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視網(wǎng)膜脫落
視網(wǎng)膜脫落
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
視網(wǎng)膜脫落有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.癥狀 多數(shù)病例突然發(fā)病，有視力下降或眼前黑影遮擋，不少病例曾有飛蚊和閃光感等前驅(qū)癥狀。
視網(wǎng)膜脫離是神經(jīng)上皮層的脫離，因營養(yǎng)供應(yīng)問題視細胞首先損害，視細胞損害，首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大于紅色視野，在視網(wǎng)膜脫離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野，脫離相應(yīng)區(qū)不僅有形視野缺損，還以發(fā)現(xiàn)藍色、紅色視野交叉。
(1)飛蚊：見于多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊癥突然加重時，應(yīng)注意是否為視網(wǎng)膜脫離的前驅(qū)癥狀?；颊咴V眼前有黑影飄動，黑影呈煙霧狀或點、片狀，形態(tài)常變換，很似小蟲飛舞。飛蚊為玻璃體后脫離的體征，它可能是圍繞視盤的神經(jīng)膠質(zhì)組織，在玻璃體后脫離時被撕下懸浮于玻璃體后皮質(zhì)上而產(chǎn)生，也可能后脫離時撕破了視網(wǎng)膜血管，或撕破了與玻璃體有生理或病理粘連的視網(wǎng)膜組織，發(fā)生出血所致。近視眼患者突然出現(xiàn)這種飛蚊癥狀時，應(yīng)擴大瞳孔，用間接檢眼鏡或三面鏡仔細檢查眼底尤其周邊部，以期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或早期的視網(wǎng)膜脫離。
(2)閃光感：玻璃體發(fā)生后脫離，在玻璃體與視網(wǎng)膜粘連處，可牽拉激惹視網(wǎng)膜，產(chǎn)生閃光感;或脫離的玻璃體在眼球運動時，擊拍視網(wǎng)膜而引起。這一癥狀，可能隨著玻璃體完全從視網(wǎng)膜脫離后會消失。閃光感也可能是視網(wǎng)膜脫離的先兆，應(yīng)與飛蚊癥一樣給予足夠的重視。是視網(wǎng)膜脫離最重要的癥狀，可為脫離的先兆，玻璃體變性與視網(wǎng)膜有病理性粘連者，在眼球轉(zhuǎn)動玻璃體牽引激惹視細胞而產(chǎn)生閃光感。如閃光感持續(xù)存在并固定于視野中的某一部位時，應(yīng)警惕視網(wǎng)膜脫離于近期內(nèi)發(fā)生。閃光感也可出現(xiàn)于已有視網(wǎng)膜脫離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進入神經(jīng)上皮層下刺激視網(wǎng)膜細胞所引起。
(3)視力障礙：不少視網(wǎng)膜脫離可以無任何先兆，視力下降是首發(fā)癥狀。視力改變因脫離的部位及范圍而不同，后極部視網(wǎng)膜脫離有突然發(fā)生的視力顯著下降。黃斑部的淺脫離除視力減退外，還有視物變形及小視癥。周邊部視網(wǎng)膜脫離時可以無自覺癥狀，只在脫離范圍逐漸擴展，波及后極部時始覺視力障礙。
(4)視野改變：與視網(wǎng)膜脫離范圍相對應(yīng)的部位有視野缺損。視網(wǎng)膜脫離后有的患者覺察到黑影自某一方向如幕布狀逐漸擴展。顳側(cè)視網(wǎng)膜開始脫離的病例比較常見，它引起的鼻側(cè)視野缺損區(qū)恰好在雙眼視野范圍內(nèi)，有時不易察覺，常在遮蓋一眼時始被發(fā)現(xiàn)。又如下方視網(wǎng)膜脫離時，上方視野出現(xiàn)缺損，但一般人向上看的機會較少，還因上方視野被上眼瞼遮蓋，故上方視野缺損也可被忽略。
(5)中心視力損害：因視網(wǎng)膜脫離的部位及范圍而異。后極部脫離時視力突然顯著下降，周邊部脫離初時對中心視力無影響或影響甚小。只有脫離范圍擴展到后極部時，才出現(xiàn)中心視力障礙。
(6)變視癥：發(fā)生于或周邊部脫離波及后極部而發(fā)生淺脫離時，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等癥狀。
