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臀位難產(chǎn)
臀位難產(chǎn)
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
臀位難產(chǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.根據(jù)胎兒雙下肢所取姿勢 分為以下3類：
(1)單臀先露(frank breech presentation)最多見。胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，先露為臀，又稱腿直臀先露。
(2)完全臀先露(complete breech presentation)較多見。胎兒雙膝關(guān)節(jié)及雙髖關(guān)節(jié)均屈曲，先露為臀和雙足，又稱混合臀先露(mixed breech presentation)。
(3)不完全臀先露(imcomplete breech presentation)最少見。以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。膝先露(knee presentation)為暫時的，產(chǎn)程開始后轉(zhuǎn)為足先露(foot presentation)。
2.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀：孕婦常感季肋部頂脹感。臨產(chǎn)后由于胎臀胎足不能充分?jǐn)U張子宮下段及宮頸內(nèi)口，常致宮縮乏力，產(chǎn)程延長。
(2)體征：
①腹部檢查：四步觸診子宮呈縱橢圓形，宮底部可觸及圓而硬之胎頭，按壓有明顯的浮球感;若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方可觸及不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左上方或右上方聽診最清楚;若已銜接，胎心在臍下聽診最清楚。
②肛查：肛查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或胎足、胎膝。
③陰道檢查：肛查不能確定時，須行陰道檢查。若胎膜已破，可直接觸及胎兒肛門、坐骨結(jié)節(jié)及骶骨等胎臀特征，此時應(yīng)注意與顏面部鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有收縮感，取出見指套上有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出呈三角形，手指放入口中可觸及齒齦和下頜骨。準(zhǔn)確觸診骶骨對確診胎方位非常重要。完全臀先露時可觸及胎足，通過拇趾的方位可分辨左右足，同時應(yīng)與胎手鑒別。胎臀進(jìn)一步下降尚可觸及外生殖器，同時要注意有無臍帶脫垂。
3.臀產(chǎn)式種類(圖26)
(1)全臀位：胎兒雙腿髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲，先露為臀和雙足，臨床上較多見(圖27)。
(2)單臀位：胎兒股關(guān)節(jié)向胎兒腹部屈曲，兩腿直伸在胎胸前，稱為腿直伸臀位，胎兒的雙腿髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，臀為先露，約占臀位的50%(圖28)。
(3)不全臀位：包括膝位或足位，胎兒以一足或雙足、一膝或雙膝為先露，臨床上較少見。容易發(fā)生早產(chǎn)、早破膜、臍帶脫垂等(圖29)。
根據(jù)臨床癥狀和體征，絕大部分臀先露可以得到確診，若不能確診可以采用超聲檢查。
1.腹部檢查 在宮底可以捫及圓而硬的胎頭，在恥骨聯(lián)合上方可以捫及軟而較寬的胎臀，胎心音的位置較高，在臍的左上或右上方。
2.肛指檢查或陰道檢查 如腹部檢查不能肯定為頭或臀位時，可做肛指檢查，如盆腔內(nèi)空虛，捫不到圓而硬的胎頭，而摸到位置較高的質(zhì)軟而形狀不規(guī)則的胎臀，或捫及胎足，即可確診為臀位。如肛查仍不能確診，則可做陰道檢查，以區(qū)別臀位的種類、了解宮頸口的情況及有無臍帶脫垂。如胎膜已破，可直接捫到胎臀、外生殖器及肛門。如捫到的部位似胎足，可以從足趾和手指的不同及有無足跟而區(qū)別其為胎手或胎足，在捫到胎臀時尚應(yīng)注意與面位相鑒別。在臀位，肛門與兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)成一直線，當(dāng)手指放入肛門時有環(huán)狀括約肌的收縮感，指尖上有胎糞;而面位的口部及兩側(cè)顴骨成——等腰三角形分布，手指放入口內(nèi)可觸及牙齦，并可捫及下頜骨。
