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遠(yuǎn)視

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 遠(yuǎn)視有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.視力及視力障礙 (1)遠(yuǎn)視眼的裸眼視力：遠(yuǎn)視眼的視力好壞與遠(yuǎn)視程度有密切關(guān)系。輕度遠(yuǎn)視可被調(diào)節(jié)作用所代償而不出現(xiàn)視力降低。但遠(yuǎn)視如不能被調(diào)節(jié)作用所代償，即成為絕對(duì)性遠(yuǎn)視，常引起不同程度的視力降低。 遠(yuǎn)視程度的輕重和裸眼視力的好壞是密切相關(guān)的，而調(diào)節(jié)力的強(qiáng)弱也與裸眼視力有很大關(guān)系。不僅輕度，即或中度遠(yuǎn)視，如其調(diào)節(jié)功能強(qiáng)，?？山枵{(diào)節(jié)作用矯正其遠(yuǎn)視，故對(duì)外界目標(biāo)均能看清。這樣的眼睛看東西和正視眼無(wú)異，故稱這樣遠(yuǎn)視為假性正視。臨床上由于忽略屈光不正的檢查，故遠(yuǎn)視往往被漏診。幼兒和青少年有輕度遠(yuǎn)視，由于他們的調(diào)節(jié)力很強(qiáng)，遠(yuǎn)、近視力均可正常。但在中年人由于調(diào)節(jié)力減弱，即使遠(yuǎn)視力尚佳，近處明視目標(biāo)也可能發(fā)生困難。中度遠(yuǎn)視，年齡小者調(diào)節(jié)力強(qiáng)，遠(yuǎn)視力可能尚佳，但近視力多發(fā)生障礙;年齡大者調(diào)節(jié)力不足，其遠(yuǎn)、近視力必都減退。高度遠(yuǎn)視，不僅近方視力不好，遠(yuǎn)視力也常明顯障礙。遠(yuǎn)視程度很高的患者，反而喜歡將目標(biāo)拿到眼前很近處，借瞳孔縮小和視網(wǎng)膜像的放大以增加看清目標(biāo)的能力。這樣高度遠(yuǎn)視的患兒常有時(shí)被人誤認(rèn)為高度近視，而到眼科要求配近視鏡，故檢查時(shí)必須注意。 (2)遠(yuǎn)視眼的矯正視力：由遠(yuǎn)視所引起的視力障礙是比較常見(jiàn)的，特別是隨年齡的增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)力漸減，隱性遠(yuǎn)視逐漸轉(zhuǎn)化為顯性遠(yuǎn)視。這樣，不僅遠(yuǎn)視力減退，近視力更易出現(xiàn)障礙。因此，用鏡片矯正遠(yuǎn)視以提高視敏度是很重要的。 2.視疲勞及全身癥狀 (1)視疲勞：由于遠(yuǎn)視眼無(wú)論看遠(yuǎn)或視近都必須動(dòng)用調(diào)節(jié)作用，故除遠(yuǎn)視度數(shù)小且年齡又輕者外，在看書寫字或其他視近工作時(shí)，很易產(chǎn)生視疲勞。即視近用眼稍久，則視力模糊，眼球沉重、壓迫感，或酸脹感、或眼球深部作痛、或有不同程度的頭痛。眼部容易引起結(jié)膜充血和流淚。頭痛部位多在額部或眶上部，有時(shí)引起肩胛部不適、偏頭痛、甚或惡心、嘔吐等癥狀。這些癥狀都是因動(dòng)用調(diào)節(jié)作用引起的，故稱為調(diào)節(jié)性視疲勞。此種視疲勞的特點(diǎn)是：如閉目休息暫停用眼或戴上合適的凸透鏡后，癥狀即可消失或明顯減輕;但如再繼續(xù)閱讀或書寫等視近用眼時(shí)，又會(huì)出現(xiàn)同樣視疲勞現(xiàn)象。 (2)全身癥狀：遠(yuǎn)視眼除易引起調(diào)節(jié)性視疲勞外，也有時(shí)引起全身癥狀，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的變化。