2.體征 孔源性視網(wǎng)膜脫離，眼前節(jié)檢查一般正常。少數(shù)伴脈絡(luò)膜脫離病例或脫離日久者，房水可有閃光或有虹膜后粘連。玻璃體有液化或變性，可見玻璃體的后脫離和(或)上方的脫離。玻璃體內(nèi)較粗的色素顆粒則是孔源性視網(wǎng)膜脫離的特征。
(1)眼底表現(xiàn)：少數(shù)視網(wǎng)膜脫離因伴有玻璃體積血或混濁較重致眼底不能查清，但多數(shù)可看清眼底。脫離淺且視網(wǎng)膜下液較清晰者，透過視網(wǎng)膜可見脈絡(luò)膜的黃紅或淡紅色調(diào)，但不能見到脈絡(luò)膜的正常結(jié)構(gòu)。新發(fā)生的球形脫離，視網(wǎng)膜為灰白色或暗灰色;稍久后，出現(xiàn)波浪狀起伏，且可隨眼球的轉(zhuǎn)動而略現(xiàn)飄動。視網(wǎng)膜上血管管壁的中心反光在脫離區(qū)消失，血柱呈暗紅色迂曲起伏爬行于脫離的視網(wǎng)膜上。脫離區(qū)內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜圓孔或撕裂孔。多數(shù)為1個孔(51.9%～80.2%)，如有多數(shù)孔，可集中于1個象限也可分散分布。周邊部小孔在檢查中不易發(fā)現(xiàn)，小孔或不規(guī)則形裂孔常位于視網(wǎng)膜血管附近，須注意與出血相區(qū)別。
脫離時間較長的視網(wǎng)膜進一步發(fā)生退行變性和視網(wǎng)膜周圍增殖，視網(wǎng)膜透明度明顯減低，呈灰色，且常呈皺褶樣或疊巒狀外觀，視網(wǎng)膜上裂孔可被遮蓋而不見。早期脫離的視網(wǎng)膜下液來自玻璃體，很清晰。脫離久后，脈絡(luò)膜發(fā)生滲出性反應(yīng)，視網(wǎng)膜下液含較多纖維蛋白，色變黃且較黏稠。有的病例在脫離的視網(wǎng)膜后有散在的白色或黃白色小點狀沉著物，手術(shù)后隨視網(wǎng)膜復(fù)位可以完全消失。
玻璃體的增殖與視網(wǎng)膜表面的增殖程度可不一致，有的長期脫離的視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜已極菲薄呈萎縮狀態(tài)，但視網(wǎng)膜前增殖并不顯著而僅有視網(wǎng)膜下的增殖條索。增殖重者，玻璃體與視網(wǎng)膜牢固粘連，形成固定皺褶，常呈星芒狀，且多見于后極部。嚴重的增殖可使視網(wǎng)膜全部脫離，僅在視盤及鋸齒緣部附著，呈漏斗狀。更甚者視盤亦被視網(wǎng)膜及增殖組織遮蓋，成為閉鎖的漏斗。
視網(wǎng)膜脫離自行復(fù)位者極少，絕大多數(shù)需通過手術(shù)治療。自行復(fù)位后，在脫離區(qū)及其邊緣的視網(wǎng)膜下可見不規(guī)則的白色線條，視網(wǎng)膜的血管跨越其上。病變區(qū)內(nèi)也常有脫色素斑或色素沉著，其色調(diào)不同于未脫離區(qū)。
(2)視網(wǎng)膜裂孔：封閉視網(wǎng)膜裂孔是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的關(guān)鍵，因此，檢查發(fā)現(xiàn)裂孔顯得十分重要。但裂孔因形狀、大小、位置，以及受眼的屈光間質(zhì)狀態(tài)和視網(wǎng)膜脫離的形狀等影響，有時很難查見。近20余年來，采用雙目間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓迫法及裂隙燈三面鏡檢查，視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)現(xiàn)率可達90%以上。每個病例視網(wǎng)膜裂孔的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布各不一致。裂孔可小于0.1mm，也可大于10PD，或為全周鋸齒緣斷離。找尋視網(wǎng)膜裂孔除了必要的儀器設(shè)備，還須認識和掌握視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生的規(guī)律。
查到視網(wǎng)膜裂孔不僅為診斷原發(fā)性脫離的根據(jù)，也是手術(shù)能否成功的鍵。因此如何能準確無遺漏地發(fā)現(xiàn)所有裂孔，十分重要。大約有80%的裂孔發(fā)生眼底周邊部。其中顳上側(cè)最多，顳下側(cè)次之，鼻上側(cè)更次之，鼻下側(cè)最少。
