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膝關(guān)節(jié)結(jié)核
膝關(guān)節(jié)結(jié)核
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
膝關(guān)節(jié)結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
【臨床表現(xiàn)】
1.一般臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者多為兒童及青壯年。多以單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病，雙關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)發(fā)病者極少見(jiàn)。病人一般有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。少數(shù)病人可同時(shí)患有其他骨結(jié)核或骨外結(jié)核病。
通常膝關(guān)節(jié)病人全身癥狀較輕，如若合并有全身其他活動(dòng)性結(jié)核時(shí)則癥狀可加重。全身癥狀可表現(xiàn)為低熱、盜汗、貧血、消瘦、易疲勞、食欲不振和血沉加速等。兒童患者可因夜間自身暫時(shí)失掉對(duì)患病關(guān)節(jié)的保護(hù)后，突然引發(fā)的活動(dòng)疼痛而產(chǎn)生夜啼、易哭鬧等特有表現(xiàn)。
2.癥狀體征
(1)疼痛與壓痛：?jiǎn)渭兓そY(jié)核一般疼痛較輕，以隱痛為特點(diǎn);勞累加重，休息則輕。檢查時(shí)壓痛較普通而不局限。
單純骨結(jié)核也表現(xiàn)為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點(diǎn)與單純滑膜結(jié)核不同。
全關(guān)節(jié)結(jié)核是在單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核的膿腫破潰進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后發(fā)生，此時(shí)因大量結(jié)核性物質(zhì)傾瀉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可引發(fā)滑膜的急性充血、腫脹。故可疼痛加重，有時(shí)可劇烈疼痛。特別是活動(dòng)時(shí)痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。
當(dāng)上述三種類(lèi)型的膝關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫破潰減壓后或病變吸收好轉(zhuǎn)后，疼痛可漸緩甚至可消失。
(2)腫脹：?jiǎn)渭兓そY(jié)核可見(jiàn)關(guān)節(jié)呈普遍腫脹，但因是結(jié)核性腫脹，則反映的紅、熱炎癥表現(xiàn)沒(méi)有，故有“白腫”之稱(chēng)。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)滲液多時(shí)可查出浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，但后期的滑膜結(jié)核以肥厚增生為主，這時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)時(shí)手下可有揉面之感覺(jué)，浮髕試驗(yàn)可呈假陽(yáng)性。這就是臨床上常講的膝關(guān)節(jié)結(jié)核的“揉面”感。
單純骨結(jié)核的腫脹常常局限在一側(cè)，即在相應(yīng)病變的一側(cè)。在單純骨結(jié)核時(shí)一般關(guān)節(jié)滲液較少，腫脹不如滑膜結(jié)核明顯，浮髕試驗(yàn)常有陰性。
全關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹明顯并且廣泛，檢查關(guān)節(jié)時(shí)腫脹呈硬皮球樣感覺(jué)，當(dāng)滲液少而滑膜增生、水腫、肥厚時(shí)，也可觸及如揉面感或橡膠感。
(3)肌肉萎縮：?jiǎn)渭兿リP(guān)節(jié)滑膜結(jié)核時(shí)因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著，由于膝關(guān)節(jié)上下的肌肉萎縮而關(guān)節(jié)本身腫脹，則形成梭形關(guān)節(jié)。
單純骨結(jié)核一般早期膝關(guān)節(jié)功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕。
全關(guān)節(jié)結(jié)核因膝關(guān)節(jié)功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。
(4)功能障礙跛行：?jiǎn)渭兓そY(jié)核病人可有輕度的跛行，膝關(guān)節(jié)伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴(yán)重程度有關(guān)。
單純骨結(jié)核主要為勞累后酸痛不適，而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。