3.超聲波檢查 B型超聲波檢查除可確定臀位外，尚可明確胎兒有無畸形，并可測量胎兒的雙頂徑、頭圍和腹圍以估計胎兒大小。
- 相關(guān)疾?。?/span>
臀位難產(chǎn)可以并發(fā)哪些疾??？
l.臀位分娩對圍生兒影響較大，并發(fā)癥較多。
(1)早產(chǎn)：據(jù)1964年Morgan報道16327次臀位分娩，早產(chǎn)占32%。除早產(chǎn)本身對胎兒或嬰兒的影響外，臀位分娩較頭位有更大的危險性。據(jù)統(tǒng)計各組胎齡相同的新生兒，臀位的體重均較非臀位者為低，另一方面，早產(chǎn)兒頭臀周徑相差較足月者更為懸殊，故分娩時的危險性更大，因此死亡率增高。
(2)臍帶脫垂：臀位的臍帶脫垂發(fā)生率為4%～5%，為頭位的10倍，其中先露部完全填滿了宮頸口的單臀位的臍帶脫垂發(fā)生率最低，僅在1%左右;完全臀位為2%～5%;足先露則因所露出的空隙最大而高達(dá)10%～18%(表1)。
(3)窒息和損傷：產(chǎn)傷的發(fā)生率很高，在困難的分娩中，新生兒損傷的發(fā)生率為20%，即使分娩較順利亦達(dá)3.5%;其中，最嚴(yán)重的損傷是顱內(nèi)出血，發(fā)生率較頭位高10倍，是臀位嬰兒死亡的主要原因之一。顱內(nèi)出血或損傷的主要原因是當(dāng)胎頭通過骨盆時，在極短的時間內(nèi)承受張力很大的牽引，胎頭未及變形，顱內(nèi)的韌帶(如小腦天幕等)及腦組織發(fā)生撕裂、出血及挫傷，損傷更多發(fā)生于有頭盆不稱、骨盆狹窄或在宮頸未開全的情況下。另一方面，由于牽引的困難，腦部缺氧時間過久而發(fā)生腦實質(zhì)的彌漫性出血，可帶來終生的后遺癥。此外，還有所謂“微小腦損傷”(minimal brain damage)，往往在幼兒時期由于閱讀、寫作、理解以及交流等智力表現(xiàn)落后于正常兒童而被發(fā)現(xiàn)，在臀位中其發(fā)生率亦2倍于頭位。
除腦部損傷外，臀位中頸部、肱骨、股骨的骨折及脫位以及臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率亦高。其他如咽部或腹腔臟器包括肝、脾、膀胱的損傷亦偶有所見。
(4)畸形：臀位中先天性畸形如腦積水、無腦兒、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等的發(fā)生率高于頭位。Brennei在2.9萬例頭位中發(fā)現(xiàn)畸形率為2.4%，而在1萬例臀位中則為6.3%，臀位的畸形發(fā)生率約為頭位的1～2倍。
2.臀位分娩對母體也有不良影響
(1)臀位先露部不規(guī)則，使前羊膜囊受到的壓力不均勻，易發(fā)生胎膜早破。
(2)由于先露部不規(guī)則，不易緊貼子宮下段及子宮頸，容易引起子宮收縮乏力，致產(chǎn)程延長。
(3)若宮頸尚未開全過早行臀牽引術(shù)，或臀位助產(chǎn)技術(shù)掌握不當(dāng)，或動作粗暴可致陰道撕傷，甚至?xí)帰蠖人毫?，子宮頸裂傷，嚴(yán)重者可累及子宮下段，乃至子宮破裂。
- 多發(fā)檢查：
臀位難產(chǎn)應(yīng)該做哪些檢查？
B超檢查，確保其臀先露的類型，超聲檢查可以明確臀先露的類型、胎兒大小、有無異常及子宮、胎盤有無異常等。
- 治療方法：
臀位難產(chǎn)治療前的注意事項
(一)治療
1.妊娠期 妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，無須處理。若妊娠30周后仍為臀先露，應(yīng)積極予以糾正。常用的矯正方法如下：
(1)膝胸臥位：讓孕婦排空膀胱，松解腰帶，如圖所示做膝胸臥位(圖30)，2～3次/d，每次15min，連做1周后復(fù)查。該體位可借助胎兒重心改變使胎臀退出盆腔轉(zhuǎn)成頭先露。
(2)激光照射或艾灸至陰穴：用激光照射或艾灸至陰穴(足小趾外側(cè)趾甲角旁0.3cm)，1次/d，每次15～20min，5～7天為1個療程。
