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過(guò)敏性休克
過(guò)敏性休克
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
過(guò)敏性休克有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
癥狀及診斷
(一)血壓急劇下降至休克水平，即10.7/6.7千帕(80/50毫米汞柱)以下。如果原來(lái)患有高血壓的患者，其收縮壓在原有的水平上猛降至10.7千帕(80毫米汞柱)，亦可認(rèn)為已進(jìn)入休克狀態(tài)。
(二)意識(shí)狀態(tài)開(kāi)始有恐懼感、心慌、煩躁不安、頭暈或大聲叫喊，并可出現(xiàn)弱視、黃視、幻視、復(fù)視等;繼而意識(shí)朦朧，乃至意識(shí)完全喪失，對(duì)光反射及其他反射減弱戒喪失。
具備有血壓下降和意識(shí)障礙，方能稱之休克。兩者缺一不可。若僅有休克的表現(xiàn).并不足以說(shuō)明是過(guò)敏性休克。
(三)過(guò)敏的前驅(qū)癥狀 包括皮膚潮紅或一過(guò)性皮膚蒼白、畏寒等;周身皮癢或手掌發(fā)癢，皮膚及粘膜麻感，多數(shù)為口唇及四肢麻感。繼之，出現(xiàn)各種皮疹，多數(shù)為大風(fēng)團(tuán)狀，重者見(jiàn)有大片皮下血管神經(jīng)性水腫或全身皮膚均腫。此外，鼻、哏、咽喉粘膜亦可發(fā)生水腫，而出現(xiàn)噴嚏、流清水樣鼻涕，音啞，呼吸困難、喉痙攣等。不少患者并有食管發(fā)堵、腹部不適，伴以惡心、嘔吐等。
(四)過(guò)敏原接觸史 于休克出現(xiàn)前用藥，尤其是藥物注射史，以及其他特異性過(guò)敏原接觸史，包括食物、吸人物、接觸物、昆蟲(chóng)螯刺等。
對(duì)于一般過(guò)敏性休克者，通過(guò)以上四點(diǎn)即可以確診。過(guò)敏性休克有時(shí)發(fā)生極其迅速，有時(shí)呈閃電狀，以致過(guò)敏的癥狀等表現(xiàn)得很不明顯。至于過(guò)敏性休克的特異性病因診斷應(yīng)慎審從事。因?yàn)楫?dāng)患者發(fā)生休克時(shí)，往往同時(shí)使用多種藥物或接觸多種可疑致敏物質(zhì)，故很難冒然斷定;此外，在進(jìn)行證實(shí)診斷的藥物等過(guò)敏試驗(yàn)過(guò)程中，也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果或再致休克等嚴(yán)重后果，故應(yīng)慎重。如果必須做，應(yīng)力求安全。凡屬高度致敏物質(zhì)或患者對(duì)其致敏物質(zhì)高度敏感者，應(yīng)先由斑貼、抓傷等試驗(yàn)做起，或采用眼結(jié)膜試驗(yàn)、舌下粘膜含服試驗(yàn)。皮內(nèi)注射試驗(yàn)法必須嚴(yán)加控制;在試驗(yàn)過(guò)程中要嚴(yán)格控制劑量，并應(yīng)作好抗休克等搶救的準(zhǔn)備。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
過(guò)敏性休克可以并發(fā)哪些疾?。?
本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是死亡。
- 多發(fā)檢查：
過(guò)敏性休克應(yīng)該做哪些檢查？
過(guò)敏性休克應(yīng)做以下檢查：
1.動(dòng)脈壓測(cè)定。
2.中心靜脈壓(CVP)測(cè)定。
3.肺毛壓(PCWP)測(cè)定。
4.尿量測(cè)定。
5.心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)測(cè)定。
6.心電圖監(jiān)測(cè)。
7.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?