患者在主訴有時亦能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗點及閃光幻覺最先的位置，與之相對應(yīng)處往往是裂孔所在部位。
脫離區(qū)的小裂孔，應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離面的出血點注意區(qū)別。在用裂隙燈檢查得到的范圍內(nèi)兩者易于分離。周邊部則比較困難，甚至相當困難，必須在一段時間內(nèi)反復(fù)觀察才能鑒別。
①視網(wǎng)膜裂孔的形態(tài)大致分為3種：
A.圓形裂孔：即萎縮孔。以視網(wǎng)膜退行變性萎縮形成的圓形或卵圓形裂孔為最多，狀如打孔機制作的鑿孔，邊緣清楚銳利。1個或多個成堆，多見于視網(wǎng)膜格子樣變性區(qū)內(nèi)。高度近視、外傷性黃斑孔或由黃斑囊樣變性形成的孔，大都是單一的圓形孔，孔緣銳利，底部可見脈絡(luò)膜紅色背景。有時裂孔邊緣有連于玻璃體的孔蓋，或整個孔蓋被玻璃體牽拉而撕脫?？咨w的大小及形狀與裂孔同。對黃斑裂孔還應(yīng)區(qū)分其為板層孔或全層孔，通過OCT檢查可確診。
B.馬蹄形裂孔牽拉孔：這種裂孔形似馬蹄，或呈半月狀及箭頭形。裂孔的凸緣經(jīng)常指向眼底后極部，凹緣朝向眼底周邊即玻璃體基底部。產(chǎn)生的機制是玻璃體與視網(wǎng)膜存在局部的粘連，如正常眼的鋸齒緣后方或格子樣變性的邊緣，當玻璃體發(fā)生后脫離時，將粘連處的視網(wǎng)膜撕裂成孔，孔蓋經(jīng)常還黏著于玻璃體上。多數(shù)為單發(fā)孔，一般較大，多位于視網(wǎng)膜的上半部。少數(shù)在撕裂時傷及視網(wǎng)膜血管，則合并玻璃體積血。
C.鋸齒緣斷離：常發(fā)生于正視眼受嚴重的鈍挫傷之后，重擊的瞬間眼球變形，致視網(wǎng)膜在鋸齒緣附著處發(fā)生撕脫。多見鼻上方，往往伴有眼球的其他外傷損害。少數(shù)病例可合并睫狀體無色素上皮脫離。檢查時鼻上方可見暗紅色的鋸齒緣斷離，被撕脫的玻璃體基底部如飄帶樣懸浮于玻璃體中。在視網(wǎng)膜周邊變性基礎(chǔ)上發(fā)生的鋸齒緣斷離也好發(fā)于年輕男性。顳下象限多見，常累及雙眼且對稱。數(shù)量自1個到多個，大小不一，從1個鋸齒斷離至全周斷離?？呻p眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，或一眼視網(wǎng)膜脫離，另一眼僅有鋸齒緣斷離。
②視網(wǎng)膜裂孔的分布：絕大多數(shù)裂孔分布在視網(wǎng)膜周邊，赤道部、鋸齒緣附近或二者之間。顳側(cè)裂孔多，約占70%，其中尤以顳上象限最多，次為顳下。鼻側(cè)者較少，鼻下最少。黃斑孔我國占5.4%～8.4%，較國外文獻報道高。
如顳上象限有球形視網(wǎng)膜脫離，裂孔往往在顳上。以后因受重力影響，視網(wǎng)膜脫離迅速波及黃斑并向顳下發(fā)展。鼻上方裂孔引起的鼻上象限視網(wǎng)膜脫離也漸向下擴展，但較少影響到黃斑區(qū)。眼底上方的小裂孔常產(chǎn)生較淺的視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)一段時期后，上方脫離自行平伏，視網(wǎng)膜下液積留于下方。因此，對下方視網(wǎng)膜脫離的患眼也要仔細檢查上方的視網(wǎng)膜。位于顳下象限或鼻下象限的視網(wǎng)膜脫離，裂孔常在脫離的最高處。由顳側(cè)裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離一般顳側(cè)要比鼻側(cè)脫離廣泛，同樣由鼻側(cè)裂孔所致者，視網(wǎng)膜脫離也是鼻側(cè)較顳側(cè)更廣。
后極視網(wǎng)膜脫離和(或)下方視網(wǎng)膜脫離要注意觀察有無黃斑裂孔或下方周邊部的小裂孔，注意在玻璃體與視網(wǎng)膜粘連處及視網(wǎng)膜的變性區(qū)內(nèi)細心尋找裂孔。
(3)眼壓：視網(wǎng)膜脫離早期眼壓可正常，以后漸下降。視網(wǎng)膜裂孔的大小和數(shù)量與眼壓下降程度無關(guān)。但脫離范圍愈大，低眼壓的發(fā)生率愈高，視網(wǎng)膜完全脫離的其眼壓明顯低于部分脫離者。葡萄膜炎癥反應(yīng)強烈的，眼壓更低。作外加壓術(shù)或合并鞏膜環(huán)扎的眼中可以發(fā)生急性閉角性青光眼，可能是硅膠塊壓迫了渦靜脈，眼內(nèi)液回流受阻，導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離與睫狀體水腫，致房角關(guān)閉。此外，也要注意可能有少數(shù)與視網(wǎng)膜脫離并發(fā)的開角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用強烈縮瞳劑所致的視網(wǎng)膜脫離。另有少數(shù)未治或手術(shù)失敗的視網(wǎng)膜脫離病例，因長期葡萄膜炎致瞳孔閉鎖、房角粘連而繼發(fā)眼壓增高。
