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萎縮性胃炎
萎縮性胃炎
就診指南
- 相關癥狀： 萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)不僅缺乏特異性，而且與病變程度并不完全一致。臨床上，有些慢性萎縮性胃炎患者可無明顯癥狀。但大多數(shù)患者可有上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞悶，尤以食后為甚，食欲不振、惡心、噯氣、便秘或腹瀉等癥狀。嚴重者可有消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮，少數(shù)胃粘膜糜爛者可伴有上消化道出血。其中A型萎縮性胃炎并發(fā)惡性貧血在中國少見。本病無特異體征，上腹部可有輕度壓痛。 慢性萎縮性胃炎大多數(shù)患者無明顯的自覺癥狀，有癥狀者也缺乏特異性。一般來說，常出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：
胃脘部脹滿：在慢性萎縮性胃炎中，胃脘部脹滿不適較為多見，有的患者感覺胃部痞悶或胃脘有堵塞感，甚至腹部、脅肋部、胸部也感到脹滿，噯氣頻頻。
胃脘部疼痛：胃脘部疼痛可以單獨出現(xiàn)，但多數(shù)情況下是與胃脘部脹滿同時出現(xiàn)。呈脹痛、隱痛、鈍痛，急性發(fā)作時也可出現(xiàn)劇痛或絞痛。疼痛部位一般在胃脘部，少數(shù)可出現(xiàn)在脅肋部、腹部、背部或胸部，胃脘部有局限的壓痛或深壓不適感。有的患者僅感胃脘部不適或難受，無可名狀。
燒心及消化不良：患者自覺胃脘部灼熱或嘈雜不適。常常出現(xiàn)食欲減退，甚至無食欲，或雖有食欲但進食后感胃脘脹滿不適或消化不良。
大便異常及虛弱：大便以秘結多見，常數(shù)日1次，少數(shù)患者可表現(xiàn)為便溏。病程較久者可出現(xiàn)消瘦、疲乏無力、精神萎靡等虛弱的癥狀。
貧血：可為缺鐵性貧血或巨幼紅細胞性貧血，前者因長期營養(yǎng)不良，鐵劑補充不足所致，后者因內(nèi)因子缺乏致使維生素B12減少所致。一般為輕、中度貧血，表現(xiàn)為頭暈、乏力，眼結膜色淡，面色萎黃，甲床色淡或蒼白等。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關疾病： 胃出血
萎縮性胃炎出血并不少見：
粘膜萎縮變薄、血管顯露、粗糙食物磨搓、粘膜糜爛出血，以黑便為主要表現(xiàn)，若出血量大時可突然吐血，重者頭暈，心慌、眼黑、大汗、甚至休克等。
貧血
萎縮性胃炎大量失血后伴有兩種貧血：
1、巨幼紅細胞貧血，即惡性貧血，患者具有貧血表現(xiàn)，頭暈、乏力、心悸、面色蒼白。
2、缺鐵性貧血，一是慢性失血所致；二是萎縮性胃炎患者吃飯少，營養(yǎng)不足引起；三是胃酸缺乏。
胃潰瘍
胃潰瘍與淺表性胃炎、糜爛性胃炎同在，存在明顯的炎癥刺激，胃粘膜萎縮變薄，并發(fā)糜爛、潰瘍，應及時進行胃鏡檢查，以免延誤診治。
胃癌前期
據(jù)國際衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在胃癌高發(fā)區(qū)，經(jīng)10-20年隨訪，平均胃癌發(fā)生率為10%，他們的發(fā)展脈絡為：淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化生或不典型增生-胃癌。萎縮性胃炎的癌變與胃炎性增生密切有關。有兩種情況的萎縮性胃炎易癌變：