(3)外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：應(yīng)用上述方法無效，如無臍帶繞頸，可在妊娠32～34周行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)。外轉(zhuǎn)胎位術(shù)有誘發(fā)胎膜早破、胎盤早剝、臍帶纏繞及早產(chǎn)的危險，應(yīng)用時要慎重。孕婦取平臥，雙下肢屈曲稍外展，露出腹壁，查清胎位，聽胎心。首先松動胎先露部，即術(shù)者雙手插入胎先露部下方向上提拉，使之松動，然后轉(zhuǎn)胎。具體做法是：兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側(cè)，保持胎頭俯屈，輕輕向骨盆入口推移，另一只手將胎臀上推，與推胎頭動作配合，直至轉(zhuǎn)為頭先露。動作應(yīng)輕柔，間斷進(jìn)行。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈或胎心率異常，應(yīng)停止轉(zhuǎn)動并退回原胎位，嚴(yán)密觀察至恢復(fù)正常。
有以下情況時，慎用外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：合并有盆腔腫瘤、畸形子宮、瘢痕子宮、胎膜已破、前置胎盤、胎盤附著于子宮前壁、產(chǎn)程活躍期以及羊水過多和過少等。
2.分娩期 應(yīng)在臨產(chǎn)初期根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活及有無發(fā)育異常、臀先露類型及有無合并癥等，作出正確判斷以決定分娩方式。
(1)剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重>3500g或胎頭雙頂徑>9.5cm，胎頭仰伸位、不完全臀先露、高齡初產(chǎn)、既往有難產(chǎn)史或新生兒產(chǎn)傷史、珍貴兒、胎兒窘迫、臍帶脫垂而胎心尚好、宮口未開全者，宜行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(2)陰道分娩的處理：
①第1產(chǎn)程：產(chǎn)婦不宜站立走動，應(yīng)取側(cè)臥位，少做肛查和陰道檢查，盡量避免胎膜破裂，一旦破膜，立即聽胎心，檢查有無臍帶脫垂，如有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)搶救胎兒;若無臍帶脫垂，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測胎心和觀察產(chǎn)程進(jìn)展。宮口開大至4～5cm時，胎足可脫出陰道外，可采用堵外陰的方法(圖31)，以充分?jǐn)U張宮頸和陰道。具體步驟如下：消毒外陰，宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，使胎兒屈膝屈髖促其臀部下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。在堵外陰過程中，應(yīng)監(jiān)測胎心并注意宮口是否開全。宮口開全后再堵易引起胎兒窘迫和子宮破裂。宮口開全時，應(yīng)做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息準(zhǔn)備。
②第2產(chǎn)程：接產(chǎn)前應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，初產(chǎn)婦行會陰后-斜切開術(shù)。臀位分娩多需助產(chǎn)，助產(chǎn)有以下2種方法：A.臀助產(chǎn)術(shù)：是最常用的助產(chǎn)方法。胎臀自然娩出至臍部后，接產(chǎn)者協(xié)助胎肩及胎頭的娩出。臍部娩出后應(yīng)在8min內(nèi)娩出胎頭，以免臍帶受壓導(dǎo)致胎兒死亡(見圖31)。B.臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種方法因?qū)μ簱p傷大，一般情況下禁用。
③第3產(chǎn)程：積極搶救新生兒窒息。胎盤娩出后應(yīng)使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，如有應(yīng)及時縫合，并給予抗生素預(yù)防感染。
(二)預(yù)后
