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休克
休克
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
休克有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
作為臨床綜合征，休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。
診斷條件：①有發(fā)生休克的病因；②意識(shí)異常；③脈搏快超過(guò)100次／min，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿；⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。
（一）休克早期 病人神志清醒，但煩躁不安，可焦慮或激動(dòng)。面色及皮膚蒼白?？诖胶图状猜詭嘧?。出冷汗，肢體濕冷。可有惡心、嘔吐。心跳加快，脈搏尚有力。收縮壓可偏低或接近正常，亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高，但不穩(wěn)定；舒張壓升高，故脈壓減低。尿量亦減少。
（二）休克中期 臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異。一般中度休克時(shí)，除上述表現(xiàn)外，神志尚清楚，但軟弱無(wú)力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10．6kPa（80mmHg）以下，脈壓小于2．7kPa（20mmHg），表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至每小時(shí)20ml以下。重度休克時(shí)，呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收縮壓低于8kPa（60mmHg）以下，甚至測(cè)不出，無(wú)尿。
（三）休克晚期 在此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害。前者引起出血，可有皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見(jiàn)；腎上腺出血可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭；胰腺出血可導(dǎo)致急性胰腺炎。可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾病：
休克可以并發(fā)哪些疾?。?
可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。
- 多發(fā)檢查：
休克應(yīng)該做哪些檢查？
（一）血常規(guī) 大量出血后數(shù)小時(shí)，紅細(xì)胞和血紅蛋白即顯著降低；失水病人則發(fā)生血液濃縮、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞壓積增加。白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般增高，嚴(yán)重感染者大多有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的顯著增加，嗜酸性粒細(xì)胞可減少。有出血傾向和彌散性血管內(nèi)凝血者，血小板計(jì)數(shù)可減少，血纖維蛋白原可減低，凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）或乙醇膠試驗(yàn)陽(yáng)性。
（二）血液化學(xué) 血糖增高，血丙酮酸和乳酸增高，并有pH值降低，堿儲(chǔ)備降低，二氧化碳結(jié)合力降低。腎功能減退時(shí)可有血尿素氮和非蛋白氮等增高。血鉀亦可增高。肝功能減退時(shí)血轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等可增高，肝功能衰竭時(shí)血氨可增高。動(dòng)脈血氧飽和度、靜脈血氧含量可下降。肺功能衰竭時(shí)動(dòng)脈血氧分壓顯著降低，吸純氧亦不能恢復(fù)正常。
（三）尿常規(guī) 隨腎臟的變化尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型等。
（四）心電圖 可有冠狀動(dòng)脈明顯供血不足的表現(xiàn)，如ST段下降、T波低平或倒置，甚至可有類似心肌梗塞的變化。原有心臟病者還可有相應(yīng)的心電圖改變。
【輔助檢查】
（一）動(dòng)脈壓測(cè)定 除休克早期外，病人動(dòng)脈壓均降低。有時(shí)用袖帶血壓計(jì)測(cè)血壓時(shí)，血壓已明顯下降或測(cè)不出，但病人一般情況尚好，尿量亦無(wú)明顯減少，如改用動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓法測(cè)量可發(fā)現(xiàn)血壓無(wú)明顯降低，甚至正常。這是由于周圍血管收縮，袖帶測(cè)壓已不可靠之緣故。因此，在應(yīng)用升壓藥物過(guò)程中，如單憑袖帶測(cè)壓作指標(biāo)，有可能造成升壓藥使用過(guò)量，反而增加心臟負(fù)擔(dān)。故在測(cè)量血壓的同時(shí)應(yīng)密切觀察病人的全身情況，如脈率、神志、四肢皮膚顏色和溫度、尿量等，以作全面的分析和判斷。如有條件，最好作動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)量動(dòng)脈壓。此外，測(cè)血壓應(yīng)注意正常兒童血壓低于成人；有高血壓者，血壓數(shù)值下降20％以上或較原來(lái)血壓降低4kPa（30mmHg），應(yīng)考慮血壓已降低。測(cè)壓處肢體局部腫脹壓迫動(dòng)脈，或肢體局部受壓致血流不暢等因素，也可影響測(cè)量血壓的正確性，應(yīng)更換測(cè)量部位。
