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臂叢神經(jīng)損傷
臂叢神經(jīng)損傷
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 臂叢神經(jīng)損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一般分為上臂叢損傷(Erb損傷)、下臂叢損傷(Klumpke損傷)和全臂叢損傷。1985年Leffert按臂叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類： 1.開放性臂叢損傷。 2.閉合(牽拉)性臂叢損傷 (1)鎖骨上臂叢損傷：①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷(節(jié)前損傷);②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷(節(jié)后損傷)。 (2)鎖骨下臂叢損傷： 3.放射性臂叢損傷。 4.產(chǎn)癱。 臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學(xué)和影像學(xué)診斷，對于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。 1.判斷有無臂叢神經(jīng)損傷 有下列情況出現(xiàn)時，應(yīng)考慮臂叢損傷的存在： (1)上肢5神經(jīng)(腋、肌皮、正中、橈、尺)中任何2的聯(lián)合損傷(非同一平面的切割傷)。 (2)手部3神經(jīng)(正中、橈、尺)中任何1合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動活動正常)。 (3)手部3神經(jīng)(正中、橈、尺)中任何1合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷)。 2.確定臂叢損傷部位 臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6背闊肌代表頸7、胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說明損傷在鎖骨上，即根、干部損傷。上述肌肉功能存在說明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據(jù)。 3.定位診斷 (1)臂叢神經(jīng)根損傷： ①上臂叢(頸5～7)損傷：腋、肌皮、肩胛上神：經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈、正中神經(jīng)部分麻痹。肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，腕關(guān)節(jié)雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或部分癱瘓。 ②下臂叢(頸8胸1)損傷：尺神經(jīng)麻痹，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，正中、橈神經(jīng)部分麻痹。手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。手內(nèi)肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴(yán)重障礙，拇指不能掌側(cè)外展，前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失。尺側(cè)腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。 ③全臂叢損傷：早期整個上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)因肋間臂神經(jīng)來自第2間神經(jīng)尚存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹。Horner征陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動活動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。 (2)臂叢神經(jīng)干損傷： ①上干損傷：其臨床癥狀與體征和上臂叢神經(jīng)根損傷相似。 ②中干損傷：獨立損傷極少見，但可見于健側(cè)頸7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)切斷頸7神經(jīng)根或中干時。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復(fù)。 ③下干損傷：其臨床癥狀與體征和下臂叢神經(jīng)根損傷類同。 (3)臂叢神經(jīng)束損傷： ①外側(cè)束損傷：肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹。肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹;前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他關(guān)節(jié)活動尚屬正常。前臂橈側(cè)緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運動尚屬正常。 ②內(nèi)側(cè)束損傷：尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。手內(nèi)部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側(cè)外展，不能對掌、對指，手無功能。上肢內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關(guān)節(jié)功能正常。內(nèi)側(cè)束損傷和頸8胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有Horner征，肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。 ③后束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經(jīng)麻痹，三角肌、小圓肌、伸肌群、背闊肌、肩胛下肌、大圓肌癱瘓。肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)、前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺障礙或喪失。
- 發(fā)病部位： 上肢
- 相關(guān)疾?。?/span> 臂叢神經(jīng)損傷可以并發(fā)哪些疾病？ 無相關(guān)資料。
- 多發(fā)檢查： 臂叢神經(jīng)損傷應(yīng)該做哪些檢查？ 無相關(guān)實驗室檢查。 1.神經(jīng)電生理檢查 肌電圖(EMG)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)對有無神經(jīng)損傷及損傷的程度有重要參考價值，一般在傷后3周進(jìn)行檢查。感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)和體感誘發(fā)電位(SEP)有助于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別。節(jié)前損傷時SNAP正常(其原因在于后根感覺神經(jīng)細(xì)胞體位于脊髓外部，而損傷恰好發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失。 2.影像學(xué)檢查 臂叢根性撕脫傷時，CTM(脊髓造影加計算機(jī)斷層掃描)可顯示造影劑外滲到周圍組織間隙中，硬脊膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等(圖3)。一般來說，脊膜膨出多數(shù)意味著神經(jīng)根的撕裂，或者雖然神經(jīng)根有部分連續(xù)性存在，但內(nèi)部損傷已很嚴(yán)重，并已延續(xù)到很近的平面，常提示有足夠大的力量造成蛛網(wǎng)膜的撕裂。同樣，MRI(磁共振成像)除能顯示神經(jīng)根的撕裂以外，還能同時顯示合并存在的脊膜膨出、腦脊液外漏、脊髓出血、水腫等，血腫在T1WI和T2WI上均為高信號，腦脊液及水腫在T2WI上呈高信號，而在T1WI呈低信號。MRI水成像技術(shù)對顯示蛛網(wǎng)膜下隙及腦脊液的外漏更為清楚，此時水(腦脊液)呈高信號，而其他組織結(jié)構(gòu)均為低信號(圖4)。
- 治療方法： （一）一般治療 對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時期一般在3個月左右。 （二）手術(shù)治療 1、手術(shù)指征： ①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。 ②臂叢神經(jīng)對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過程中，中斷3個月無任何進(jìn)展者。 ③產(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。 2、手術(shù)方法 臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù) 4、根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：神經(jīng)松解術(shù)；神經(jīng)移植術(shù)；神經(jīng)移位術(shù) ① 臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。 松解徹底程度的判斷：有時可通過神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動波進(jìn)行判斷。 ② 臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。 ③ 椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運動支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見下述。 5、術(shù)后處理 臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。 6、臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療： 術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇 ① 臂叢神經(jīng)C5，C6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)（常需做神經(jīng)移植）。 ② 臂叢神經(jīng)C5-7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。 ③ 臂叢神經(jīng)C8，T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中外側(cè)根，運動支移位于尺神經(jīng)，頸叢運動支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前臂骨間神經(jīng)。 ④ 臂叢神經(jīng)C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運動支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前骨間神經(jīng)。第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。 ⑤ 全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于腋神經(jīng)，第3，4，5，6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)（感覺支→外側(cè)頭，運動支→內(nèi)側(cè)頭），第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端），Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(jīng)（近端）移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈，副，頸叢運動支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。
- 相關(guān)手術(shù)： 臂叢神經(jīng)損傷容易與哪些疾病混淆？ 目前暫無相關(guān)資料
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 臂叢神經(jīng)損傷應(yīng)該如何預(yù)防？ 臂叢損傷多為①牽拉傷：如上肢被皮帶卷入致傷;②對撞傷：如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷;③切割傷或槍彈傷④擠壓傷：如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。⑤產(chǎn)傷：分娩時胎位異?；虍a(chǎn)程中牽拉致傷。
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董良寶 主任醫(yī)師
王興文 副主任醫(yī)師