全關(guān)節(jié)結(jié)核病人膝關(guān)節(jié)功能將明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動(dòng)或臥床不起。膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及肌肉萎縮和保護(hù)性痙攣等，常造成膝關(guān)節(jié)病理性半脫位，故病情治愈后也遺留跛行和畸形。
(5)膿腫及竇道 單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核如發(fā)生膿腫為冷膿腫，此時(shí)可能是一局限性隆起，多見(jiàn)于奈窩部，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及小腿周?chē)?。其膿腫破潰后常形成竇道長(zhǎng)期不愈合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。
單純骨結(jié)核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對(duì)少見(jiàn)，如形成冷膿腫破潰，則竇道長(zhǎng)期不愈，可有死骨碎片經(jīng)竇道口排出，骨質(zhì)硬化，亦可引發(fā)混合感染。
全關(guān)節(jié)結(jié)核于奈窩部是膝關(guān)節(jié)周?chē)捎|及有波動(dòng)感的冷膿腫，破潰后形成慢性竇道，長(zhǎng)年不愈，可經(jīng)竇道排出米湯樣、干酪樣物質(zhì)及死骨，竇道口周?chē)つw瘢痕硬化，皮膚色素沉著。
(6)畸形：?jiǎn)渭兓そY(jié)核和單純骨結(jié)核引起的膝關(guān)節(jié)畸形常不明顯，主要是輕度的屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸受限，一般關(guān)節(jié)功能受限不甚嚴(yán)重，隨著病變的治愈其引發(fā)的功能性畸形是可糾正的。
全關(guān)節(jié)結(jié)核病人因關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞嚴(yán)重，加之肌肉萎縮、肌肉痙攣及韌帶的松弛，可產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形和半脫位。當(dāng)嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)畸形位強(qiáng)直，造成患肢髖關(guān)節(jié)亦不能伸直和跟腱攣縮，患肢呈現(xiàn)屈髖屈膝足下垂之畸形，只能用足尖著地。
(7)淋巴結(jié)：由膝關(guān)節(jié)引發(fā)的股三角區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核的很少見(jiàn)。如有股三角區(qū)淋巴結(jié)腫大，則有助于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。淋巴結(jié)結(jié)核可形成膿腫破潰。
3.X線(xiàn)表現(xiàn)
(1)單純滑膜結(jié)核：X線(xiàn)片可表現(xiàn)為髕上囊擴(kuò)大或髕上髕下和膝后滑膜囊的增生肥厚，病程較長(zhǎng)的有時(shí)可見(jiàn)因脂肪墊水腫及炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)而使髕下脂肪墊透明陰影消失。另外，股骨下端及脛骨上端可出現(xiàn)普遍的骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)間隙可因較多的關(guān)節(jié)積液或滑膜增生肥厚而擴(kuò)大或狹窄。在奈后三角組織脂肪內(nèi)的淋巴腫大在X線(xiàn)片上看到有結(jié)節(jié)狀密度增高影。
(2)單純骨結(jié)核：早期膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織層次不清，晚期則主要表現(xiàn)為腫脹。骨骼改變?yōu)橹行男秃瓦吘壭徒Y(jié)核兩種，常見(jiàn)于股骨下端和脛骨上端，髕骨結(jié)核少見(jiàn)。中心型病變多見(jiàn)于股骨和脛骨的干骺端或骨骺，早期顯示骨稀疏模糊，后期則因病灶滲出骨壞死及干酪病灶中的鈣沉積，X線(xiàn)片可呈磨砂玻璃樣改變。以后死骨游離，死骨吸收后形成骨空洞。如有干酪樣物栓塞動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)大塊致密的死骨。中心型結(jié)核的特點(diǎn)是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破壞。邊緣型主要表現(xiàn)在骨質(zhì)邊緣區(qū)的蟲(chóng)蛀樣溶骨破壞，一般無(wú)死骨，髕骨的中心型結(jié)核的松質(zhì)骨可大部分破壞，僅留骨外殼，有的還稍有膨脹，很似骨巨細(xì)胞瘤。
(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期來(lái)自滑膜結(jié)核的全關(guān)節(jié)結(jié)核除了有滑膜結(jié)核的X線(xiàn)特點(diǎn)外，還可在骨質(zhì)邊緣見(jiàn)到小而局限的溶骨破壞，來(lái)自單純骨結(jié)核者，則可見(jiàn)到滑膜腫脹及附近骨質(zhì)的接觸性破壞。早期的全關(guān)節(jié)結(jié)核軟骨下骨板大部分保持完整，關(guān)節(jié)間隙正?；蛏哉?
晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核除上述早期改變外，可見(jiàn)骨破壞明顯增加，軟骨下骨破壞消失，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，嚴(yán)重者可有骨性強(qiáng)直?；芜€可見(jiàn)病理性脫位，膝關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)外翻。兒童患者可見(jiàn)股骨和脛骨的發(fā)育障礙。長(zhǎng)期的混合感染可見(jiàn)到骨質(zhì)增生硬化性改變。存在時(shí)間較長(zhǎng)的冷膿腫可發(fā)生鈣化。
【診斷】
診斷應(yīng)根據(jù)病人有無(wú)結(jié)核接觸史或感染史、病人的年齡、臨床表現(xiàn)、體溫、血沉、X線(xiàn)檢查，必要時(shí)及時(shí)作活體組織檢查，動(dòng)物接種以確定診斷。注意早期確診，有時(shí)股淋巴結(jié)腫大，有結(jié)核病變，取作活檢對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核有一定意義。應(yīng)與創(chuàng)傷性，化膿性以及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。
- 發(fā)病部位： 下肢
- 相關(guān)疾?。?/span>
膝關(guān)節(jié)結(jié)核可以并發(fā)哪些疾病？
晚期因關(guān)節(jié)腫塊，骨質(zhì)破壞和韌常松馳，脫骨可向后半脫位，并可發(fā)生膝關(guān)節(jié)外翻畸形，骨骺破壞可引起肢體短縮畸形。若治療不及時(shí)不徹底，晚期可發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，廣泛骨質(zhì)破壞，空洞多，關(guān)節(jié)間隙窄或消失，關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粘連，滑膜瘢痕樣變性等。嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能，使患者勞動(dòng)力大喪失。
- 多發(fā)檢查：
膝關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？
本病的輔助檢查方法多采用X線(xiàn)檢查，近年來(lái)對(duì)一些難以診斷的病例則使用MRI檢查：-
1、X線(xiàn)檢查：
X線(xiàn)檢查單純滑膜結(jié)核開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹，髂下脂肪墊透明陰影消失，病程長(zhǎng)者還可見(jiàn)轔緣骨質(zhì)被侵蝕破壞，在單純骨結(jié)核，中心型表現(xiàn)骨持模糊，呈磨砂玻璃樣，以后可形成死骨和痙洞，邊緣型者可見(jiàn)骨端邊緣骨質(zhì)被侵蝕破壞，在全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨質(zhì)廣泛疏松脫鈣，骨質(zhì)被分類(lèi)蝕破壞處程度增加，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，破環(huán)嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)脛骨向后半脫位，有時(shí)見(jiàn)膝外翻，外旋畸形，竇道長(zhǎng)期不愈者可見(jiàn)骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。
2、MRI檢查：
MRI能直接清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)各種正常結(jié)構(gòu)及其病理改變，對(duì)各種軟組織分辨率高，具有其他影像技術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)越性。MRI能顯示關(guān)節(jié)軟骨破壞，對(duì)骨質(zhì)病變顯示良好。多數(shù)患者膝里可見(jiàn)典型的關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)蟲(chóng)蝕樣改變，均可見(jiàn)軟骨大面積剝脫。膝關(guān)節(jié)結(jié)核多從滑膜結(jié)核進(jìn)展而來(lái)，逐層侵蝕軟骨、軟骨下骨及骨質(zhì)。在關(guān)節(jié)結(jié)核中，MRI 對(duì)半月板、交叉韌帶病變?cè)\斷準(zhǔn)確率較高，但由于增生滑膜影響，會(huì)造成半月板Ⅱ～ Ⅲ度信號(hào)及交叉韌帶部分?jǐn)嗔扬@示不清,應(yīng)仔細(xì)分辨。