（二）中心靜脈壓測(cè)定 測(cè)定中心靜脈壓，有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克，因而對(duì)處理各類休克、決定輸液的質(zhì)和量、是否用強(qiáng)心藥或利尿劑，有一定的指導(dǎo)意義。測(cè)定時(shí)將一根塑料管，通過(guò)靜脈穿刺法，經(jīng)周圍靜脈送入上或下腔靜脈近右心房處，導(dǎo)管內(nèi)滴注生理鹽水或5％葡萄糖液，并加入少許肝素，接用Y形管，在不測(cè)壓時(shí)可作為補(bǔ)液通路。測(cè)壓時(shí)應(yīng)暫停呼吸，以腋中線第四肋間為\\\\\\\\\\\\\\\"0\\\\\\\\\\\\\\\"點(diǎn)水平。中心靜脈壓與右心室充盈壓成正比，在無(wú)肺循環(huán)或右心室病變的情況下，亦能間接地反映左心室舒張末期壓，它能反映心臟對(duì)輸液的負(fù)荷能力。但影響中心靜脈壓的因素還有很多，如血管收縮劑和擴(kuò)張劑的應(yīng)用、肺部疾患、心臟疾病以及\\\\\\\\\\\\\\\"0\\\\\\\\\\\\\\\"點(diǎn)水平的不準(zhǔn)確等，須加以注意。
（三）肺楔嵌壓測(cè)定 肺楔嵌壓反映左心房平均壓，與左心室舒張末期壓密切相關(guān)。在無(wú)肺血管疾病或二尖瓣病變時(shí)測(cè)定肺楔嵌壓，有助于了解左心室功能，是估計(jì)血容量和監(jiān)護(hù)輸液速度、防止發(fā)生肺水腫的一個(gè)很好的指標(biāo)。近年來(lái)已廣泛應(yīng)用一種頂端帶有氣囊的飄浮心導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），通過(guò)周圍靜脈，將其送至上腔或下腔靜脈近右心房處，向氣囊注入二氧化碳或空氣1．0～1．5ml，氣囊充氣后可隨血流飄浮進(jìn)入肺動(dòng)脈分支（無(wú)需在X線透視下進(jìn)行）。當(dāng)氣囊放氣后，可記錄肺動(dòng)脈壓；氣囊再度充氣后，肺動(dòng)脈被阻塞，此時(shí)即可記錄肺楔嵌壓。
（四）心排血量測(cè)定 用帶有熱敏電阻的飄浮心導(dǎo)管，將心導(dǎo)管頂端置于肺動(dòng)脈，注射液體的開(kāi)口置于右心房，先抽出一些血液，使體外部分的心導(dǎo)管腔內(nèi)的溫度增到體溫的水平，以溫度為0．5℃的冷生理鹽水10ml（或5％葡萄糖液）迅速?gòu)膶?dǎo)管腔注入，用具有電子計(jì)算裝置的測(cè)定儀顯示出心排血量數(shù)字，可以反復(fù)而迅速地測(cè)定。
目前應(yīng)用多用途的飄浮心導(dǎo)管，可同時(shí)測(cè)中心靜脈壓、肺楔嵌壓、肺動(dòng)脈壓及心排血量，如導(dǎo)管帶有鉑電極必要時(shí)可記錄心腔內(nèi)心電圖或行心腔內(nèi)起搏，一般導(dǎo)管放置時(shí)間不能超過(guò)72小時(shí)。
（五）尿量測(cè)定 留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時(shí)尿量多于20～30ml。若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。
（六）微循環(huán)灌注情況檢查
1、皮膚與肛門溫度的測(cè)定 休克時(shí)皮膚血管收縮，故皮膚溫度常較低；由于皮膚血管收縮不能散熱，故肛溫常增高。如二者溫差在1～3℃之間，則表示休克嚴(yán)重（正常在0．5℃左右）。
2、紅細(xì)胞壓積 當(dāng)周圍末梢血的紅細(xì)胞壓積高出中心靜脈血紅細(xì)胞壓積的3Vol％時(shí)，則表示有顯著的周圍血管收縮。這種差別變化的幅度常表示微循環(huán)灌注惡化或好轉(zhuǎn)的程度。
3、眼底和甲床檢查 眼底檢查可見(jiàn)小動(dòng)脈痙攣與小靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜水腫。在指甲上加壓后放松時(shí)可見(jiàn)毛細(xì)血管內(nèi)血液充盈的時(shí)間延長(zhǎng)。
- 治療方法：
（一）一般緊急處理
1、取平臥位
不用枕頭，腿部抬高30°，如心原性休克同時(shí)有心力衰竭的患者，氣急不能平臥時(shí)，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動(dòng)，如必須搬動(dòng)則動(dòng)作要輕。
2、吸氧和保持呼吸道暢通 鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動(dòng)脈Pco2、Po2和血液pH值。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。
3、建立靜脈通道 如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開(kāi)插管。
4、尿量觀察
尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量，如無(wú)腎病史，少或無(wú)尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療，直到尿量超過(guò)20～30ml/h。
5、觀察周圍血管灌注
由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤(rùn)且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低，可見(jiàn)于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動(dòng)脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。
6、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)
