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跟骨骨折

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就診指南

• 相關癥狀： 跟骨骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一、癥狀表現(xiàn): 本病患者主要有以下的表現(xiàn)： 1.外傷后、足跟疼痛、不利站立、行走。 2.局部腫脹、壓痛、畸形、或摸到骨擦音。 依典型的外傷史、足跟疼痛及壓痛、足跟淤血、寬而扁的畸形以及跟骨向外傾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不難作出骨折判斷。X線片主要是標準側位及軸位片，攝軸位片時X線球管應與足縱軸線呈40°角投照，側位片上從跟骨的前關節(jié)突到后關節(jié)面畫一線，再自后關節(jié)面到跟骨結節(jié)畫一線，兩線交角稱跟骨結節(jié)畫一線，兩線交角稱跟骨結節(jié)角(B?hler角)，正常為20°～40°。 一般分為以下2型： 1.關節(jié)外型 指不波及跟距關節(jié)的骨折，包括： (1)跟骨后結節(jié)骨折：又有縱形骨折、橫形骨折及撕脫性骨折之分。 (2)跟骨前結節(jié)骨折：如圖所示，其骨折線穿過跟骨前結節(jié)。 (3)載距突骨折：表現(xiàn)為跟骨之載距突呈斷裂狀，多伴有移位。 (4)結節(jié)前方近跟距關節(jié)之骨折：實際上此處已波及關節(jié)，在處理上應注意。 2.關節(jié)型骨折 視其形態(tài)及受損程度等又可分為以下4型： (1)舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。 (2)壓縮型(depression type)骨折：亦因縱向垂直外力所引起。 (3)殘株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距關節(jié)的縱(斜)向骨折。 (4)粉碎型(crush type)骨折：多由強烈的壓縮暴力所致。 二、診斷： 患者足跟可極度腫脹，踝后溝變淺，整個后足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。 X 線檢查，除攝側位片外，應拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴重程度。此外，跟骨屬海綿質骨，壓縮后常無清晰的骨折線，有時不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變，結節(jié) - 關節(jié)角的測量，來分析骨折的嚴重程度。僅個別病例需CT掃描或MRI檢查。
• 發(fā)病部位： 下肢
• 相關疾?。?/span> 跟骨骨折可以并發(fā)哪些疾病？ 跟骨骨折的并發(fā)癥較多，最常見的有：腫脹、張力性水皰、筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷、傷口裂開和感染、跟墊疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、關節(jié)炎等。其他還有跛行、跟腱攣縮、側方撞擊綜合征和腓腸神經(jīng)炎等。 跟骨骨折常合并嚴重軟組織腫脹及張力水皰。水皰通常發(fā)生在骨折后包括：傷足持續(xù)劇痛、腫脹嚴重、屈趾無力、伸趾疼痛、跖部感覺減退、出現(xiàn)張力水皰或淤斑等，足跟部嚴重的張力性腫脹為本綜合征確切的特征性表現(xiàn)。對跟骨內、外及表淺筋膜室應用壓力監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)壓力達到30 mmHg ( 1 mmHg =0. 133 kPa)或在心臟舒張期達到10 ～30 mmHg時應作為手術切開的指征。 此外還有: 1.