MRI 可以?xún)?yōu)良顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)核病變范圍及破壞程度：對(duì)于早期以滲出為主的病變，多表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)積液，滑膜增生相對(duì)輕，半月板、韌帶、軟骨及骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞，可給予關(guān)節(jié)腔注射抗結(jié)核藥物;對(duì)于以滑膜彌漫增生、MRI 信號(hào)混雜并可見(jiàn)不規(guī)則的低信號(hào)條狀、突起狀結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影而骨質(zhì)無(wú)明顯破壞的病變。
3.關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價(jià)值，在檢查的同時(shí)可取活檢組織及行鏡下滑膜切除術(shù)。
4.血沉明顯增快，白細(xì)胞亦略有外高。
- 治療方法：
膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療主要為兩部分，全身治療和局部治療。局部治療又分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。全身和局部治療的密切配合;非手術(shù)和手術(shù)治療的正確選擇可使膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈率大大提高。
1.全身治療
(1)支持療法：為增強(qiáng)病人全身抵抗力，改善營(yíng)養(yǎng)不良，可增加高蛋白，高維生素飲食，少量多次輸新鮮血以糾正貧血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制動(dòng)。
(2)全身抗結(jié)核藥物的應(yīng)用：由于結(jié)核耐藥菌株的增加，單一用抗結(jié)核藥物并長(zhǎng)期應(yīng)用更易致耐藥菌株產(chǎn)生，因此在用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察療效選擇合理用藥。一般用藥原則應(yīng)做到早期、聯(lián)合、適量、有規(guī)律和全程用藥。合理的聯(lián)合用藥，可使較小的劑量既達(dá)到有效的血濃度，并且毒性低不良反應(yīng)少。一般常用的抗結(jié)核藥物如下：
①異煙肼：成人0.3～0.6g，分次或頓服，一般用藥時(shí)應(yīng)不少于6個(gè)月，最長(zhǎng)可達(dá)2年。此藥為抗結(jié)核首選藥，效果好，毒性低。主要副作用為肝損害。常可加用VitB6以減少毒性反應(yīng)。
②鏈霉素：成人每天肌注1g，最長(zhǎng)連續(xù)使用6周，可間隔2周后再重復(fù)使用。主要副作用是第8腦神經(jīng)損害，特別是兒童要注意用藥期間的聽(tīng)力變化。此藥為抗結(jié)核首選用藥。
③對(duì)氨水楊酸鈉：成人每天6～12g，分3次口服，3個(gè)月一個(gè)療程，可連續(xù)使用1～3療程。此藥抑菌作用較強(qiáng)，與其他藥聯(lián)合應(yīng)用能使結(jié)核菌耐藥性延緩發(fā)生，但胃腸道反應(yīng)大，有被利福平和乙胺丁醇取代趨勢(shì)。
④利福平：成人每天頓服450～600mg,一般有消化道不適和短暫的肝功能損害。因此服藥時(shí)常加保肝藥同服。
⑤乙胺丁醇：成人每天250mg/kg頓服，8周后改為每天15mg/kg維持量?？捎形改c道不適和引起球后視神經(jīng)炎。
⑥吡嗪酰胺：成人每天1.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝損害。
上述抗結(jié)核藥物中，異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸鈉同為首選一線(xiàn)抗結(jié)核藥物。二線(xiàn)藥物為利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作為代替鏈霉素來(lái)應(yīng)用。膝關(guān)節(jié)結(jié)核病程較長(zhǎng)，結(jié)核病變的早期控制可以得到良好的療效。因此在同時(shí)應(yīng)用2～3種藥甚至2～4種藥聯(lián)用的同時(shí)，還要有足量的療程。一般全身抗結(jié)核藥的使用時(shí)間為1～2年。
2.局部治療
(1)局部制動(dòng)：膝關(guān)節(jié)結(jié)核通過(guò)牽引或石膏制動(dòng)可達(dá)到休息和防止畸形的發(fā)生。此法主要適用于早期的單純滑膜結(jié)核和早期的骨結(jié)核。而后期的滑膜結(jié)核、骨結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核，則主張?jiān)诳菇Y(jié)核藥的支持下行手術(shù)治療。