早期脫離面積不大者，眼壓正?；蚱停S脫離范圍擴大而下降，超過一個象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計測到。眼壓之所以下降，可能與視網(wǎng)膜脫離眼的流體動力學有關(guān)。眼球后部存在著經(jīng)后房、玻璃體、視網(wǎng)膜裂也至神經(jīng)上皮層下間隙、經(jīng)色素上皮轉(zhuǎn)運、再由脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)排出眼外的房水的錯向流動。
3、裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見 眼球前節(jié)一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎癥反應(yīng)，房水Tyndall現(xiàn)象弱陽性，角膜后有棕色點狀沉著物。
玻璃體混濁和液化，在原發(fā)性脫離眼必然存在。此種改變在裂隙類顯微鏡光切面下更為清楚。液化腔呈無結(jié)構(gòu)的光學空間。液體腔與腔之間，有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁。有時液體腔內(nèi)及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點。液化腔逐漸擴大并相互融合，液化的玻璃體穿過外界面進入視網(wǎng)膜前與玻璃體外界面之間，成為玻璃體脫離。因位置不同有前、上、側(cè)、后脫離數(shù)種。其中上脫離、后脫離與視網(wǎng)膜脫離的關(guān)系最為密切。玻璃體脫離時，常有玻璃體與視網(wǎng)膜面不等程度病理性粘連，稱為不完全脫離，粘連處往往因牽引而導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔。裂隙燈光切面檢查，玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁。后脫離時，在脫離的玻璃體后界面，可見一灰白色環(huán)形玻璃體后界面裂孔。此環(huán)形混濁為玻璃體與視盤周緣粘連處撕裂脫離而成。歷時較久呈半月形或不規(guī)則形，亦可聚縮成一個不透明團塊。
上述玻璃體的各種病變在直像鏡下亦能見到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。
直接檢眼鏡下，視網(wǎng)膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉(zhuǎn)動而波狀飄動。新鮮的脫離神經(jīng)上皮層及其下積液透明，可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡(luò)膜色澤，但看不清脈絡(luò)膜紋理。爬行起伏于脫離面的視網(wǎng)膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動靜脈，有時還能見到與視網(wǎng)膜血管一致的血管投影。脫離時間較長，神經(jīng)上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動靜脈可以辨別。更長期的陳舊性脫離，神經(jīng)上皮層下積液，亦因脈絡(luò)膜滲出反應(yīng)，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經(jīng)上皮層后面有黃白色點狀沉著物。
裂孔往往見于視網(wǎng)膜脫離處，1～數(shù)個。眼底顳上側(cè)是裂孔的好發(fā)部位，但因重因關(guān)系，積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見脫離。
