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膝關(guān)節(jié)韌帶損傷
膝關(guān)節(jié)韌帶損傷
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷以青少年多見，男性多于女性，以運動員最為多見受傷時有時可聽到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運動或工作膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹，壓痛與積液（血），膝部肌痙攣，患者不敢活動膝部，膝關(guān)節(jié)處于強迫體位，或伸直、或屈曲膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點，有時還會摸到蜷縮的韌帶斷端。
1、側(cè)方應(yīng)力試驗在急性期作側(cè)方應(yīng)力試驗是很疼痛的。可以等待數(shù)天或于痛點局部麻醉后方進行操作，在膝關(guān)節(jié)完全伸直位與屈曲20度—30度位置下作被動膝內(nèi)翻與膝外翻動作，并于對側(cè)作比較，如有疼痛或發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻外翻角度超出正常范圍并有彈跳感時，提示有側(cè)副韌帶扭傷或斷裂。
2、抽屜試驗膝關(guān)節(jié)屈曲度、小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，并注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動的幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂。后移增加表示后交叉韌帶斷裂，由于正常膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動，故需將健側(cè)與患側(cè)作對比。單獨前交叉韌帶斷裂時，脛骨前移幅度僅略大于正常，若前移明顯增加，說明可能還合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。在急性期作抽屜試驗是很痛的。應(yīng)該麻醉后施行。
3、軸移試驗本試驗用來堅持前交叉韌帶噸列后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?；颊邆?cè)臥，檢查者站在一側(cè)，一社握住踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)到度。另一手在膝外側(cè)施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲度位時覺疼痛與彈跳，是為陽性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿下，脛骨外側(cè)平臺向前錯位，股骨外髁滑向脛骨平臺的后方，伸直過程中股骨外髁突然復(fù)位而產(chǎn)生疼痛。
- 發(fā)病部位： 下肢
- 相關(guān)疾病：
膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷多，其損傷多為復(fù)合傷，尤其以脛側(cè)副韌帶損傷的并發(fā)癥為多，約為73 %，其中Ⅲ級損傷合并其他結(jié)構(gòu)的損傷約為100
%，常見的損傷有前交叉韌帶損傷，后交叉韌帶損傷，半月板損傷，骨挫傷，骨折，關(guān)節(jié)積液，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織瘀血。
- 多發(fā)檢查： 1、側(cè)方應(yīng)力試驗
在急性期作側(cè)方應(yīng)力試驗是很疼痛的?？梢缘却龜?shù)天或于痛點局部麻醉后方進行操作，在膝關(guān)節(jié)完全伸直位與屈曲20度—30度位置下作被動膝內(nèi)翻與膝外翻動作，并于對側(cè)作比較，如有疼痛或發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻外翻角度超出正常范圍并有彈跳感時，提示有側(cè)副韌帶扭傷或斷裂。
2、抽屜試驗
膝關(guān)節(jié)屈曲90度，小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，并注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動的幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂。后移增加表示后交叉韌帶斷裂，由于正常膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動，故需將健側(cè)與患側(cè)作對比。
單獨前交叉韌帶斷裂時，脛骨前移幅度僅略大于正常，若前移明顯增加，說明可能還合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。
在急性期作抽屜試驗是很痛的。應(yīng)該麻醉后施行。