(2)關(guān)節(jié)穿刺：在髕上囊內(nèi)或外側(cè)，也可在髕股關(guān)節(jié)間隙處穿刺，抽出結(jié)核性滲液，注入無(wú)菌生理鹽水，反復(fù)幾次，待抽出的生理鹽水清亮后，再注入異煙肼200mg(兒童l00mg)，每周1～2次，3個(gè)月為一療程。鏈霉素也可行關(guān)節(jié)內(nèi)注射，每次1g，每周l～2次，3個(gè)月為一療程。但因此藥對(duì)關(guān)節(jié)刺激性大，一般少用。如若用時(shí)，可加入l%普魯卡因4mL共同注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。異煙肼和鏈霉素亦可合用，每次異煙肼100～200mg，鏈霉素O.5～1g，每周1～2次。
3.手術(shù)治療 目的是清除病灶，矯正畸形，盡量保存關(guān)節(jié)功能。術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行不少于2周的抗結(jié)核治療。術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療。
(1)膝關(guān)節(jié)滑膜次全切除術(shù)：此手術(shù)過(guò)去是滑膜全切除術(shù)，但因術(shù)中滑膜切除干凈徹底則需切斷側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶，因而術(shù)后韌帶重新吻合，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)明顯障礙。關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。目前，通過(guò)臨床實(shí)踐，僅行滑膜次全切除，而髁間窩后關(guān)節(jié)囊區(qū)的滑膜則通過(guò)刮匙搔刮來(lái)最大限度地清除，同時(shí)術(shù)后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物灌注，再配合關(guān)節(jié)伸屈功能的鍛煉，獲得了良好的效果。關(guān)節(jié)功能一般均能保持正常或接近正常。本手術(shù)適用于單純滑膜結(jié)核患者非手術(shù)治療無(wú)效者或晚期滑膜結(jié)核滑膜肥厚的病例。15歲以下兒童早期全關(guān)節(jié)結(jié)核適用此手術(shù)。術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)內(nèi)即刻注入異煙肼200mg，用大棉墊加壓包緊，以起到止血、制動(dòng)、止痛的目的。術(shù)后第二天病人可開(kāi)始主動(dòng)股四頭肌收縮練習(xí)，有條件的術(shù)后24～28h內(nèi)即可把患膝關(guān)節(jié)置于CPM(連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)continuous passive motion)機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈的被動(dòng)功能練習(xí)。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈的速度和角度應(yīng)從慢到快、由小到大。一般1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲應(yīng)達(dá)到90°。在行關(guān)節(jié)功能練習(xí)時(shí)，加壓包扎的大棉墊可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，術(shù)后3～6天再視具體情況拆除。術(shù)后關(guān)節(jié)有積液或積血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)抽出，同時(shí)每周1～2次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射異煙肼200mg或鏈霉素1g。術(shù)后全身用藥時(shí)間應(yīng)不少于6～12個(gè)月，局部用藥時(shí)間2～3個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月扶雙拐下床活動(dòng)。