相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉(zhuǎn)動眼位后可檢查到70o以內(nèi)眼底。因此在70o以外的周邊部裂孔不易發(fā)現(xiàn)，需用雙眼間接檢眼鏡檢查，必要時還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網(wǎng)膜與玻璃體基底部的一些變性改變。
4、視網(wǎng)膜裂孔 從理論上說，原發(fā)性脫離應(yīng)100%見到裂孔，但臨床上由于種種原因，迄今，雖然檢查方法有了很大進步，發(fā)現(xiàn)率亦僅為90%左右。
位于眼底70o范圍以內(nèi)的裂孔比70o以外周邊部的裂孔易于發(fā)現(xiàn);大裂也比小裂孔易于發(fā)現(xiàn)。小裂孔常在視網(wǎng)膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反復(fù)多次仔細觀察才能鑒別。
圓形裂孔較多見，位于黃斑部者稱黃斑部裂孔已于前文介紹。亦可位于周邊眼底，單個或多個簇狀聚合，也可為散在性。邊緣銳利，由囊樣變性引起者，裂孔前不能見到與其大小相應(yīng)的膜樣蓋瓣。上玻璃體粘連牽引起者，可以見到蓋瓣(撕脫的神經(jīng)上皮層)。
馬蹄形或其類似裂孔，如新月形、舌形、張口形等裂孔，最多見，約占所有裂孔性視網(wǎng)膜脫離的25%～68%，其中尤以單個裂孔為多見。馬蹄形等類似形成的裂也均由玻璃體牽拉視網(wǎng)膜所引起。其粘連范圍較圓形裂也時更為廣泛。裂孔大小與粘連范圍，牽引強度一致。由于粘連牽引的一端在視網(wǎng)膜表面，另一端豐玻璃體，所以馬蹄形裂孔基底部總是朝向周邊部，尖端指向后極部。較大的馬蹄形裂孔后緣卷縮，閏瓣掀起，裂孔實際面積往往大于檢眼鏡所見。
周邊眼底視網(wǎng)膜的不規(guī)則裂孔比較少見，裂孔呈線條狀或不規(guī)則形，如果線條很細，周圍視網(wǎng)膜又無脫離，往往被誤認為末梢血管。
鋸齒緣截離為發(fā)生于鋸齒緣(玻璃體基底部)及其附近，為各種裂孔中面積最大的裂孔，多位于顳下象限，截離線與角膜緣平行。占一個象限或半周，甚至全周截離。所以特名為截離的理由是此種巨大裂孔無前緣，后緣視網(wǎng)膜收縮卷曲為灰白色弧形，與暗紅色無視網(wǎng)膜處呈鮮明對比。鋸齒緣截離多見于年青人，多數(shù)有眼球鈍性外傷史。亦可繼發(fā)于視網(wǎng)膜劈裂癥。
5、玻璃體膜形成及其分級 玻璃體膜形成實際上包括視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)、外界面的膜樣增生在內(nèi)。其形成肌理已于前提及。玻璃體膜形成的輕重，對視網(wǎng)膜脫離形成、手術(shù)方式選擇及預(yù)后優(yōu)劣等方面，均有重要意義，國內(nèi)常用的分級為趙東生提出的分級法和國際視網(wǎng)膜協(xié)會提出的分級法。
趙東生分級法：
0級：有玻璃體液化、后脫離，但無增殖現(xiàn)象。
Ⅰ級：玻璃體液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃體基底部后移。鋸齒緣附近及格子樣變性邊緣膜增殖。馬蹄形裂孔后唇有蓋瓣及膜樣牽引條索，圓形裂孔前有蓋瓣。玻璃體內(nèi)膜形成，能大幅度飄動。
Ⅱ級：除Ⅰ級改變外，還出現(xiàn)視網(wǎng)膜固定性皺襞或環(huán)形皺襞。皺襞均在赤道部或在其前。環(huán)形皺襞可能為玻璃體基底部后移的進一步發(fā)展。
Ⅲ級A：固定性皺襞在赤道部之后，約位于視網(wǎng)膜上下血管弓附近。玻璃體有濃縮改變。環(huán)形皺襞到達赤道部。
Ⅲ級B-1：固定性皺襞及環(huán)形皺襞均達視盤附近。呈淺漏斗狀。玻璃體濃縮。
Ⅲ級B-2：同上皺襞形成深漏斗狀。增殖膜跨過漏斗，玻璃體濃縮。視網(wǎng)膜玻璃體廣泛粘連。
Ⅲ級B-3：同上皺襞形成漏斗，漏斗閉合，視盤不能見到，玻璃體濃縮。
國際視網(wǎng)膜協(xié)會的分級法：
A級：玻璃體內(nèi)有玻璃體濃縮及色素團塊。
B級：視網(wǎng)膜內(nèi)面有皺褶和/或視網(wǎng)膜裂孔有卷邊，視網(wǎng)膜皺褶處血管明顯扭曲。
C級：視網(wǎng)膜全層固定皺褶。又分三級：C1，固定皺褶只占一個象限;C2：固定皺褶達二個象限;C3，固定皺褶達三個象限。
D級：固定皺褶累及四個象限，可表現(xiàn)以視盤為中心的放射狀折疊，巨大星狀皺褶遍及整個視網(wǎng)膜。又可分三級：D1為寬漏斗狀;D2為窄漏斗狀(間接檢眼鏡下，漏斗前口在+20D透鏡的45o范圍以內(nèi));D3漏斗很窄或閉合，看不到視盤。