跟骨畸形或骨突形成 是最常見的后遺癥，當跟骨限局性部位壓力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖側皮質不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。 2.距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎 病人常訴跗骨竇處疼，對確診者可行關節(jié)融合術。 3.腓骨肌腱卡壓綜合征 表現(xiàn)在外踝下方有限局性或廣泛性壓痛及活動時疼痛，易被誤診為距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎行三關節(jié)融合術，而未能解除疼痛?？蓪⒃錾斐煽▔旱母遣糠謴V泛切除并松解肌腱，即可緩解癥狀。 4.屈趾肌腱粘連爪狀趾畸形 見于屈趾及屈姆肌腱，可行肌腱切斷或松解術。 5.跟腱無力 因結節(jié)關節(jié)角減少，跟骨結節(jié)上移使跟腱相對松弛，行走時無力，呈跟足步態(tài)，可作跟骨截骨術矯正。 6.跟后墊痛 跟墊結構破壞，脂肪組織營養(yǎng)不良，痛閾下降。 7.神經(jīng)嵌壓 脛后神經(jīng)或腓腸神經(jīng)的跖內、外側支受壓所致。 8.足外翻畸形 跟骨體骨折后，其外側骨塊向外移位導致外翻平足，可作距下關節(jié)融合矯正，或作跟骨截骨術。 9.跟骨感染 常因撬撥復位或切開復位所致，嚴重者可引起跟骨骨髓炎。
• 多發(fā)檢查： 跟骨骨折應該做哪些檢查？ 無相關實驗室檢查。 X線平片(包括正、側位及跟骨軸線位片)一般即可明確診斷，診斷困難者可行CT掃描或MRI檢查，尤其是CT掃描在該骨折分型診斷及預后判定上作用較大。 本病的輔助檢查方法主要是影像學檢查，其主要表現(xiàn)為： (1)跟骨前突骨折。 (2)跟骨結節(jié)的垂直骨折。 (3)載距突骨折。 (4)跟骨壓縮性骨折。 (5)跟骨粉碎性骨折。
• 治療方法： 跟骨骨折治療前的注意事項 (一)治療 1.非手術治療 (1)無移位的跟骨骨折：包括骨折線通向關節(jié)者，用小腿石膏托制動4～6周。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進腫脹消退。同時作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12周以后。 (2)有移位的骨折：如跟骨縱行裂開，跟骨結節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等?？稍诼樽硐滦惺址◤臀?，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。后結節(jié)骨折需固定于跖屈位。 (3)60歲以上老年人的嚴重壓縮粉碎性骨折：采用功能療法。即休息3～5天后用彈性繃帶包扎局部，再作功能鍛煉，同時輔以理療按摩等。 2.手術治療 (1)跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關節(jié)并有移位者：可在麻醉下用骨圓針撬撥復位，再用小腿石膏固定于輕度跖屈位4～6周。 (2)有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨后結節(jié)骨折：應行切開復位，加壓螺絲釘內固定。術后石膏固定于功能位4～6周。 (3)青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性骨折：有人主張早期即行切開復位并植骨，以恢復跟骨的大體形態(tài)及足縱弓。視情況用或不用內固定。術后用小腿石膏固定6～8周。 (4)跟骨嚴重粉碎性骨折：有人主張早期行關節(jié)融合術，包括跟距、跟骰關節(jié)。但多數(shù)人主張先行功能療法，以促進水腫消退，預防肌腱、關節(jié)粘連。待后期出現(xiàn)并發(fā)癥時，再行足三關節(jié)融合術。 (5)手術方式： ①骨圓針撬撥復位及固定：手術在麻醉后氣囊止血帶下進行。于跟骨后結節(jié)跟腱外側方，用尖刀戳一小口，由此插入一粗骨圓針，到近折塊內。然后將膝屈曲，以松弛腓腸肌。術者握住骨圓針向足跖面下壓，使骨折塊復位。