1、萎縮性胃炎伴有惡性貧血者，癌變發(fā)生率比其它胃腸病要高出20倍以上，要引起胃腸病患者重視。
2、萎縮性炎伴腸化及重度不典型增生者。
- 多發(fā)檢查： 萎縮性胃炎應該做哪些檢查？
慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)如
(1)胃粘膜顏色變淡：呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍色?？蔀閺浡裕部沙示窒扌园邏K狀分布。周邊境界不清。可表現(xiàn)為紅白相間，以白為主，它是粘膜萎縮鏡下最早表現(xiàn)。
(2)粘膜下血管透見：粘膜萎縮使粘膜下血管可見。萎縮初期可見粘膜內(nèi)暗紅色網(wǎng)狀細小血管，嚴重者可見粘膜的藍色樹枝狀較大靜脈。血管顯露是慢性萎縮性胃炎的重要內(nèi)鏡特征。但應注意，在正常胃底部過度充氣使胃內(nèi)壓過高時，胃粘膜可透見血管網(wǎng)。
(3)粘膜皺襞細小甚至消失。當注氣入胃后，皺襞很快消失，空氣排除后，皺襞恢復較慢，且胃內(nèi)分泌物少，有時粘膜干燥，反光減弱。
(4)當慢性萎縮性胃炎伴有腺體頸部過渡增生或腸上皮化生時，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀，有時可見假息肉形成，而粘膜下血管顯露的特征常被掩蓋。鏡下肉眼觀察雖可初步判斷腸上皮化生，但必須經(jīng)胃粘膜病理檢查才能確診。
(5)萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。
(6)慢性萎縮性胃炎可同時伴有慢性淺表性胃炎的表現(xiàn)，如充血紅斑、附著粘液，以及反光增強等。若以淺表性胃炎的改變?yōu)橹?，稱淺表?萎縮性胃炎。以慢性萎縮性胃炎改變?yōu)橹?，則稱萎縮?淺表性胃炎。
- 治療方法： ????萎縮性胃炎治療前的注意事項
(1)一般治療：慢性萎縮性胃炎患者，不論其病因如何，均應戒煙忌酒，避免使用損害胃粘膜的藥物如阿斯匹林、消炎痛、紅霉素等，飲食宜規(guī)律，避免過熱、過咸和辛辣食物，積極治療慢?性口、鼻、咽部感染病灶。
(2)弱酸治療：經(jīng)五肽胃泌素試驗測定證實低酸或無酸患者可適量服用米醋，每次1～2匙，一天3次;或10%稀鹽酸0?5～1?0ml,飯前或飯時服，同時服用胃蛋白酶合劑，每次10ml，?1天3次;亦可選用多酶片(DPP)或胰酶片治療，以改善消化不良癥狀。
(3)抗幽門螺旋菌治療：慢性萎縮性胃炎時，胃酸降低或缺乏，胃內(nèi)細菌孽生，尤其是幽門螺旋桿菌檢出陽性率很高。應用抗生素類藥物，對促進慢性萎縮性胃炎的癥狀改善有一定療效。常用于清除幽門螺旋桿菌的治療方法是：三鉀二櫞絡合鉍(TDB，De?NOL)，每次120mg,1天4次，服用4～6周;羥氨芐青霉素膠囊，每次0?5g，1天4次;呋喃唑酮(痢特靈)100mg，1天3～4次。這些藥物不僅能清除幽門螺旋桿菌，而且對減輕和消除伴同的活動性胃炎有幫助，對幽門螺旋桿菌有治療作用的藥物還有慶大霉素、黃連素、甲硝咪唑、四環(huán)素、氟哌酸等。