幾種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離
1、先天性脈絡(luò)膜缺損合并視網(wǎng)膜脫離 先天性脈絡(luò)膜缺損為胚胎發(fā)育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層亦易于脫離。缺損處透明的視網(wǎng)膜下即為白色鞏膜，多數(shù)患者不能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，如脈絡(luò)膜缺損處有出血斑時，裂孔多在其附近。手術(shù)時應(yīng)注意封閉脈絡(luò)膜缺損后部邊緣。但由于缺損的范圍大，效果不良。
2、無晶體眼的視網(wǎng)膜脫離 脫離并發(fā)于白內(nèi)障手術(shù)后1～數(shù)年。因為虹膜晶體屏障前移，特別是術(shù)中有玻璃體脫離者，大多術(shù)后發(fā)生玻璃體后脫離。視網(wǎng)膜裂孔圓形，1～數(shù)個。亦可散在各個象限，大多位于眼底周邊部。有時可見與玻璃體粘連。
根據(jù)上述臨床所見，診斷并非十分困難，但周邊部范圍較小的淺脫離，往往易于漏診，尤其是極周邊部的脫離，直接檢眼鏡無法查到，必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反復(fù)仔細檢查后才能確定。
- 發(fā)病部位： 眼
- 相關(guān)疾?。?/span>
視網(wǎng)膜脫落可以并發(fā)哪些疾?。?
通常是視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有：①球壁穿孔?？砂l(fā)生在斷腱、放水時。如穿孔發(fā)生在網(wǎng)膜脫離區(qū)，可作為放水孔處理;如發(fā)生在非網(wǎng)膜脫離區(qū)，應(yīng)予縫合修補、局部冷凝及外加壓。②放水并發(fā)癥。除球壁穿孔外，如切口過大，液體流出過快，眼壓驟降，可造成脈絡(luò)膜滲出、出血，一旦發(fā)現(xiàn)即刻切開該處鞏膜，放出脈絡(luò)膜上腔的液體或血液，迅速結(jié)扎鞏膜縫線及環(huán)扎條帶。放水時過度壓迫眼球可使視網(wǎng)膜、玻璃體球壁嵌頓，術(shù)后形成纖維血管膜，造成反復(fù)出血及牽引。③眼壓升高：發(fā)生在脈絡(luò)膜脫離時。宜予甘露醇靜滴，必要時作前房穿刺。未手術(shù)或手術(shù)失敗病例以后進展成為全視網(wǎng)膜脫離，相繼出現(xiàn)葡萄膜炎、青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等，也可致低眼壓，甚至眼球萎縮。
- 多發(fā)檢查：
視網(wǎng)膜脫落應(yīng)該做哪些檢查？
在充分散瞳下，以間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現(xiàn)網(wǎng)膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區(qū)的視網(wǎng)膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色，輕微震顫，表面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網(wǎng)膜宛如山崗起伏，隆起度而范圍廣者可遮蔽視盤，并有皺襞。扁平的脫離，如果不詳細檢查常易漏診。黃斑區(qū)脫離時，黃斑中心凹呈一紅點，與附近灰白色脫離的視網(wǎng)膜形成鮮明對比。
眼底鏡檢查最為重要。查到全部的視網(wǎng)膜裂孔不僅是診斷孔源性視網(wǎng)膜脫離的根據(jù)，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。因此，如何能夠準確且無遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發(fā)生于眼底周邊部，顳上側(cè)尤為多見，顳下側(cè)次之，鼻上側(cè)更次之，鼻下側(cè)最少。當視網(wǎng)膜脫離隆起較高時，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個角度仔細尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下，可加壓包扎雙眼，讓患者靜臥數(shù)天，待視網(wǎng)膜略顯平復(fù)后再行檢查。