最后將骨圓針擊入遠位骨折塊內固定。 ②切開復位加壓螺絲釘內固定：自外踝后下2～3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。切開深筋膜后，將腓骨肌腱牽向后方，顯露跟骨體橫形骨折及跟距關節(jié)。直視下用骨膜剝離子將移位骨折復位，由后骨折塊的外面向前上用一枚加壓螺絲釘固定。舌狀骨折或后結節(jié)骨折螺絲釘由上向下固定。 ③切開復位和骨移植術：切口及軟組織顯露同上，顯露距骨下關節(jié)面和壓縮凹陷的跟骨骨折及其關節(jié)面。用骨膜剝離子插至跟骨凹陷骨折下緣，將壓縮的骨折塊撬撥復位。殘留空隙填以取自髂骨的三面有皮質骨的骨塊。術后用石膏固定于功能位6～8周。 如系壓縮粉碎形骨折，B?hler角消失，可在手術切開后，由骨折處插入骨膜剝離子，將后骨折塊向后下撬撥，以恢復B?hler角和足縱弓。殘留空隙如上植入骨塊。 ④關節(jié)融合術：此處介紹兩種方法，均以后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎為指征。 跟距關節(jié)旋轉植骨憶擴釘內固定術：取距下關節(jié)外側橫形切口，長約4cm。切開深筋膜后，顯露距下關節(jié)中部，清除距骨竇內的纖維脂肪組織。如距下關節(jié)間隙變窄，可用0.5cm寬的骨刀，鑿除其上下軟骨及部分骨質。然后用內徑1.5～2.0cm的環(huán)鋸，跨越跟距關節(jié)由外向內開窗，取出骨芯。將憶擴釘在0～5℃冰水中浸泡約5min后夾閉，植入骨芯中央擴大了的關節(jié)隙中。將骨芯旋轉90°，植回骨窗內。術后石膏固定同前。 憶擴釘為本文作者專利。由水平臂和兩斜臂組成。水平臂可防止該釘滑入關節(jié)腔內，兩斜臂遠端張開距為1.5～2.0cm。由鎳鈦形狀記憶合金加工后經(jīng)熱處理而成。其特性是在O～5℃冰水中浸泡5min后變軟，可被夾閉。復溫至37℃左右，兩斜臂自行擴張。利用擴張時的擴張力，擠壓固定植骨塊。故對骨塊有加壓作用，可促進植骨愈合。我們除在頸前路旋轉植骨應用外，尚在腰椎滑脫前路旋轉植骨融合，踝關節(jié)融合和距下關節(jié)融合中應用，效果良好。其指征是無內或外翻畸形者。 足3關節(jié)融合術：取足外側相當于跟距關節(jié)平面的弧形切口，起自外踝后下2～3cm，止于舟骨前面，足背動脈外側。切開深筋膜后，向內牽開趾長伸肌腱，向后牽開腓骨肌腱。切開跟距、距舟和跟骰關節(jié)，顯露此3關節(jié)的關節(jié)面，清除距骨竇內纖維脂肪組織，用2.5～3.0cm寬的骨刀，分別截去此3關節(jié)的軟骨面。如有內、外翻或跖屈畸形時，注意在截骨的同時予以矯正。然后將各關節(jié)面對合逐層縫合切口。厚棉墊包扎，小腿石膏托固定2～3周。拆線后換小腿管型石膏再固定8～10周。 ⑤跟骨截骨術：由于跟骨橫形壓縮骨折，早期未予復位，B?hler角及足縱弓消失，但距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎不明顯或較輕者，可行此手術。跟外側微弧形切口，切開深筋膜后將腓骨肌牽向前上方。骨膜下剝離跟骨上后、外側及跖面。將跟骨作楔形截骨，取出三角形骨塊后，用一枚加壓螺絲釘由跖面向上固定。術后固定同前。 3.康復治療 無論手術與否，石膏固定期間均應作股四頭肌及足趾的主動活動。拆石膏后骨折已愈合或關節(jié)已融合，更應積極鍛煉踝關節(jié)及足部功能，包括器械的應用。 (二)預后 一般骨折，預后尚可。當嚴重的粉碎形骨折時，將發(fā)生不同程度的功能障礙。
• 相關手術： 跟骨骨折容易與哪些疾病混淆？ 目前暫無相關資料
• 是否傳染： 否
• 預防： 跟骨骨折應該如何預防？ 本病是由于外傷性因素引起，故注意生產(chǎn)和生活安全，避免創(chuàng)傷，保證人身安全是本病預防的重點。另外還需注意，由于本病分類較多，而各種分類又各有優(yōu)缺點，故醫(yī)生在診斷時應根據(jù)平片和CT的檢查結果綜合分析，以求給出正確的診斷，讓病人及時得到正確的治療。

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