如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況，切開(kāi)或穿刺周圍靜脈，放入飄浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）到腔靜脈近右心房測(cè)得中心靜脈壓，進(jìn)而測(cè)肺動(dòng)脈壓及肺楔嵌壓、心排血量，根據(jù)測(cè)值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整。
（二）不同類型休克的處理
1、感染性休克的處理 參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"感染性休克\\\\\\\\\\\\\\\"。
2、心原性休克的處理
心原性休克的主要病理生理特點(diǎn)是心排血量減低，心搏量亦減低，其周圍血管阻力則可增高、正?；蚪档?。一般常見(jiàn)的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。
?（1）鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時(shí)的劇痛對(duì)休克不利，劇痛本身即可導(dǎo)致休克，宜用嗎啡、杜冷丁等止痛，同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負(fù)擔(dān)，以免引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，使心率減慢或抑制呼吸。
?（2）糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正常或接近正常的動(dòng)脈氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒?？捎帽菍?dǎo)管或面罩給氧，如氣體交換不好，動(dòng)脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時(shí)，宜及時(shí)作氣管插管或氣管切開(kāi)，用人工呼吸器輔助呼吸，以定容式呼吸器為佳，最好還用呼氣末正壓吸氧，要求動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到或接近13．3kPa（100mmHg），二氧化碳分壓維持在4．7～5．3kpa（35～40mmHg）。
（3）維持血壓：如血壓急劇下降，應(yīng)立即開(kāi)始靜脈滴注間羥胺，以10～20mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時(shí)加入多巴胺20～30mg。必要時(shí)在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。
（4）糾治心律失常：伴有顯著心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律或人工心臟起搏等予以糾治或控制
（5）補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量?？筛鶕?jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量。中心靜脈壓正常為0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可輸液。輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液，一般應(yīng)用低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐應(yīng)用于非失血性休克有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：
①能較快地?cái)U(kuò)張血容量，因從血管中消失也快，故可減少過(guò)度擴(kuò)張的危險(xiǎn)；
②能抑制或解除紅細(xì)胞和血小板的聚集及減低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)和防止微血栓形成?？上仍?0～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過(guò)0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止。輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽(tīng)肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫。如中心靜脈壓已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動(dòng)脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血。如有條件，應(yīng)用多用途的飄浮心導(dǎo)管，可同時(shí)測(cè)中心靜脈壓、肺楔嵌壓及心排血量，如導(dǎo)管帶有鉑電極必要時(shí)可記錄心腔內(nèi)心電圖，還可行心腔內(nèi)起搏。正常時(shí)肺楔嵌壓為1．3kPa（10mmHg），高于2．0～2．7kpa（15～20mmHg）說(shuō)明左心排血功能不佳，如高達(dá)
4．0kPa（30mmHg）說(shuō)明左心功能嚴(yán)重不全；如低于2．0kPa（15mmHg）說(shuō)明左心排血功能尚佳，而靜脈壓的增高為右心排血功能不佳所致。均應(yīng)采用其他措施治療。
（6）應(yīng)用血管活性藥物：當(dāng)初次測(cè)量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過(guò)1．2kPa（12cmH2O）或在補(bǔ)充血容量過(guò)程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時(shí)，即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴(kuò)張劑。