因此，以神經(jīng)衰弱或自主神經(jīng)功能紊亂等全身癥狀到眼科就診者，眼科醫(yī)生應(yīng)對(duì)其屈光狀態(tài)做認(rèn)真的檢查，如發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)視性屈光不正，應(yīng)給予合適的眼鏡矯正。 3.調(diào)節(jié)和集合聯(lián)動(dòng)失調(diào) 遠(yuǎn)視患者注視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)，兩眼視線必須平行，即不需要集合，但必須調(diào)節(jié);當(dāng)兩眼注視近目標(biāo)時(shí)，其所用調(diào)節(jié)也常大于集合，造成調(diào)節(jié)和集合聯(lián)動(dòng)關(guān)系的失調(diào)，輕者可成為內(nèi)隱斜，重者便出現(xiàn)內(nèi)斜視。例如：一位4.OD遠(yuǎn)視患者，當(dāng)注視無(wú)限遠(yuǎn)處目標(biāo)時(shí)，兩眼視線必須保持平行，即不需要集合作用，但為了能看清遠(yuǎn)處目標(biāo)，則必須矯正其遠(yuǎn)視而使用4.0D調(diào)節(jié)力?，F(xiàn)如讓他閱視距離變?yōu)?3cm時(shí)，則必須再用3.0D的調(diào)節(jié)力，亦即必須用7.0D的調(diào)節(jié)力，但此時(shí)只用了3.0m角的集合，這樣調(diào)節(jié)和集合的分離，使兩眼視幾乎成為不可能。此時(shí)，患者若按調(diào)節(jié)來(lái)確定自己的集合力，于是就要將注視點(diǎn)集合至眼前14cm處，但目標(biāo)在33cm處，所以難于看清，如果按集合力來(lái)確定調(diào)節(jié)，因只用了3.0D調(diào)節(jié)力來(lái)代替7.0D調(diào)節(jié)力，所以也難看清目標(biāo)。因此，這樣的患者只好放棄兩眼單視，而只用一眼注視，另一眼便轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為內(nèi)斜視。 4.遠(yuǎn)視眼的前部和眼底變化 遠(yuǎn)視眼的前部和眼底變化存在于較高度數(shù)的遠(yuǎn)視，通常眼球比較小。外觀眼球呈輕度凹陷狀。前房淺、瞳孔較小。遠(yuǎn)視眼由于經(jīng)常調(diào)節(jié)緊張，結(jié)膜充血，可伴有慢性結(jié)膜炎，瞼腺炎及瞼緣炎者。遠(yuǎn)視眼由于Alpha角大，視軸常在光軸的鼻側(cè)，故外觀呈假性外斜視狀。 中度和高度遠(yuǎn)視眼，常有不同程度的眼底變化，較常見(jiàn)的是假性視神經(jīng)炎。少數(shù)重者可呈假性視盤水腫。假性視神經(jīng)炎的典型特征是：視盤色紅暗，邊界不清楚，生理凹陷輕或消失，乳頭形狀不整齊，視盤周圍視網(wǎng)膜可見(jiàn)特殊的絹絲樣反光。動(dòng)脈可表現(xiàn)如血管硬化樣，靜脈迂曲擴(kuò)張或伴有異常血管分支，故必須和真性視神炎或視盤水腫相鑒別，假性者無(wú)視網(wǎng)膜靜脈充血，熒光血管造影時(shí)無(wú)滲漏及網(wǎng)膜出血或滲出等，注意患眼視力、視野及屈光的檢查，通常不難鑒別。 根據(jù)裸眼遠(yuǎn)、近視力及檢測(cè)結(jié)果，遠(yuǎn)視眼的檢出并無(wú)困難。
• 相關(guān)疾?。?/span> 遠(yuǎn)視可以并發(fā)哪些疾病？ 小眼球、小角膜、淺前房及青光眼等。
• 多發(fā)檢查： 遠(yuǎn)視應(yīng)該做哪些檢查？ 無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.超聲檢查 應(yīng)用B超進(jìn)行眼軸長(zhǎng)度、前房深度、晶狀體厚度等指標(biāo)的測(cè)量。 2.電腦驗(yàn)光及檢影鏡檢查 需要在充分的睫狀肌麻痹狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)青少年更為如此。