(2)關(guān)節(jié)融合術(shù)：當(dāng)膝關(guān)節(jié)結(jié)核的骨或關(guān)節(jié)的病變嚴(yán)重，用其他方法不能止痛和穩(wěn)定關(guān)節(jié)時(shí)，則需行膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)。此手術(shù)為目前臨床上治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的最常用最有效的方法。
①手術(shù)適應(yīng)證：
A.晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核，結(jié)核病變已愈，但遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)屈曲畸形者。
B.晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核，病變尚在進(jìn)行中，局部仍有膿腫、竇道和混合感染，已不存在搶救關(guān)節(jié)功能的問(wèn)題。
C.15歲以上的晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核。8～15歲兒童病人如需手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免損傷骨骺板，以免影響患肢骨的生長(zhǎng)發(fā)育，造成肢體短縮。8歲以下兒童因軟骨成分多，不宜做關(guān)節(jié)融合手術(shù)。
②術(shù)前準(zhǔn)備：
A.全身支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高身體抵抗力。輸新鮮血，糾正貧血。補(bǔ)充電解質(zhì)，使電解質(zhì)失衡等得以改善。
B.術(shù)前最少要有兩周的系統(tǒng)抗結(jié)核治療，以保證和減少因手術(shù)打擊而使結(jié)核擴(kuò)散的可能性。
C.如結(jié)核病灶合并混合感染存在時(shí)，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的幫助下，術(shù)前3天選用敏感抗生素加以控制。術(shù)后仍需繼續(xù)用。
③手術(shù)操作方法：硬膜外麻醉，常規(guī)氣囊止血帶。選膝關(guān)節(jié)正中縱行直切口(亦可取橫切口或“U”型切口)。從髕上囊至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。少許游離兩側(cè)皮膚，于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)，繞髕骨內(nèi)緣縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)，先切除髕骨，使關(guān)節(jié)顯露更充分。屈曲膝關(guān)節(jié)至90°位，切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板和髕下脂肪墊。此時(shí)膝關(guān)節(jié)病灶全部暴露出來(lái)，在膝關(guān)節(jié)屈曲40°～90°的不同位置上盡量徹底干凈地切除全部滑膜組織，特別是后關(guān)節(jié)囊區(qū)要清理干凈不能遺留。如清理后關(guān)節(jié)囊區(qū)有困難，則可在截骨后再清理一次。至此，用板鋸或電鋸(最好不用電鋸，因其不易使切骨面平整)先切除股骨下端，后切除脛骨上端，因此時(shí)股骨下端顯露最好，待切除后再游離脛骨上端后緣就比較容易了。為保持患肢長(zhǎng)度，骨質(zhì)盡量少切。一般股骨關(guān)節(jié)面切除厚度約為2～3cm，原則上要切到髁間窩以上，才能形成完整的骨創(chuàng)面，以利融合。脛骨切取厚度為1～2cm。
總的原則是要盡量少切骨質(zhì)，但又不應(yīng)遺留很多病變組織。在切骨前可先參考X線(xiàn)片，了解骨破壞的多少及位置，計(jì)劃出股骨平面大致和股骨干垂直，但股骨前緣和內(nèi)側(cè)要稍少切一點(diǎn)，以保證膝關(guān)節(jié)融合在生理外翻5°和屈曲膝關(guān)節(jié)170°的功能位。脛骨切骨平面應(yīng)與脛骨縱軸垂直。切骨全部完成后應(yīng)仔細(xì)檢查切骨面有否殘留的病灶，要用刮匙徹底刮除病灶中的干酪樣物質(zhì)，刮除清理后遺留過(guò)大的空洞可用髕骨的正常松質(zhì)骨填塞。另外，不要忘了檢查后關(guān)節(jié)囊、奈窩及脛骨外后方有否殘存病變組織，如有奈窩部膿腫亦應(yīng)一并清除。病灶清理完畢后用生理鹽水沖洗。
