期隔離及避免患感冒的保育員繼續(xù)擔(dān)任護(hù)理工作，以減少傳播機(jī)會(huì)。
預(yù)后
在我國(guó)北方腺病毒肺炎的病情嚴(yán)重，1958年初次大流行時(shí)，住院病人病死率高達(dá)25%，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，病死率降至5%～10%。近10年來(lái)沒(méi)有明顯流行，有時(shí)北方的發(fā)病數(shù)甚至降至第二位(RSV肺炎為第一位)，病情減輕，病死率為5%以下。流行時(shí)死亡大多發(fā)生在病程第10～15日，影響預(yù)后的主要因素是：①年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發(fā)生于6～18月兒童，2歲以上者幾乎沒(méi)有死亡;②如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹、一般肺炎或其他重癥的過(guò)程中，病死率較高，繼發(fā)金黃色葡萄球菌或大腸桿菌等感染時(shí)預(yù)后也較嚴(yán)重;③一般7型腺病毒與3型、11型所致肺炎比較，重癥及死亡者較多。
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童鵬 副主任醫(yī)師
王秀芳 主任醫(yī)師