視網(wǎng)膜脫離范圍大、隆起度高者，往往存在幾個裂孔，不能滿足于1個裂孔，特別是1個小裂孔。除在脫離區(qū)尋找裂孔外，也應(yīng)注意未脫離或脫離不明顯區(qū)域，尤以上方眼底裂孔，因液體下沉，裂孔及其附近處不一定能見到視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離的位置和形態(tài)，有時也有利于裂孔尋找。眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區(qū)內(nèi);下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方;如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區(qū)邊緣較高一側(cè)的上方;如果兩側(cè)高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處?；颊咧髟V有時也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區(qū)及閃光感最先出現(xiàn)的位置，與之相對應(yīng)處往往是裂孔所在部位。 在視網(wǎng)膜脫離中?？砂l(fā)現(xiàn)裂孔。尋找裂孔和手術(shù)封閉裂孔是治療本病的關(guān)鍵。裂孔呈紅色，周圍視網(wǎng)膜呈灰白色，多見于顳上，其次是顳下，鼻側(cè)最少見。鋸齒緣部的裂孔，多在顳下或下方，裂孔也可發(fā)生于黃斑區(qū)或尚未脫離的視網(wǎng)膜，裂孔的大小及數(shù)目不等。可為圓形或馬蹄形裂孔，也有條紋狀、鋸齒緣離斷和形狀不規(guī)則的。脫離的視網(wǎng)膜有時隆起度很高可將裂孔遮蔽，檢查時可令病人改變頭部臥位。也可包扎雙眼，臥床1～2日，待隆起度減低時再檢查。
- 治療方法：
視網(wǎng)膜脫落治療前的注意事項
(一)治療
迄今為止，孔源性視網(wǎng)膜脫離仍以手術(shù)治療為惟一手段。手術(shù)原則為封閉裂孔及解除或緩解病變玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉。在與裂孔相應(yīng)處鞏膜面加以冷凝或電凝，從而引起局部脈絡(luò)膜反應(yīng)性炎癥，放出視網(wǎng)膜下積液，使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與脈絡(luò)膜等鄰接組織發(fā)生局限性粘連以封閉裂孔。為了達到這一目的，還要設(shè)法緩解或消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉。如鞏膜縮短、鞏膜外加壓、層間填壓、環(huán)扎等球壁手術(shù)，以及玻璃體切割術(shù)、玻璃體腔內(nèi)注入某種氣體或液體等，都是圍繞著這一目標設(shè)計的。隨著玻璃體手術(shù)及激光光凝術(shù)的日益進步，使原來難以治療的視網(wǎng)膜脫離有了治愈的可能。
必須提出，孔源性視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜變性與玻璃體變性綜合作用的結(jié)果。因此，從這一觀點來說，手術(shù)治療僅屬對癥治療，并非病因治療，為了在手術(shù)治愈后防止視網(wǎng)膜和玻璃體變性繼續(xù)發(fā)展而再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，選用一些抗組織退行性變及改善脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜微循環(huán)藥物還是需要的。長期堅持內(nèi)服中藥杞菊地黃丸(成藥)、駐景丸(成藥)等具有一定作用。
(二)預(yù)后
視網(wǎng)膜脫離范圍越小、裂孔數(shù)越少、裂孔面積越小、玻璃體膜形成程度越輕，手術(shù)成功率也越大。反之則小。術(shù)前或術(shù)中未能找到裂孔、玻璃體與視網(wǎng)膜有廣泛粘連術(shù)中未能給予解除、病理性近視視網(wǎng)膜與玻璃體均有嚴重退行性變性、高年患者，手術(shù)成功率小。先天性脈絡(luò)膜缺損成功的機會也少。脫離時間在2個月之內(nèi)的成功率高，時間拖得越長，成功率也就越低。