選兩枚直徑3.5～4.0mm的骨圓針用于加壓固定，過(guò)細(xì)的骨圓針達(dá)不到所需的30～40公斤的加壓力量。先用一枚骨圓針在股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上一橫指區(qū)，不行皮膚切口直接刺入皮膚，為避免損傷腓總神經(jīng)，進(jìn)針應(yīng)由內(nèi)向外鉆入并通過(guò)股骨中心部。骨圓針要與股骨長(zhǎng)軸垂直。脛骨穿針一般選在切骨面下3～5cm處，在腓骨小頭前方及下方一橫指區(qū)由外向內(nèi)進(jìn)針，此進(jìn)針?lè)较蚩蓽p少或避免因進(jìn)針不準(zhǔn)確而傷及脛前神經(jīng)、血管或碰到腓骨上。脛骨穿針切忌過(guò)低或偏后，因易損傷脛前神經(jīng)和脛前動(dòng)脈。
股骨和脛骨的骨圓針都應(yīng)與骨干垂直，并兩針要平行。安裝加壓固定器后，行加壓固定，為使兩切骨面緊密結(jié)合并保持所需融合的壓力，可旋緊加壓使骨圓針變形約0.5cm左右，此時(shí)的加壓力可達(dá)到30～40kg。
沖洗創(chuàng)面后，局部留置異煙肼200mg，鏈霉素1g，逐層縫合。用彈力繃帶或大棉墊加壓包扎止血。長(zhǎng)腿石膏托固定。
④術(shù)后處理：
A.注意患肢血運(yùn)，如術(shù)后包扎過(guò)緊，造成足背動(dòng)脈消失或末梢血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)拆開(kāi)包扎減壓。
B.觀察患肢有否神經(jīng)損傷體征，患肢感覺(jué)及足背伸屈活動(dòng)是否正常。必要時(shí)拆除固定，改用石膏管型固定。
C.注意觀察有否發(fā)生脛前筋膜間室綜合征，如損傷脛前動(dòng)脈則有可能發(fā)生。應(yīng)在12h內(nèi)對(duì)脛前間室充分切開(kāi)減壓。
D.術(shù)后一般2周拆線(xiàn)，同時(shí)行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后4～6周一般即有較好的臨床骨愈合，可拆除加壓固定，扶雙拐下床活動(dòng)。如臨床愈合不堅(jiān)固者，改用不包腳的石膏管型固定3個(gè)月，病人在這3個(gè)月內(nèi)可負(fù)重行走，使骨端繼續(xù)保持壓力，促進(jìn)骨愈合。
E.術(shù)后持續(xù)用抗結(jié)核藥6個(gè)月。
關(guān)節(jié)融合術(shù)中還包括其他的融合方法多種。如交叉鋼針固定融合術(shù)，主要適用于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重和屈曲畸形嚴(yán)重但沒(méi)有混合感染的病人，術(shù)后鋼針留于皮膚外，石膏管型固定，4周后拔針，再用長(zhǎng)腿石膏管型固定3個(gè)月。
鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要用于無(wú)混合感染及骨質(zhì)不甚疏松的成年人。但因其固定融合效果不佳，目前很少使用。
植骨融合術(shù)，主要適用于病變已愈，畸形不明顯但遺留纖維強(qiáng)直的病人。在股骨脛骨之間鑿兩骨槽，植入髂骨使之融合。
(3)膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)：適用于病灶接近關(guān)節(jié)，很易侵入關(guān)節(jié)或有死骨及骨膿腫者，對(duì)于保守治療無(wú)效的單純骨結(jié)核的病人亦適用。一般切口按病灶存在的位置選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路。術(shù)中要點(diǎn)是在清除病灶時(shí)，切忌刮除時(shí)不要用力過(guò)猛，以免穿入關(guān)節(jié)。術(shù)后1個(gè)月扶拐下床活動(dòng)?？菇Y(jié)核藥物術(shù)前最少要應(yīng)用2～3周，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。
(二)預(yù)后
單純性結(jié)核階段治愈時(shí)，能保留關(guān)節(jié)大部分或全部的活動(dòng)功能。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，即使治愈也喪失了關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。
- 相關(guān)手術(shù)：
膝關(guān)節(jié)結(jié)核容易與哪些疾病混淆？
本病早期確診較難，很難找到明確的癥狀與體征以及理化指標(biāo)明確診斷。注意排除與本病相混淆的疾病并注意鑒別診斷。需要進(jìn)行鑒別的疾病包括以下幾種：
1.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 早期常開(kāi)始于單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病，故與單純滑膜結(jié)核不易區(qū)別?？赏ㄟ^(guò)類(lèi)風(fēng)濕因子、結(jié)核菌素試驗(yàn)、關(guān)節(jié)液結(jié)核菌涂片鏡檢或關(guān)節(jié)液結(jié)核菌培養(yǎng)和滑膜活檢來(lái)明確診斷。