• 治療方法： 遠(yuǎn)視治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 遠(yuǎn)視的原因無(wú)非有2點(diǎn)：有相對(duì)正常的角膜曲率，但眼軸較短(軸性遠(yuǎn)視);有相對(duì)正常的眼軸長(zhǎng)度，但角膜曲率較平(屈光性遠(yuǎn)視)。無(wú)論哪種情況，遠(yuǎn)視的處理都是相似的。 遠(yuǎn)視的矯正可以通過(guò)框架鏡，角膜接觸鏡或者屈光手術(shù)治療。 1.框架眼鏡矯正 判斷給予多少的正鏡片進(jìn)行代償是一個(gè)比較頭痛的問(wèn)題，因?yàn)檫h(yuǎn)視患者的遠(yuǎn)視力很少受到影響，而我們的目的是在更多情況下緩解患者的癥狀。對(duì)于大多數(shù)患者，適應(yīng)正鏡片都比較困難，因?yàn)樗麄冇X(jué)得視力的改善不顯著。在未矯正狀態(tài)下，他們完全能用過(guò)多的調(diào)節(jié)而達(dá)到對(duì)比度的提高。當(dāng)這種對(duì)比度的提高通過(guò)鏡片矯正來(lái)實(shí)現(xiàn)時(shí)，盡管視力可能沒(méi)有差異，患者也會(huì)感覺(jué)是“模糊”。這種“模糊”的感覺(jué)在有些患者是比較輕微的，但有些患者則反應(yīng)很強(qiáng)烈。 為了減少適應(yīng)的問(wèn)題，檢查所得的正鏡片度數(shù)需要做一些調(diào)整，使患者保持一些額外的調(diào)節(jié)。要告訴患者所給予的鏡片是用來(lái)緩解癥狀，減輕調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)的，而不是提高視力的。 (1)遠(yuǎn)視患者的處方原則：一般經(jīng)驗(yàn)是用處方來(lái)緩解患者的主訴，即如果患者無(wú)癥狀而且未表現(xiàn)出調(diào)節(jié)集合的異常，則不需要給予戴鏡，只需進(jìn)行隨訪觀察;然而，如果患者一旦有癥狀，就需要給予一定度數(shù)的鏡片。在遠(yuǎn)視矯正過(guò)程中，他們的年齡因素也很重要，要注意參考，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)逐漸降低，顯性遠(yuǎn)視逐漸提高。對(duì)于特定人群要采取特定的處方原則： ①剛出生到6歲：除非患兒表現(xiàn)出視力和雙眼視功能的異常，抑制或?qū)W習(xí)成績(jī)較差，否則顯性遠(yuǎn)視即使達(dá)2D，3D都不需要矯正。 ②6～20歲：如果癥狀確實(shí)，可給予正鏡片矯正，但一般主張保守觀察。如果都給予全矯，會(huì)由于習(xí)慣性的調(diào)節(jié)而出現(xiàn)視物模糊。由于年齡輕，調(diào)節(jié)相對(duì)較強(qiáng)，正鏡度數(shù)應(yīng)做較大減量以利于適應(yīng)。 ③20～40歲的成人患者，屈光狀態(tài)已經(jīng)比較穩(wěn)定。隨年齡增長(zhǎng)調(diào)節(jié)幅度逐漸下降，隱性遠(yuǎn)視逐漸轉(zhuǎn)換為顯性遠(yuǎn)視。如果出現(xiàn)癥狀，遠(yuǎn)距離可給予正鏡片矯正，度數(shù)可做適度減量;近距離則需全矯。 ④40歲后，患者逐漸開(kāi)始老視，隨著顯性遠(yuǎn)視的增加，看近，看遠(yuǎn)都需要正鏡片矯正。遠(yuǎn)距離可做少許減量，近距離應(yīng)予以全矯。此年齡段可采用雙光鏡矯正。 ⑤內(nèi)斜：全矯，有可能需要附加度數(shù)。 ⑥外斜：給予部分矯正，以減少繼發(fā)外斜的因素。 (2)睫狀肌麻痹驗(yàn)光：當(dāng)霧視(fogging)或其他方法都不能控制調(diào)節(jié)時(shí)，可以進(jìn)行睫狀肌麻痹。與近視不同，遠(yuǎn)視患者可以通過(guò)自己的調(diào)節(jié)來(lái)部分代償屈光不正，睫狀肌麻痹驗(yàn)光常用于處理有配合困難的遠(yuǎn)視患者，智障患者，注意力不能集中的兒童，年輕的遠(yuǎn)視患者以及癔癥患者?！