（7）強(qiáng)心甙的應(yīng)用：強(qiáng)心甙對(duì)心原性休克的作用，意見(jiàn)頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看，有休克而無(wú)充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心甙并無(wú)明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。
（8）胰高血糖素的應(yīng)用：胰高血糖素為多肽類物質(zhì)，能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷，使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積，可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降，適用于心原性休克。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無(wú)反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1／2～1小時(shí)1次，或可每小時(shí)用5～10mg加入5％葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時(shí)。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。
（9）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見(jiàn)，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應(yīng)用。
（10）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見(jiàn)效者，可即靜脈滴注5％碳酸氫鈉100～200ml，以后參照血pH值、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。糾正代謝性酸中毒的藥物中，乳酸鈉的緩沖能力較碳酸氫鈉強(qiáng)，但需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才起作用；在肝臟缺血的情況下，還可能分解出乳酸而加重乳酸血癥。此外，三羥甲基氨基甲烷（THAM）亦可應(yīng)用，有作用快、不含鈉和具有滲透性利尿作用等優(yōu)點(diǎn)，只宜用于有水腫或缺鉀而不能多用鈉鹽，或代謝性酸中毒伴有二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者。每公斤體重2～3ml的0．6mol（7．28％）溶液用5％葡萄糖液稀釋一倍成等滲溶液滴注，最好滴入近中心靜脈處。
注意測(cè)定血鉀、鈉、鈣和氯化物，按情況予以補(bǔ)充或限制。低血鉀時(shí)用含氯化鉀濃度0．4％的5％葡萄糖溶液靜脈滴注；高血鉀時(shí)除限制鉀鹽攝入外，可靜脈滴注5％碳酸氫鈉和葡萄糖溶液加胰島素（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"酸堿平衡紊亂\\\\\\\\\\\\\\\"）。
（11）預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無(wú)心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20％甘露醇或25％山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。
根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果來(lái)選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。如只能測(cè)定中心靜脈壓和動(dòng)脈壓，可按表8-11所列的建議處理；如能監(jiān)測(cè)肺楔嵌壓、動(dòng)脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。
（12）機(jī)械輔助循環(huán)：對(duì)藥物治療無(wú)效的病人，有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的血液灌注，其方法有多種，包括左心室轉(zhuǎn)流術(shù)（將左心房血引出，繞過(guò)心室再輸回動(dòng)脈）、部分心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（部分靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合后將血輸回動(dòng)脈）、副心臟（用人工小型血泵，分擔(dān)心臟部分排血工作）、人工心臟（人工血泵完全代替心臟工作）、心臟機(jī)械輔助（用機(jī)械輔助心臟舒縮）、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)和體外加壓反搏術(shù)等。其中以后兩者較適用于急性心肌梗塞所致的心原性休克。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的應(yīng)用原理是置入主動(dòng)脈一根帶有氣囊的心導(dǎo)管，此氣囊與泵相通，當(dāng)心臟舒張時(shí)向氣囊充氣使之膨脹達(dá)到增加冠狀動(dòng)脈舒張期灌注的目的而起治療效果，心臟收縮時(shí)從球囊抽氣使之收縮從而不妨礙心臟的排血。體外加壓反搏術(shù)，是在上、下肢及骨盆部穿上可加壓的套衣褲，在心臟舒張時(shí)加壓將小血管中的血擠入大血管中以達(dá)到反搏效果，擠入主動(dòng)脈的血液可增加冠狀動(dòng)脈的灌注，是無(wú)創(chuàng)性的操作。
近年來(lái)，不少作者認(rèn)為，在大片心肌壞死的情況下，藥物的作用是有限的，從機(jī)械方面尋找?guī)椭h(huán)的方法是有前途的，可取的方法。
（13）其他原因引起的心原性休克的治療。?