1.對產(chǎn)婦影響 容易發(fā)生胎膜早破和繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率增高，如臀助產(chǎn)不當(dāng)，容易造成軟產(chǎn)道撕裂，增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染機會。
2.對胎兒和新生兒影響 易發(fā)生胎膜早破使臍帶脫垂，早產(chǎn)兒和低體重兒增多;由于后出胎頭不易變形及軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，常導(dǎo)致后出頭困難，引起新生兒窒息及吸入性肺炎，此時強行娩出易損傷胎頭及頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn)等，使圍生兒病死率明顯增加。
3.臀位在妊娠期最常見的并發(fā)癥 早產(chǎn)、胎膜早破、臍帶脫垂、產(chǎn)程延長、會陰裂傷、子宮破裂、產(chǎn)褥感染，其次為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。臀位分娩對母嬰的預(yù)后影響均較大，被視為高危范疇。
(1)臀位分娩影響胎兒預(yù)后：
①胎膜早破與臍帶脫垂：是臀位最常見的并發(fā)癥，特別是足先露者，因先露體積小，不能很好地充填骨盆入口，當(dāng)宮縮時羊水流入前羊膜囊，容易引起胎膜早破，特別是當(dāng)宮口開大，宮縮較強時，更容易突然破膜，臍帶脫出。
②早產(chǎn)：許多統(tǒng)計資料證實，臀位早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于頭位。
③胎兒窒息：臀位臨產(chǎn)后，特別是破膜以后容易臍帶脫出或臍帶受壓，而使胎兒宮內(nèi)缺氧。在臀位助娩的過程中，胎體受冷空氣的刺激，有可能過早呼吸而引起羊水和陰道分泌物的吸入，如有后出兒頭困難，娩出后常呈不同程度的窒息狀態(tài)，甚至死亡。
④顱內(nèi)出血：臀位分娩對于胎頭位置、姿勢，胎頭是否直立、仰伸、側(cè)屈、反屈，不好估計，在分娩過程中，常因估計不足，后出兒頭困難或因牽引過急而造成顱內(nèi)出血。臀位分娩沒有檢查盆頭不稱的條件，常因估計不足而造成胎兒死亡。
⑤新生兒肺炎：由于窒息或吸入羊水及分泌物，造成胎兒吸入性肺炎。
⑥骨折及其他損傷：臀產(chǎn)時，胎兒受傷機會增多，腦幕撕裂、骨折、內(nèi)臟受損、神經(jīng)損傷，無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)時，術(shù)者助產(chǎn)不當(dāng)而發(fā)生骨折，常見的有四肢、鎖骨、顱骨，其他如關(guān)節(jié)脫臼、脊椎脫位、臂叢神經(jīng)麻痹，胸鎖乳突肌血腫，面部神經(jīng)麻痹等或因后出胎頭過于側(cè)屈致頸部神經(jīng)麻痹而引起肺不張。最好在分娩前攝X線腹部平片，以助確診有無胎頭仰伸或俯屈，以便有預(yù)見性的助娩。
(2)對母親預(yù)后的影響：
①滯產(chǎn)：臀位分娩容易滯產(chǎn)。主要因不規(guī)則的胎兒先露部不能均勻有力地壓迫子宮下段和宮頸，使反射性地有力的宮縮受到影響，致成宮縮無力，導(dǎo)致滯產(chǎn)。
②產(chǎn)后出血：由于滯產(chǎn)的發(fā)生率高，產(chǎn)后出血較多，也可因為軟產(chǎn)道擴張不良而裂傷出血。
③感染：由于陰道操作及產(chǎn)程延長、早破水及產(chǎn)傷而使產(chǎn)后感染的發(fā)生率亦高于頭位。
④軟產(chǎn)道損傷：臀位先露的分娩過程，產(chǎn)道的擴張不夠充分，容易造成復(fù)雜的陰道裂傷。如果宮口未開全，過早地用力牽拉則可引起宮頸、甚至子宮下段的裂傷、盆底、陰道、外陰損傷，不易修補。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
臀位難產(chǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？
妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，無須處理。若妊娠30周后仍為臀先露，應(yīng)積極予以糾正。常用的矯正方法見妊娠期的治療。
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丁新 主任醫(yī)師
李紅娟 副主任醫(yī)師