皾裥浴彬?yàn)光(wet refraction)就是指在睫狀肌麻痹狀況下的驗(yàn)光;而“干性”驗(yàn)光(dry refraction)就是無(wú)睫狀肌麻痹狀況下的常規(guī)驗(yàn)光。 通過(guò)濕性驗(yàn)光通常可以發(fā)現(xiàn)隱性遠(yuǎn)視，其反映的結(jié)果是一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的屈光狀態(tài)，但這個(gè)結(jié)果并不一定全部需要矯正，它只是提供了一個(gè)起始值。正常眼休息狀態(tài)時(shí)仍有張力性調(diào)節(jié)(tonic accommodation，TA)以保持睫狀肌一定的收縮，而遠(yuǎn)視眼由于長(zhǎng)期處于過(guò)度調(diào)節(jié)狀態(tài)，其TA要更大一些。隨著年齡的增長(zhǎng)，張力性調(diào)節(jié)逐漸減少，顯性遠(yuǎn)視量逐漸增大。一般的霧視等方法并不能放松張力性調(diào)節(jié)。因此，兩種類型驗(yàn)光的差異很大程度上就是張力性調(diào)節(jié)量的差異，必須從濕性驗(yàn)光的結(jié)果中減去一定量，這樣才能提供在無(wú)睫狀肌麻痹狀態(tài)下的清晰視力。 年輕患者有較大的調(diào)節(jié)幅度，足夠代償高度數(shù)的遠(yuǎn)視。在未矯正狀態(tài)下，這部分的調(diào)節(jié)力經(jīng)常使用，不同程度地演變?yōu)殡[性遠(yuǎn)視，在干性驗(yàn)光過(guò)程中無(wú)法被放松。如果這時(shí)使用濕性驗(yàn)光結(jié)果，就會(huì)給患者額外的正鏡片，而超額調(diào)節(jié)又處于活動(dòng)狀態(tài)，結(jié)果造成視遠(yuǎn)物模糊。這時(shí)需要在濕性驗(yàn)光結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏p量，以保留患者部分調(diào)節(jié)，從而減少調(diào)節(jié)適應(yīng)的問(wèn)題。正鏡片度數(shù)的減少一般是按照兩種類型驗(yàn)光結(jié)果的差異程度來(lái)決定的。如果差異很小，說(shuō)明干性驗(yàn)光的結(jié)果已經(jīng)包含了絕大部分遠(yuǎn)視量。減少量還可以根據(jù)濕性驗(yàn)光結(jié)果與患者原來(lái)配戴的老處方的差別來(lái)決定。如果差別很小，患者的適應(yīng)一般比較容易;如果差別很大，則需要降低正鏡片的度數(shù)以保證遠(yuǎn)視力的清晰，以減少適應(yīng)問(wèn)題。 盡管使用睫狀肌麻痹劑的目的是盡可能地麻痹調(diào)節(jié)，但往往并不能完全麻痹。殘余的調(diào)節(jié)(resident accommodation)可以通過(guò)以下方法發(fā)現(xiàn)：當(dāng)使用麻痹劑之后，作用達(dá)峰值時(shí)，讓患者注視40cm處的標(biāo)準(zhǔn)視標(biāo)，如果患者可以看清，說(shuō)明殘余的調(diào)節(jié)至少為2.5D，這就是睫狀肌麻痹劑沒(méi)有完全麻痹的殘余調(diào)節(jié)量。 例如：一個(gè)患者濕性驗(yàn)光結(jié)果是+3.00DS OU，配戴這個(gè)處方，他可以看清40cm處的1.0視標(biāo)。當(dāng)處方變?yōu)?2.00DS(加負(fù)鏡片)后患者看不清40cm處1.0的視標(biāo)了。40cm的調(diào)節(jié)刺激(2.50DS)加上所加的負(fù)鏡片(-1.001DS)絕對(duì)值之和3.50DS即患者殘余調(diào)節(jié)量。一般殘余調(diào)節(jié)量不超過(guò)1.0D時(shí)，我們認(rèn)為達(dá)到了睫狀肌麻痹的效果。