(4)抑制膽汁反流和改善胃動力：消膽胺可絡合反流至胃內(nèi)的膽鹽，防止膽汁酸破壞胃粘膜屏障，方法為每次3～4g,1天3～4?次。硫糖鋁可與膽汁酸及溶血卵磷脂結合，也可用于治療膽汁反流，方法為0?5～1g,1天?3次。亦可給予熊去氧膽酸(UDCA)，每次100mg，每日3次。Stefaniwsky認為膽汁中對胃粘膜最有毒害作用的是去氧膽酸和石膽酸在膽汁反流患者胃液中膽汁酸以膽酸和去氧膽酸為主，?UDCA僅占1%。服用UDCA，胃液內(nèi)膽汁酸以UDCA為主(可占43±15%)，而膽酸，去氧膽酸和石膽酸濃度明顯下降，從而減輕后兩者對胃粘膜的損害作用。胃復安、嗎叮啉、西沙比利等藥可增強胃蠕動，促進胃排空，協(xié)助胃、十二指腸運動，防止膽汁返流，調節(jié)和恢復胃腸運動。具體應用方法：胃復安5～10mg，每日3次;嗎叮啉10mg，1天3次;西沙比利5mg，每日3?次。
(5)加粘膜營養(yǎng)：合歡香葉酯能增加胃粘膜更新，提高細胞再生能力，增強胃粘膜對胃酸的抵抗能力，達到保護胃粘膜作用，劑量為50～60mg，每天分3次服用。也可選用活血素，劑量為每天80～90m?g;或選用硫糖鋁、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等。
(6)五肽胃泌素和激素：五肽胃泌素除促進壁細胞分泌鹽酸，增加胃蛋白酶原分泌外，還對胃粘膜以及其他上消化道粘膜有明顯的增殖作用，可用于治療低酸無酸或有胃體萎縮的慢性萎縮性胃炎患者，劑量為?50μg，早餐前半小時肌注，每天1次，第三周改為隔日1次，第4周改為每周2次，以后每周1?次，3個月為一療程。
慢性萎縮性胃炎發(fā)病與自身免疫有關，故可以試用短程強的松等作免疫抑制治療。本法應尤適用于PCA陽性并惡性貧血的慢性萎縮性胃炎患者，但臨床效果亦不太確切。
(7)其他對癥治療：包括解痙止痛、止吐、助消化、抗焦慮、改善貧血等。對于貧血，若為缺鐵，應補充鐵劑。大細胞貧血者根據(jù)維生素B??12?或葉酸缺乏分別給予補充。方法是維生素B??12?50～?100μg/日，連用20～30天;葉酸5～10mg，每日3次，直至癥狀和貧血完全消失。
(8)手術治療：中年以上的慢性萎縮性胃炎患者，如在治療或隨訪過程中出現(xiàn)潰瘍、息肉、出血，或即使未見明顯病灶，但胃鏡活檢病理中出現(xiàn)中、重度不典型增生者，結合患者臨床情況可以考慮作部分胃切除，從這類病人的胃切除標本中可能檢出早期胃癌。
中醫(yī)辨證論治：
(1)脾胃氣虛型：
主證：胃脘隱痛，綿綿不休，食后飽脹，噯氣，食少納呆，喜熱喜按，得食則痛減，便溏，或虛秘，小便清長，或精神乏力，面色黃白，舌質胖淡，苔薄白或白膩，脈沉細。
治法：益氣健脾。
(2)脾胃虛寒型：
主證：胃脘痞滿隱痛，喜溫喜按，遇冷加重，得溫痛減，食后脘脹，倦怠乏力，嘔吐清水或飲后水停心下，神疲懶言，畏寒肢冷，食欲不振，大便溏薄，舌質胖淡而嫩，邊有齒印，舌苔薄白，脈沉細或遲。
治法：溫中健脾，散寒止痛。
(3)胃陰虛型：
主證：形體消瘦?胃脘隱隱灼痛，胸骨后有灼熱感，食欲減退?噯氣?口干咽燥不欲飲，喜食酸物?嘈雜似饑，心煩熱，大便干燥，舌紅少津無苔，脈細數(shù)。
治法：養(yǎng)陰益胃。
(4)肝胃不和(肝胃氣滯型)
主證：胃脹脘痛或堵悶，連及兩肋，常因情至不暢而加劇，嘔吐泛酸，頻頻噯氣?食后脹滿，或有惡心嘔吐，舌紅苔薄白，脈弦緩。
治法：疏肝?理氣和胃。
(5)脾胃濕熱：
主證：胃脘灼熱，脹痛不舒，嘈雜噯氣，口粘膩而臭，口干渴?喜冷，頭重如裹，胸悶身困，大便溏薄，或排便不暢。
(6)氣滯血淤型：
主證：面色黎黑，胃脘刺痛，壯如針刺，痛處固定，飽脹不舒，或有黑便，舌質偏紫或有淤點，苔薄黃，脈弦或細澀。
治法：行氣祛淤。
(一)
【辨證】氣滯陰虛。
【治法】理氣，養(yǎng)陰。
【方名】養(yǎng)胃理氣湯。
【組成】炒白芍15克，烏梅肉15克，北五味15克，佛手10克，丁香10克，蘇子10克，蘇梗10克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。3個月為1療程間休息3-7天。