1）心律失常：異位性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等，當(dāng)心室率超過(guò)150次／min時(shí)，心臟過(guò)快收縮引起心肌的疲勞，心搏量即顯著降低，而心排血量不能由頻率增高來(lái)補(bǔ)償。原來(lái)心臟正常的病人，除非心率超過(guò)200次／min、而且發(fā)作時(shí)間很長(zhǎng)外，休克一般罕見(jiàn)。但如心臟原有器質(zhì)性病變，即使心率不甚快亦能引起休克。如心動(dòng)過(guò)速屬心室性，則心室收縮的效率更差，休克更常見(jiàn)。本類心原性休克為異位性心動(dòng)過(guò)速所致，應(yīng)盡快糾正心律失常。
表16-13 中心靜脈壓和動(dòng)脈壓變化的處理建議 中心靜脈壓 動(dòng)脈壓 可能原因 處理建議 1．低 低 血容量不足 補(bǔ)充血容量 2．低 正常 血容量稍不足
適當(dāng)補(bǔ)充血容量 3．高 低 心臟排血功能降低，血容量過(guò)多 強(qiáng)心藥物（急性心肌梗塞除外）糾正酸中毒，加強(qiáng)給氧，利尿，限制輸液?
2）急性心臟壓塞：如心包腔內(nèi)有大量血液或滲出液迅速積聚、心包腔內(nèi)壓力突然升高，妨害心臟舒張期的充盈，使心排血量降低而引起休克，此時(shí)應(yīng)用穿刺抽液或用手術(shù)解除心臟壓塞（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"心包炎
3）慢性充血性心力衰竭：在本癥的末期，血容量和靜脈回心血量顯著增多，心腔過(guò)度膨脹，心肌收縮力減弱，反使心排血量逐步降低，最后可引起休克，此時(shí)應(yīng)積極治療慢性充血性心力衰竭（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"心功能不全\\\\\\\\\\\\\\\"）。
3、低血容量性休克的處理
治療的最主要環(huán)節(jié)為補(bǔ)充血容量。須根據(jù)失血、失水或失血漿情況補(bǔ)充相應(yīng)的液體。大量失血者最好補(bǔ)充等量全血，如情況緊急而一時(shí)又未能取得全血，可先用血容量擴(kuò)充劑。血容量擴(kuò)充劑中以右旋糖酐最為常用。低分子右旋糖酐的平均分子量為2～4萬(wàn)，具有疏通微循環(huán)及利尿作用，但排泄較快，其擴(kuò)充血容量的作用只能維持11/2小時(shí)左右；中分子右旋糖酐的平均分子量為75000左右，排泄較慢，無(wú)明顯疏通微循環(huán)和利尿的作用，但擴(kuò)充血容量作用可維持4小時(shí)左右，一般在24小時(shí)內(nèi)用量不超過(guò)1000ml、過(guò)多給予可能影響凝血功能。若需補(bǔ)充的血容量更大，則宜以血漿補(bǔ)充。在補(bǔ)充上述液體的同時(shí)，爭(zhēng)取配血型、作交叉試驗(yàn)，為輸血作準(zhǔn)備。為糾正出血后休克，輸血量一般需1000ml以上，通常經(jīng)靜脈輸入，但在病情嚴(yán)重時(shí)亦可先作動(dòng)脈輸血，以提高主動(dòng)脈內(nèi)血壓，改善冠狀動(dòng)脈血流灌注。喪失血漿為主的休克應(yīng)輸以血漿或白蛋白，亦可暫時(shí)先用右旋糖酐。由失水引起的休克應(yīng)補(bǔ)以水分，一般用生理鹽水或葡萄糖鹽水，但須結(jié)合電解平衡狀況適當(dāng)調(diào)整液體的內(nèi)容。
低血容量性休克歷時(shí)較長(zhǎng)而嚴(yán)重者，同樣有內(nèi)臟、血管和代謝的變化。多有酸中毒。若測(cè)得血pH值或二氧化碳結(jié)合力較低者，可同時(shí)輸入5％碳酸氫鈉250～500ml左右。休克后的腎功能損害常見(jiàn)，若經(jīng)輸血或輸液后血壓回升而尿量不增加，應(yīng)給予甘露醇或山梨醇，或加用利尿劑；如仍無(wú)尿或尿量極少，需考慮急性腎功能衰竭的可能。休克后持續(xù)缺血缺氧而致心肌功能減退時(shí)，在大量輸液的同時(shí)可給予強(qiáng)心藥物。如已補(bǔ)入足量血液或液體而周圍循環(huán)未見(jiàn)改善者，可在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺楔嵌壓的條件下試用血管擴(kuò)張藥物。低血容量性休克一般不宜早期或過(guò)多應(yīng)用血管收縮藥物。
在積極采取上述緊急措施的同時(shí)，應(yīng)盡快找出病因予以糾正。例如食管靜脈曲張大量出血者，應(yīng)用三腔管壓迫止血；胃、十二指腸潰瘍或胃癌大量出血不止、或肝癌破裂大量?jī)?nèi)出血者，需手術(shù)治療；糖尿病酸中毒須積極應(yīng)用胰島素控制高血糖。
4、過(guò)敏性休克的處理 參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"過(guò)敏性休克\\\\\\\\\\\\\\\"。
5、神經(jīng)原性休克的處理