8.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積測(cè)定。
- 治療方法：
過(guò)敏性休克治療前的注意事項(xiàng)
必須當(dāng)機(jī)立斷，不失時(shí)機(jī)地積極處理。①立即停止進(jìn)入并移支可疑的過(guò)敏原、或致病藥物。結(jié)扎注射或蟲(chóng)咬部位以上的肢體以減緩吸收，也可注射或受螫的局部以0.005%腎上腺素2～5ml封閉注射。②立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.1～0.2ml，繼以5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。腎上腺素能通過(guò)β受體效應(yīng)使支氣管痙攣快速舒張，通過(guò)α受體效應(yīng)使外周小血管收縮。它還能對(duì)抗部分Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放，因此是救治本癥的首選藥物，在病程中可重復(fù)應(yīng)用數(shù)次。一般經(jīng)過(guò)1～2次腎上腺素注射，多數(shù)病人休克癥狀在半小時(shí)內(nèi)均可逐漸恢復(fù)。反之，若休克持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，乃屬嚴(yán)重病例，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氫化考的松200～400mg。也可酌情選用一批藥效較持久，副作用較小抗休克藥物如去甲腎上腺素、阿拉明(間羥胺)等。同時(shí)給予血管活性藥物，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，首劑補(bǔ)液500ml可快速滴入，成人首日補(bǔ)液量一般可達(dá)400ml。③抗過(guò)敏及其對(duì)癥處理，常用的是撲爾敏10mg或異丙嗪25～50mg，肌肉注射，平臥、吸氧，保持呼吸道暢通。
由于處于過(guò)敏休克疾患時(shí)，病人的過(guò)敏閾值甚低，可能使一些原來(lái)不過(guò)敏的藥物轉(zhuǎn)為過(guò)敏原。故治療本癥用藥切忌過(guò)多過(guò)濫。
- 相關(guān)手術(shù)：
過(guò)敏性休克容易與哪些疾病混淆？
過(guò)敏性休克應(yīng)注意與以下疾病相鑒別:
(一)迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫，vasovagal collapse) 多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過(guò)敏性休克。但此癥無(wú)瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過(guò)敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。
(二)遺傳性血管性水腫癥(hereditary angioedema) 這是一種由常染色體遺傳的缺乏補(bǔ)體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩?例如感染、創(chuàng)傷等)刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過(guò)敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無(wú)血壓下降、也無(wú)蕁麻疹等，據(jù)此可與過(guò)敏性休克相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
過(guò)敏性休克應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防最根本的辦法的明確引起本癥的過(guò)敏原，并進(jìn)行有效的缺防避。但在臨床上往往難以作出特異性過(guò)敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機(jī)制發(fā)生的過(guò)敏樣反應(yīng)。為此應(yīng)注意：①用藥前詳詢過(guò)敏史，陽(yáng)性病人應(yīng)在病史首頁(yè)作醒目而詳細(xì)的記錄。②盡量減少不必射用藥，盡量采用口服制劑。③對(duì)過(guò)敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15～20分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品(如磺造影劑)前，宜先使用抗組胺藥物或強(qiáng)的松20～30mg。④先作皮內(nèi)試驗(yàn)皮膚挑刺試驗(yàn)盡量不用出現(xiàn)陽(yáng)性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗(yàn)”或“脫敏試驗(yàn)”。其原則是在抗組胺等藥物的保護(hù)下，對(duì)患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者產(chǎn)生耐受性為止。在減敏過(guò)程中，必須有醫(yī)務(wù)人員的密切觀察，并準(zhǔn)備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質(zhì)類固醇等一切應(yīng)急搶救措施。
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霉素過(guò)敏性休克的急救措施：一、停止輸注青霉素，立即就地實(shí)施搶救
保留靜脈通路，更換輸液器，切記不能拔出靜脈通路，否則情急的情況下患者一般狀況差的情況下，可能靜脈通路開(kāi)通困難，影響用藥。給予患者吸氧，防止氣道阻塞。如出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)行呼吸支持，急性喉頭水腫窒息時(shí)，行氣管切開(kāi)術(shù)。如果患者出現(xiàn)心跳及呼吸停止，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，氣管插管，機(jī)械通氣，并給予尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。
二、給予抗過(guò)敏治療
1.立即皮下注射腎上腺素0.5～1.0ml，兒童適當(dāng)減量。癥狀如不緩解，可重復(fù)數(shù)次，直至脫離危險(xiǎn)，腎上腺素既能作用于β受體，使痙攣的支氣管快速舒張，又能如何作用于α受體，使外周小血管收縮，升高血壓，是救治青霉素過(guò)敏的首選藥物。2.靜推地塞米松5～10mg，氫化可的松200mg加入5%～10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。3.抗組織胺類藥物：給予異丙嗪25～50mg或苯海拉明25～50mg，肌內(nèi)注射。
三、抗休克治療：
1.打開(kāi)外周靜脈通道并建立中心靜脈通道，最好選鎖骨下或者是頸內(nèi)處的靜脈。補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。在開(kāi)始的第一小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000 ml體積的膠體及晶體溶液?？伸o滴低分子右旋糖酐500ml或5%碳酸氫鈉250ml-500ml。
2.如血壓仍不回升，立即滴入多巴胺40-80mg加入5%葡萄糖/生理鹽水250ml內(nèi)靜脈滴注，速度通常在10 μ g/min 以上，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量。如果患者血壓依舊無(wú)法維持，則需給予去甲腎上腺素。將去甲腎上腺素1～2ml加入5～10%葡萄糖溶液250ml～500ml，靜脈滴入。
3.增加地塞米松或氫化可的松的劑量加入葡萄糖溶液內(nèi)靜滴。
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支玉香 主任醫(yī)師
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