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血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病
血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 典型的不對(duì)稱外周關(guān)節(jié)炎，以下肢關(guān)節(jié)受累為主，關(guān)節(jié)炎傾向于累及中軸關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、肌腱韌帶筋膜與骨連接的附著點(diǎn)炎癥，表現(xiàn)為足跟痛足掌痛。血清類風(fēng)濕因子一般為陰性。另外有不同程度的家族聚集傾向與HLA－B27相關(guān)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常相互重疊，如銀屑病關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征或腸病性關(guān)節(jié)炎，只是患者均可有葡萄膜炎。
- 發(fā)病部位： 背部
- 相關(guān)疾病： 暫無(wú)先關(guān)信息
- 多發(fā)檢查： 歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ European Spondyloarthropathy Study Group, ESSG）診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎癥性脊柱痛或滑膜炎（不對(duì)稱性或下肢為主） + 以下七項(xiàng)之一以上者: 交替性臀部痛；骶髂關(guān)節(jié)炎；附著點(diǎn)?。?陽(yáng)性家族史；銀屑??；炎癥性腸??；出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎前1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性尿道炎或子宮頸炎或急性腹瀉者。
- 治療方法： 藥物在不同類型SpA治療中所起的作用不盡相同，其治療策略也各異。
Reite:綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎往往有一定自限性，治療目的在于緩解急性期癥狀，而AS系一慢性進(jìn)行性過(guò)程，目前尚無(wú)根治方法，治療目的在于緩解癥狀、修復(fù)和改善病變組織，防止脊柱和髓關(guān)節(jié)的僵直畸形，最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止殘疾;晚期患者則在于減輕疼痛，最大限度改善功能狀態(tài)，降低殘廢等級(jí)。
（一）一般治療
宣教：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教，使患者認(rèn)識(shí)疾病的慢性過(guò)程及長(zhǎng)期治療的必要性及服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，積極配合醫(yī)生治療。
鍛煉和休息:除在急性發(fā)作期或心肺等重要臟器嚴(yán)重受損時(shí)需要休息外，應(yīng)加強(qiáng)脊柱、關(guān)節(jié)功能鍛煉，多作擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以增加肺活量，休息時(shí)以睡硬板床為宜。
理療:對(duì)于消除局部炎癥，減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)有益。
（二）NSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）類藥物NSAIDs類藥物可抑制炎癥過(guò)程，減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵。常用的藥物有叫睬美辛、雙氯芬酸類、奈普生、舒林酸等，Ail噪美辛宜采用緩釋制劑，每日I -2m翻kg, phenylbutazone療效肯定，但因其致再生障礙性貧血的可能性，僅用于頑固病例中。在NSAIDs類藥物選擇上，目前傾向于選用選擇性COX-2抑制劑，以減少該類藥物對(duì)胃腸道、腎臟的毒副作用。
（三）糖皮質(zhì)激素SpA很少需要全身使用糖皮質(zhì)激素，但可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，急性虹膜睫狀體炎時(shí)，可滴眼或結(jié)膜下注射。發(fā)生肌腿附著端炎時(shí)，可行局部注射。僅少數(shù)疾病嚴(yán)重的患者或嚴(yán)重內(nèi)臟器官累及時(shí)，以及對(duì)NSAIDs類藥物過(guò)敏或不能控制癥狀者，可能需要小劑量糖皮質(zhì)激素治療。一般lom擴(kuò)d以下，個(gè)別患者可能需要較大劑量，甚至沖擊治療。
（四）改變病情藥物（disease-mod溝ing anti-rheu-matic drugs, DMARDs）對(duì)慢性患者或NSAIDs治療無(wú)效者可使用DMARDs。常用制劑為柳氮磺吡啶，2―4g∕天，或甲氨蝶吟（MTX）每周7一15mg，但要在2―6個(gè)月后方能見(jiàn)效。SASP對(duì)于周圍關(guān)節(jié)和附著端炎效果較好，但對(duì)脊柱病變療效不肯定。MTX對(duì)許多SpA患者有效，尤其是對(duì)兼有皮膚、關(guān)節(jié)病變的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，但較大劑量、長(zhǎng)期用藥易引起肝臟損害，而限制了該藥物的使用。上述藥物無(wú)效時(shí)可采用硫唑嘌呤（AZA），每天1一2mg/kg。此外，金制劑、抗瘧藥、環(huán)飽霉素等均有一定的療效。
（五）中藥雷公藤多貳用于SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已取得很好療效，亦可用于SpA治療。常用劑量為20mg, tid，癥狀改善后改為l0mg, Lid維持治療。應(yīng)注意該藥對(duì)性腺、造血系統(tǒng)、肝、腎的毒性作用。
（六）抗生素Reiter綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者可適當(dāng)采用抗菌藥物以消除引起前驅(qū)感染的致病菌。
（七）外科手術(shù)治療當(dāng)疾病晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、功能障礙，如:脊柱側(cè)彎、駝背、頸椎嚴(yán)重受壓，髓關(guān)節(jié)畸形、固定、壞死等，可行外科矯形手術(shù)，如:91關(guān)節(jié)成形、全骸、全膝關(guān)節(jié)置換、脊柱矯形等，可減輕關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明顯提高患者生活質(zhì)量。
- 相關(guān)手術(shù)： SPA系一組疾病，根據(jù)前述的各自臨床特點(diǎn)可以相互鑒別。但在臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，鑒別仍較困難。此外，SPA尚需與非SPA各種累及脊柱、關(guān)節(jié)的疾病進(jìn)行鑒別。此外尚需與致密性骨炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚（diffuse idiopaehic skeleta hyperosteosis,DISH）、機(jī)械性損傷或退行性下背部疼痛性疾病鑒別。致密性骨炎幾乎均見(jiàn)于生育后女性，骶骼關(guān)節(jié)一側(cè)受累，關(guān)節(jié)間隙不消失，臨床癥狀較輕。DISH多見(jiàn)于中老年人，男性多見(jiàn)。多表現(xiàn)為脊柱及周圍關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬，但脊柱活動(dòng)很少受累。約半數(shù)伴有糖尿病。本病X線表現(xiàn)嚴(yán)重而臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕。機(jī)械性損傷及退行性下背痛多與活動(dòng)有關(guān)，而AS活動(dòng)后僵痛減輕。Reiter綜合征表現(xiàn)為肢體單關(guān)節(jié)腫痛時(shí)，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相鑒別。關(guān)節(jié)滑液檢查發(fā)現(xiàn)致病菌或尿酸鹽結(jié)晶分別為細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特征。銀屑病的皮損及甲部病變有助于銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷，但也有一些患者，尤其是兒童，關(guān)節(jié)病變可早于銀屑病皮損及甲部病變，此時(shí)一段時(shí)間的臨床隨訪觀察顯得尤為重要。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
本類疾病臨床表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，有的長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。幾種脊柱關(guān)節(jié)炎病情逐漸進(jìn)展，都可能發(fā)展成典型的強(qiáng)直性脊柱炎，而經(jīng)過(guò)治療，病情也可能得到控制。發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎，診斷延遲，治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后較差。盡管生物制劑的出現(xiàn)令本病的預(yù)后已經(jīng)有了較大改觀，但本病仍是一種慢性進(jìn)展性疾病，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期隨診。
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張依山 主任醫(yī)師
侯洪濤 副主任醫(yī)師
趙綿松 主任醫(yī)師