由于劇痛引起的休克，應(yīng)給以嗎啡或杜冷丁等止痛。由于血管擴(kuò)張而造成的休克，可用血管收縮藥治療，可選用間羥胺、去甲腎上腺素、苯福林、甲氧明或麻黃堿等，肌注或靜脈滴注，同時(shí)考慮輸給適量的液體以補(bǔ)充相對(duì)不足的血容量。
【\\\\\\\\\\\\\\\"難治性\\\\\\\\\\\\\\\" 休克及其處理】
休克病人有時(shí)可對(duì)各種治療措施都無(wú)良好反應(yīng)，休克癥狀持續(xù)存在，血壓不能維持，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重，說(shuō)明休克處在嚴(yán)重的階段，治療困難，病死率高，可稱為\\\\\\\\\\\\\\\"難治性\\\\\\\\\\\\\\\"休克或\\\\\\\\\\\\\\\"頑固性\\\\\\\\\\\\\\\"休克。
休克之所以成為難治性，多由于：
①休克時(shí)間較長(zhǎng)又未經(jīng)及時(shí)適當(dāng)處理，以致進(jìn)入晚期或并發(fā)其他情況的復(fù)雜階段。
②引起休克的原發(fā)病變未能或無(wú)法控制，因而導(dǎo)致休克的因素仍在起作用。
③病人年齡較大或原有慢性疾病特別是慢性心肺疾病，因而不易恢復(fù)。這時(shí)病人多有重要器官的功能失調(diào)，特別是心、肺、腎的功能不全，血流動(dòng)力學(xué)的變化未能得到糾正，電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)，可能還有彌散性血管內(nèi)凝血。
在處理這些病人時(shí)，應(yīng)更密切地觀察和分析病情，靈活地制定治療方案，力爭(zhēng)解決主要矛盾而同時(shí)照顧到其他問(wèn)題；積極治療致休克的原發(fā)??；仔細(xì)地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)和酸堿變化的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)加以處理（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"水和電解質(zhì)代謝紊亂\\\\\\\\\\\\\\\"節(jié)和\\\\\\\\\\\\\\\"酸堿平衡紊亂\\\\\\\\\\\\\\\"）；檢查有無(wú)彌散性血管內(nèi)凝血，并及時(shí)予以處理（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"播散性血管內(nèi)凝血\\\\\\\\\\\\\\\"）；改善心、肺、腎、腦和肝等臟器的功能（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\"心功能不全\\\\\\\\\\\\\\\"，\\\\\\\\\\\\\\\"心律失常\\\\\\\\\\\\\\\"，\\\\\\\\\\\\\\\"心臟驟停和心肺復(fù)蘇\\\\\\\\\\\\\\\"、\\\\\\\\\\\\\\\"呼吸衰竭\(yùn)\\\\\\\\\\\\\\"，\\\\\\\\\\\\\\\"成人呼吸窘迫綜合征\\\\\\\\\\\\\\\"、\\\\\\\\\\\\\\\"急性腎功能衰竭\(yùn)\\\\\\\\\\\\\\"等），發(fā)現(xiàn)各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時(shí)予以處理；在治療休克的同時(shí)還要注意給予熱量和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。
- 相關(guān)手術(shù)：
休克容易與哪些疾病混淆？
診斷時(shí)，明確休克的病因和病理生理類型對(duì)進(jìn)一步處理休克有極其重要的意義。因此，要及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。
（一）心原性休克的鑒別診斷 心原性休克最常見(jiàn)于急性心肌梗塞。根據(jù)臨床表現(xiàn)心電圖發(fā)現(xiàn)和血心肌酶的檢查結(jié)果，確診急性心肌梗塞一般并無(wú)問(wèn)題。在判斷急性心肌梗塞所致的心原性休克時(shí)需與下列情況鑒別：①急性大塊肺動(dòng)脈栓塞（鑒別要點(diǎn)參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"心肌梗塞\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"）。②急性心包填塞。為心包腔內(nèi)短期內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥滲液、膿液或血液，壓迫心臟所致。患者有心包感染、心肌梗塞、心臟外傷或手術(shù)操作創(chuàng)傷等情況。此時(shí)脈搏細(xì)弱或有奇脈，心界增大但心尖搏動(dòng)不明顯，心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈充盈。