2.創(chuàng)傷性滑膜炎 通常有明確外傷史，青壯年發(fā)病多，沒(méi)有全身結(jié)核癥狀。以局部關(guān)節(jié)腫脹積液為特點(diǎn)，關(guān)節(jié)穿刺液可為淡黃清亮或血色。X線(xiàn)片無(wú)骨質(zhì)變化。
3.增生退變性關(guān)節(jié)炎 主要是老年人發(fā)病，關(guān)節(jié)疼痛以休息后痛及行走勞累后疼痛為特點(diǎn)。常合并有奈窩囊腫存在，囊腫大小常隨關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度變化，休息一段時(shí)間，囊腫常縮小或消失。抽液則與普通關(guān)節(jié)液相同。沒(méi)有血沉快及骨質(zhì)破壞等體征。
4.色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 本病為類(lèi)腫瘤病，分為絨毛和結(jié)節(jié)兩型。以膝、踝關(guān)節(jié)多發(fā)，病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年到數(shù)十年之久。關(guān)節(jié)腫脹，捫之可有“面團(tuán)”感或結(jié)節(jié)感。關(guān)節(jié)功能一般不受影響，血沉不快，長(zhǎng)期病例可在骨質(zhì)邊緣有小的溶骨破壞。行關(guān)節(jié)穿刺可抽出暗血性或咖啡樣液體。病理活檢可確診。
5.血友病性關(guān)節(jié)炎 多見(jiàn)于男孩，常有母系家族史，平時(shí)病人即有出血傾向。關(guān)節(jié)積液反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)抽液為血性。X線(xiàn)片表現(xiàn)為骨膜下血腫鈣化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，尤以股骨髁間凹變深加寬為特點(diǎn)。
6.夏克氏關(guān)節(jié)病 此病為神經(jīng)系統(tǒng)疾病繼發(fā)而來(lái)。關(guān)節(jié)本身失去疼痛性的自我保護(hù)，不斷造成創(chuàng)傷。故亦稱(chēng)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腫脹、出血、關(guān)節(jié)面破碎而關(guān)節(jié)功能不受限并局部疼痛沒(méi)有或極輕微。有些病人關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)還增加。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見(jiàn)患肢深感覺(jué)減弱或消失。
7.化膿性關(guān)節(jié)炎 急性感染易鑒別，慢性感染鑒別較困難。慢性感染常發(fā)生在全身其他部位的化膿性感染之后。故常需作關(guān)節(jié)穿刺液的細(xì)菌學(xué)檢查。
8.骨膿腫 此病為低毒性局限性的骨感染。發(fā)病緩慢，隱痛，勞累后加重。好發(fā)于股骨下端和脛骨上端干骺區(qū)。X線(xiàn)片可見(jiàn)局部溶骨破壞，周?chē)怯不?，并有骨膜反?yīng)和新骨生成。通過(guò)病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查可確診。
9.腫瘤 滑膜肉瘤疼痛劇烈，病程進(jìn)展快，觸之滑膜腫塊呈大塊分葉狀，可有鈣化，可侵蝕破壞骨骺?；ぼ浌橇霾】梢?jiàn)滑膜腫脹，觸之有很多活動(dòng)小結(jié)節(jié)，X線(xiàn)片可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有很多游離體或鈣化點(diǎn)。另外其他好發(fā)于股骨下端脛骨上端的腫瘤有：骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、尤文氏瘤和網(wǎng)織細(xì)胞瘤等，一般鑒別不困難。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
膝關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？
本病是全身結(jié)核病變的局部表現(xiàn)，患病例較高，居四肢關(guān)節(jié)結(jié)核第二位。因此，既要積極地對(duì)癥治療，改善患者的膝關(guān)節(jié)的功能，也要積極治療結(jié)核原發(fā)病。其中積極治療原發(fā)結(jié)核病是本病防治的關(guān)鍵。
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秦世炳 主任醫(yī)師