3、軸移試驗
本試驗用來堅持前交叉韌帶噸列后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?；颊邆?cè)臥，檢查者站在一側(cè)，一社握住踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)到90度。另一手在膝外側(cè)施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲30度位時覺疼痛與彈跳，是為陽性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿下，脛骨外側(cè)平臺向前錯位，股骨外髁滑向脛骨平臺的后方，伸直過程中股骨外髁突然復(fù)位而產(chǎn)生疼痛。
4、KT-1000關(guān)節(jié)韌帶尺：
用以檢查和測量患者膝關(guān)節(jié)松弛程度的儀器。病人臥位，將韌帶尺放于小腿前方，傳感器墊放于髕骨和脛骨結(jié)節(jié)上，經(jīng)過手把提拉力在15磅、20磅時聽到聲響，儀表顯示數(shù)據(jù)，患側(cè)與健側(cè)對比數(shù)值之差超過了3 mm即可診斷前交叉韌帶斷裂。
5、前交叉韌帶損傷急性期可以采用自主試驗，檢查方法如下：病人仰臥，患肢大腿下墊一硬枕，使患膝屈曲30°~40°，醫(yī)生不用觸及傷腿，讓病人盡力放松腿部肌肉。讓病人伸直膝關(guān)節(jié)，抬起小腿，足跟離床，再放下足跟，放松股四頭肌。醫(yī)生從外側(cè)面觀察膝關(guān)節(jié)的活動。如系前交叉韌帶損傷，伸膝時，外側(cè)脛骨平臺在股骨髁上向前滑動，造成向前的輕度半脫位，膝關(guān)節(jié)松弛回到屈曲位時，可見脛骨平臺向后移動，向前的半脫位復(fù)位。健側(cè)膝可做同樣的試驗進行對照。
對膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)采用前抽屜試驗(ADT)、拉克曼試驗、軸移試驗，對膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)采用后抽屜試驗(PDT)。
- 治療方法： 【治療方案】
國外大量文獻報告認為關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶(ACL和PCL)損傷后不能自發(fā)性修復(fù)，臨床上多采用外科手術(shù)修復(fù)。關(guān)節(jié)囊外韌帶(MCL和LCL)損傷后有較強的自愈能力，特別是對MCL斷裂不需要外科手術(shù)修復(fù)。
內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷治療：
①內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：在急性期可用彈力繃帶包扎，疼痛嚴重者可用氟美松磷酸鈉局部封閉以減輕疼痛和水腫。慢性期可進行熱敷、股四頭肌鍛煉等療法。按摩手法治療也有效果，可讓患者仰臥床上，屈髖屈膝。醫(yī)生扶膝握踝，一面以扶膝之手指揉按內(nèi)側(cè)副韌帶處，握踝之手搖轉(zhuǎn)小腿，再伸直下肢，然后雙手合抱膝部揉捻。開始練步時，鞋跟內(nèi)側(cè)應(yīng)墊高1 cm以防內(nèi)翻。若為部分撕裂，可屈膝30°固定，并積極鍛煉股四頭肌，若為完全斷裂，可以手術(shù)修補，用半腱肌或股薄肌腱固定于股骨內(nèi)髁。
②外側(cè)副韌帶損傷：比內(nèi)側(cè)副韌帶損傷一般要輕，宜休息，在保護局部相對穩(wěn)定前題下進行肌力鍛煉。急性期癥狀消失后可用手法治療，患者側(cè)臥床上，傷肢在上，助手固定大腿，醫(yī)者一手扶膝按揉傷處，一手握踝搖轉(zhuǎn)小腿，交替作拔伸、屈髖、屈膝，按揉傷處。即使外側(cè)副韌帶完全斷裂，因髂脛束和股二頭肌能部分代替外側(cè)副韌帶的作用，因而也不會造成嚴重的障礙。是否手術(shù)修補可酌情取舍。對陳舊病變關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，可利用闊筋膜和股二頭肌腱移植，重建韌帶。
前、后交叉韌帶損傷治療膝交叉韌帶損傷以不全撕裂為常見，可先抽盡積血，然后用長腿石膏管型屈膝30°固定6周。在上石膏管型時，在石膏管型即將硬化成型之前，對前韌帶損傷的病人，應(yīng)將脛骨向后推，對后交叉韌帶損傷的病人，應(yīng)將脛骨向前拉。鼓勵病人盡早進行股四頭肌功能鍛煉。若為完全撕裂的病人，則宜手術(shù)修補，重建韌帶。對前交叉韌帶損傷，凡不滿2周的前交叉韌帶斷裂應(yīng)爭取手術(shù)縫合，目前主張在關(guān)節(jié)鏡下做韌帶縫合術(shù)。對后交叉韌帶損傷，目前的意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)。術(shù)后用長腿石膏托固定膝部于20°位4周。
應(yīng)當注意的是，本病多與半月板損傷、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷合并存在，應(yīng)對病人做周詳檢查，處理時要全面考慮病情，以求治療完全。
【輔助治療方法】