X線示心影增大面搏動(dòng)微弱，心電圖示低電壓或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超聲心動(dòng)圖、X線CT或MRI顯示心包腔內(nèi)液體可以確診。③主動(dòng)脈夾層分離（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"心肌梗塞\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"）。④快速性心律失常。包括心房撲動(dòng)、顫動(dòng)，陣發(fā)生室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，尤其伴有器質(zhì)性心臟病者，心電圖檢查有助于判別。⑤急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全。由感染性心內(nèi)膜炎、心臟創(chuàng)傷、乳頭肌功能不全等所致。此時(shí)有急性左心衰竭，有關(guān)瓣膜區(qū)有返流性雜音，超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查可確診。
（二）低血容量性休克的鑒別診斷 急性血容量降低所致的休克要鑒別下列情況：①由出血。胃腸道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出體外診斷不難。脾破裂、肝破裂、宮外孕破裂、主動(dòng)脈瘤破裂、腫瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)除休克的臨床表現(xiàn)外患者明顯貧血，有胸、腹痛和胸、腹腔積血液的體征，胸、腹腔或陰道后穹窿穿刺有助于診斷。②外科創(chuàng)傷。有創(chuàng)傷和外科手術(shù)史診斷一般不難。③糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲性昏迷。（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"糖尿病\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"）。④急性出血性胰腺炎。（參見(jiàn)\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"胰腺炎\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"）。
（三）感染性休克的鑒別診斷 各種嚴(yán)重的感染都有可能引起休克，常見(jiàn)的為：①中毒性細(xì)菌性痢疾。多見(jiàn)于兒童，休克可能出現(xiàn)在腸道癥狀之前，需肛門拭子取糞便檢查和培養(yǎng)以確診。②肺炎雙球菌性肺炎。也可能在出現(xiàn)呼吸道癥狀前即發(fā)生休克。需根據(jù)胸部體征和胸部X線檢查來(lái)確診。③流行性出血熱。為引起感染性休克的重要疾病。④暴發(fā)型腦膜炎雙球菌敗血癥。以兒童多見(jiàn)，嚴(yán)重休克是本病特征之一。⑤中毒性休克綜合征。為葡萄球菌感染所致，多見(jiàn)于年輕婦女月經(jīng)期使用陰道塞，導(dǎo)致葡萄球菌繁殖、毒素吸收；亦見(jiàn)于兒童皮膚和軟組織葡萄球菌感染。臨床表現(xiàn)為高熱、嘔吐、頭痛、咽痛、肌痛、猩紅熱樣皮疹、水樣腹瀉和休克。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施，對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理，活動(dòng)性大出血者要
確切止血;骨折部位要穩(wěn)妥固定;軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開(kāi);需后送者，應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具，運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血，后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準(zhǔn)備。
嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶(如引流排膿等)，對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。
必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥;補(bǔ)足血容量;全面了解內(nèi)臟功能;選擇合適的麻醉方法，還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。
綜上所述，可概括為積極消除病因，保護(hù)呀提高機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能力。
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