如果患者不能看到40cm處的1.0的視標(biāo)，說(shuō)明殘余調(diào)節(jié)的量小于2.50D。這時(shí)加正鏡片直到視標(biāo)恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數(shù)即殘余調(diào)節(jié)量。 然而，當(dāng)患者由于過(guò)度調(diào)節(jié)出現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視時(shí)，即使會(huì)降低患者的視力，也應(yīng)該予以全矯。通過(guò)鏡片的矯正，調(diào)節(jié)性集合量降低，從而緩解患者內(nèi)斜的狀況，保證正常的雙眼視功能，可用雙光鏡進(jìn)行矯正。 由于睫狀肌麻痹后調(diào)節(jié)機(jī)制不起作用，屈光檢查時(shí)只有檢影和主覺(jué)驗(yàn)光的結(jié)果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調(diào)節(jié)的測(cè)量都不能提供有效的信息。 從減輕適應(yīng)困難同時(shí)獲得較好矯正效果的角度出發(fā)，有5個(gè)方面應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘余調(diào)節(jié)量。臨床上，理想的睫狀肌麻痹劑應(yīng)該起效快，作用時(shí)間短并且殘余散光量小，如環(huán)戊通和托吡卡胺。其他麻痹劑如阿托品、東莨菪堿和后馬托品更常用于一些手術(shù)前(如斜視)，嚴(yán)重的調(diào)節(jié)張力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘連的情況。但是，使用任何一種麻痹劑，都要進(jìn)行殘余調(diào)節(jié)的測(cè)量，這樣可以清楚藥物作用的效果。 2.角膜接觸鏡矯正 在遠(yuǎn)視患者，角膜接觸鏡的使用并不廣泛，原因有：①出現(xiàn)癥狀需要矯正的遠(yuǎn)視患者通常為老年人，他們不要求美容，對(duì)于角膜接觸鏡的依從性較差;②年輕患者由于存在一定量的調(diào)節(jié)，即使出現(xiàn)癥狀需要矯正也不需要全天配戴，沒(méi)有必要使用角膜接觸鏡。當(dāng)然，若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應(yīng)證或要求配適，也可以用角膜接觸鏡矯正。 3.屈光手術(shù) 隨著近年科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，屈光手術(shù)儀器不斷更新，手術(shù)技術(shù)也越來(lái)越成熟，對(duì)于符合適應(yīng)證并要求手術(shù)的患者，可以考慮。具體術(shù)式有：表層角膜鏡片術(shù)(epikeratophakia)，激光屈光性角膜切削術(shù)(photo refractive keratectomy，PRK)，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)等等。其中PRK遠(yuǎn)視矯正范圍有限，術(shù)后可并發(fā)角膜霧狀混濁(haze)和屈光回退。LASIK可矯治遠(yuǎn)視范圍大、手術(shù)預(yù)測(cè)性好且術(shù)后視力恢復(fù)快，不會(huì)發(fā)生霧狀混濁，但會(huì)帶來(lái)一系列角膜瓣的問(wèn)題：角膜層間上皮植入，角膜瓣游離，皺褶等等。 (二)預(yù)后 目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 遠(yuǎn)視應(yīng)該如何預(yù)防？ 目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

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