手術(shù)之成敗以視網(wǎng)膜是否復(fù)位為標準。但視網(wǎng)膜復(fù)位，并不一定有相應(yīng)的視功能恢復(fù)。例如病程超過6個月的陳舊性脫離，因感光細胞已發(fā)生不可逆性損害，即使視網(wǎng)膜術(shù)后得到復(fù)位，視功能亦不能改善，視野的絕對性缺損依然存在。中心視力的預(yù)后，主要因黃斑中心凹是否受害(脫離、囊樣水腫、囊樣變性、星芒狀固定皺褶等)及受損害時間的長短而異。
孔源性視網(wǎng)膜脫離能自行復(fù)位者非常少見。原脫離區(qū)內(nèi)或其邊緣(脫離與未脫離視網(wǎng)膜的交界處)出現(xiàn)黃白色線條，線條位于神經(jīng)上皮層之下，視網(wǎng)膜血管跨越其上，稱為線狀視網(wǎng)膜病變。此種線條可能是神經(jīng)上皮層下纖維蛋白液體機化的結(jié)果。自行復(fù)位區(qū)內(nèi)有時還能見到色素斑及脫色斑。該區(qū)的整個色澤也和未脫離區(qū)不同。由于自行復(fù)位均在脫離后經(jīng)過了一個較長時期，所以與該區(qū)相應(yīng)的視野缺損不可能恢復(fù)。如果線條橫跨黃斑，則中心視力永久性損害多焦點視網(wǎng)膜電圖(mERG)可以顯示視網(wǎng)膜脫離范圍及手術(shù)前后視網(wǎng)膜功能變化。
- 相關(guān)手術(shù)：
視網(wǎng)膜脫落容易與哪些疾病混淆？
1、視網(wǎng)膜劈裂癥 變性性視網(wǎng)膜劈裂癥位于下方周邊眼底，呈半球形隆志，由囊樣變性融事發(fā)展而成。內(nèi)壁菲薄透明。外壁緣附近可以色素沉著。如果其內(nèi)外壁均有破裂，成為真性裂孔而發(fā)生裂孔性視網(wǎng)膜脫離。先天性視網(wǎng)膜劈裂癥多發(fā)現(xiàn)于學齡兒童。有家族史，視網(wǎng)膜血管常伴有白鞘。病變位于眼底下方或顳下方，雙眼對稱。如內(nèi)壁破裂而成大裂孔，與鋸齒緣截離相似。但其前緣不到鋸?緣。
2、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(簡稱“中漿”) “中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經(jīng)上皮層淺脫離。是可以自行消退的自限性疾病。與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離不同。視網(wǎng)膜脫離侵入共同斑部出現(xiàn)視物變形與小視癥，與“中漿”癥狀相同。應(yīng)散瞳檢查周邊部。
3、葡萄膜滲漏(ureal effusion) 即脈絡(luò)滲漏(choroidal effusion)。常伴有視網(wǎng)膜脫離，半球形隆起，易于隨體位改變而移動，無裂孔。
4、實體性視網(wǎng)膜脫離 玻璃體高度混濁者，更易誤診?？勺鞒暡z查或CT掃描予以鑒別。
5.泡狀視網(wǎng)膜脫離 脫離面光滑，無波浪樣皺褶，神經(jīng)上皮層下積液清澈，能隨體位改變而迅速流動，無裂孔，與本病不同。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
視網(wǎng)膜脫落應(yīng)該如何預(yù)防？
孔源性視網(wǎng)膜脫離雙眼發(fā)病率約15%，所以當一眼已發(fā)生脫離時，另眼必須充分擴瞳后仔細檢查眼底。如果發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜變性，特別是已存在裂孔與淺脫離、玻璃體變性(液化及膜形成)者，就要及時采取適當手術(shù)以防止脫離進一步擴展。
發(fā)現(xiàn)于周邊部的裂孔，在相應(yīng)鞏膜面施加冷凝。倘若裂孔及其附近無視網(wǎng)膜脫離(即所謂干性裂孔)，可行激光光凝。黃斑裂孔，只要玻璃體無明顯異常，或雖有玻璃體后脫離，但在裂孔緣未見有粘連，仍保持有較好視力者，無論手術(shù)治療或激光光凝均宜慎重。
預(yù)防
1.用眼不宜過度疲勞。
2.少提重物。
3.預(yù)防近視眼的發(fā)生。
4.少做劇烈活動。
5.患近視眼的病人應(yīng)定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。
6.防止眼外傷。
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趙愛霞 主任醫(yī)師
司海濤 主任醫(yī)師
段雅劍 副主任醫(yī)師