【出處】張笑平方
(二)
【辨證】乃胃中有熱，腸中有寒，寒熱錯雜。
【治法】辛開苦降。
【組成】黃芩10克，馬尾連6克，姜半夏10克，黨參10克，炮姜炭5克，木香6克，炒白術10克，香附10克，延胡索5克，炒川楝子10克，焦三仙10克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服3次。
【出處】董建華方。
(三)
【辨證】肝有郁熱，胃蘊痰濕。
【治法】泄肝和胃化濕。
【方名】泄肝和胃化濕湯。
【組成】炒蒼術9克，川樸5克，陳皮5克，木香5克，姜半夏9克，茯苓9克，桂枝3克，炒白芍9克，香櫞皮9克，建神曲12克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】張澤生方。
- 相關手術： ????萎縮性胃炎容易與哪些疾病混淆？
萎縮的程度，可分三級：
輕度：胃竇部淺層腺體呈局灶性萎縮，減少，而大小彎腺體正常。
中度：胃竇部及小彎腺體均有萎縮，減少，切范圍較輕度廣泛。
重度：胃竇部大部分萎縮?減少，僅殘留少數(shù)原有腺體，大?小彎及彎腺體萎縮;或粘膜顯著變薄，原有腺體完全萎縮?消失，而代之以化生腺體。
A、B型萎縮性胃炎各自特點是什么，應如何鑒別?
根據(jù)萎縮性胃炎發(fā)生的部位結合免疫學改變，包括自身免疫試驗和血清胃泌素測定，Strick?land將萎縮性胃炎分為A、B兩型。
A型萎縮性胃炎系自身免疫性疾病，自體抗體陽性。由于自身免疫性損傷發(fā)生在壁細胞，故病變以胃體部較重，胃體腺被破壞而萎縮，故胃泌酸功能明顯降低或無酸，并因此而引起血清胃泌素水平增高，最后可發(fā)展成胃萎縮。食物中VitB12可與壁細胞分泌的內(nèi)因子(I?F)結合成內(nèi)因子維生素B12復合物，它有助于Vit?B12的吸收。在A型萎縮性胃炎患者血清中均可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子抗體(IFA)，主要為IgG,有結合型和阻斷型之分。結合型IFA可與內(nèi)因子或內(nèi)因子維生素B12復合物結合，而阻斷型IFA阻斷內(nèi)因子與維生素B12結合，從而影響維生素B12的吸收。A型患者常伴惡性貧血(16%)，而其中60%的惡性貧血有阻斷型IFA。我國萎縮性胃炎主要見于胃竇部，發(fā)生于胃體者少，這與我國很少有惡性貧血相符合。
B型萎縮性胃炎并非免疫性疾病，自身抗體呈陰性。其發(fā)病與十二指腸液返流或其他化學、物理損傷有關，胃竇部粘膜較胃體部粘膜通透性更強(H+逆彌散的能力胃竇部強于胃底部20倍)。由于胃竇的粘膜屏障作用比其他部位小，加以易受十二指腸液及其內(nèi)容物返流的影響，故胃竇部最易受累。胃體部病變輕，故胃泌酸功能一般正常。胃竇部病變損害了幽門腺中的G細胞，胃泌素分泌減少，故一般血清胃泌素水平低下。萎縮性胃炎的癌變以B型為主，其癌變過程可長達10多年或更久。
- 是否傳染： 否
- 預防： 1．所食食品要新鮮并富于營養(yǎng)，保證有足夠的蛋白質、維生素及鐵質攝入。按時進食，不暴飲暴食，不吃過冷或過熱的食物，不用或少用刺激性調味品如鮮辣粉等。
2．節(jié)制飲酒，不吸煙，以避免尼古丁對胃粘膜的損害；避免長期服用消炎止痛藥，如阿斯匹林及皮質激素類藥物等，以減少胃粘膜損害。
3．定期檢查，必要時作胃鏡檢查。
4．遇有癥狀加重、消瘦、厭食、黑糞等情況時應及時到醫(yī)院檢查。
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