①冷療法：冷療法是通過傳導(dǎo)(如冰敷)和汽化(如冷氣霧治療)作用，使病變部位的溫度低于體溫與周圍空氣的溫度，但在0℃以上。軟組織損傷急性期常使用這種方法。冷療法能減輕水腫，減輕疼痛，有效地誘導(dǎo)肌肉松弛。Mac Auley認為冷水浸濕的毛巾做冷療法，10 min重復(fù)一次是最有效的，但不主張持續(xù)冷療法。Raynor研究發(fā)現(xiàn)冷療法可以緩解韌帶重建手術(shù)后的疼痛，但對術(shù)后活動范圍改善沒有統(tǒng)計意義。
②超聲波：超聲波是一種人耳聽不見的高頻機械振動，作用于人體后引起細微按摩效應(yīng)、溫熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及多種理化效應(yīng)。超聲的溫熱效應(yīng)能促進血液循環(huán)，緩解肌痙攣，促進膠原纖維分解，松解粘連；微聲流可以改變細胞膜結(jié)構(gòu)、功能及滲透性，刺激組織修復(fù)；低強度超聲產(chǎn)生的穩(wěn)定空化對組織損傷修復(fù)有利；Warden發(fā)現(xiàn)低強度脈沖超聲能加速韌帶愈合，有利于韌帶損害的早期恢復(fù)。
③磁療：是利用磁場作用于人體的穴位和一定部位，使磁力線透入深部組織，產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)。磁療能改善血液循環(huán)，促進滲出物的吸收，減輕水腫，提高免疫功能，起到消炎、消腫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，對軟組織損傷有效率在90%以上。
④高壓氧療法：高壓氧能改善組織供氧，減少組織損傷后因血液循環(huán)障礙引起的進一步損傷，并提供足夠的氧來促進組織修復(fù)。
⑤微電流：Lambert研究發(fā)現(xiàn)跨膜微電流治療能減輕肌肉損傷的嚴重癥狀，其機制不清，可能與肌肉損傷后維持細胞內(nèi)外鈣離子的動態(tài)平衡有關(guān)。
⑥射頻:對組織透熱深，有較好的熱效應(yīng)，對慢性韌帶損傷有較好的療效。韓文良等[10]采用射頻加針刀治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷80例，治愈69例，好轉(zhuǎn)11例，總有效率100%。
⑦中醫(yī)治療：配合使用三七活血膏，貼于患處，活血化瘀，促進軟組織再生?；救?，應(yīng)加強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量練習，提高關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定性。
- 相關(guān)手術(shù)： 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷應(yīng)與以下膝關(guān)節(jié)損傷相區(qū)別：
（一）膝部骨折，如股骨髁間骨折、脛骨髁骨折等，應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板以及神經(jīng)血管損傷的可能，膝關(guān)節(jié)脫位也應(yīng)關(guān)注。須仔細檢查避免漏診。
（二）膝關(guān)節(jié)無特殊異常的外傷性髕骨脫位，可造成膝周嚴重的軟組織損傷，尤其應(yīng)及時修補縫合撕裂的關(guān)節(jié)囊，防止日后形成習慣性脫位。
（三）髕腱或股四頭肌腱斷裂。運動中間接暴力所致。突感膝上（股四頭肌腱斷裂）或膝下（髕腱斷裂）疼痛，可聞及肌腱斷裂的響聲。體檢時，膝部腫脹，不能主動伸膝。伸膝抗阻試驗陽性。髕骨上方（股四頭肌腱斷裂）或下方（髕腱斷裂）有明顯壓痛，局部空虛，可觸及肌腱斷端。與健側(cè)對比髕骨下移（股四頭肌腱斷裂）或上移（髕腱斷裂）。應(yīng)及時手術(shù)修復(fù)。
（四）脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎。好發(fā)于青少年，有創(chuàng)傷或勞損史，局限性脛骨結(jié)節(jié)疼痛、軟組織腫脹，功能障礙不明顯，跪時疼痛明顯。檢查時，脛骨結(jié)節(jié)處隆起（比對側(cè)高），不發(fā)紅，摸之較硬，觸有壓疼。作伸膝抗阻試驗、屈膝半蹲起立試驗、單腿支撐試驗等，都可以出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)處的疼痛。治療包括嚴格停訓休息，局部封閉，如保守治療六月無效、可采用脛骨結(jié)節(jié)鉆空術(shù)。
（五）慢性跑步膝。長期跑、跳等運動造成髂脛束與股骨外髁反復(fù)磨擦，形成局部無菌性炎癥。有局部疼痛、腫脹、壓痛，活動加重。膝內(nèi)翻畸形最易發(fā)生此病。治療包括把鞋底外側(cè)墊高，局部封閉，適當服用消炎鎮(zhèn)痛藥物。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 在運動鍛煉時注意膝關(guān)節(jié)的保護，避免損傷。
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趙金忠 主任醫(yī)師
李文鵬 主治醫(yī)師
鄭江 主任醫(yī)師