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酒精性肝炎
酒精性肝炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 酒精性肝炎最主要的臨床表現(xiàn)是迅速出現(xiàn)黃疸，其他的癥狀和體征包括發(fā)熱、腹水、近端肌肉松弛等，重癥酒精性肝炎患者可出現(xiàn)肝性腦病。通常，酒精性肝炎患者的肝臟增大、肝臟觸痛陽性。實(shí)驗(yàn)室研究顯示，酒精性肝炎患者特征性表現(xiàn)為：AST常>2倍正常值上限，但很少>300 U/ml。而血清ALT較低，AST/ALT通常>2，但此特征不具特異性及靈敏性。同時(shí)外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽紅素和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(intemationalnormalized ratio．INR)升高。血清肌酐水平升高，預(yù)示預(yù)后不良，因?yàn)檫@常常預(yù)示著肝腎綜合征的發(fā)生乃至死亡的臨近。
酒精性肝炎患者肝細(xì)胞損傷顯微鏡下特征性表現(xiàn)為：肝細(xì)胞氣球樣變，通常含有無固定形狀的嗜酸性粒細(xì)胞小體，亦被稱為Mallory小體(或被稱為酒精透明體)，其周圍有大量中性粒細(xì)胞浸潤。在酒精性肝炎患者肝細(xì)胞內(nèi)通常有大的脂肪小滴(脂肪變性)出現(xiàn)，竇周纖維化是酒精性肝炎的病變特點(diǎn)，小葉間纖維化、門脈周圍的纖維化和肝硬化都是酒精性肝纖維化的典型特征，經(jīng)常與酒精性肝炎并存。其他組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)包括肝細(xì)胞的泡沫退化和急性硬化性透明壞死。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span> (1)肝衰竭：發(fā)病后病情急劇惡化，臨床表現(xiàn)與重癥肝炎相象。常并發(fā)肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭和繼發(fā)感染而死亡。
(2)肝內(nèi)膽汁淤積：黃疸程度重，肝臟明顯腫大，腹痛，發(fā)熱，膽紅素和AKP明顯增高，而轉(zhuǎn)氨酶僅輕度異常。
(3)Zieve綜合征：本病的三大特點(diǎn)為黃疸、高脂血癥和溶血性貧血?？梢暈榫凭愿窝椎囊环N亞型，停飲酒后，癥狀可消失。
(4)乙醇性低糖癥：進(jìn)食量少的病人，在大量飲酒后，可出現(xiàn)血糖過低現(xiàn)象，伴有心悸出汗，神志喪失和其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。靜脈注射葡萄糖后有良好效果。
- 多發(fā)檢查： 肝臟活體組織檢查(肝活檢)可以證實(shí)酒精性肝炎，同時(shí)能排除其他原因引起的肝病，但是肝穿也并非必需。酒精性肝炎患者常伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高，須通過血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)及胸片檢查等排除是否患有泌尿系感染、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肺炎等細(xì)菌感染。肝臟超聲可以鑒別肝膿腫、肝癌及膽道梗阻。多普勒血流檢查對于診斷酒精性肝炎具有一定的幫助，因?yàn)楦蝿?dòng)脈收縮期峰值速度的增加和肝動(dòng)脈直徑的增加有助于酒精性肝炎的診斷。
- 治療方法： 酒精性肝炎目前常規(guī)的方法包括糾正酒精依賴(主要是戒酒)、營養(yǎng)支持(特別是蛋白質(zhì)一熱量的補(bǔ)充)和藥物干預(yù)。
1.戒酒
完全戒酒是最主要和最基本的治療措施。戒酒可改善預(yù)后及肝損傷的組織學(xué)，降低門脈壓力，延緩纖維化進(jìn)程，提高患者的生存率。
2.營養(yǎng)支持
酒精性肝炎患者均處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，且死亡的風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良密切相關(guān)。AH可誘發(fā)代謝高分解狀態(tài)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這是導(dǎo)致AH病死率高的原因之一。在評估和治療酒精戒斷癥狀后，補(bǔ)充營養(yǎng)和電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
單純營養(yǎng)補(bǔ)給可明顯改善輕癥AH患者肝功能和臨床癥狀，但SAH患者常合并有腸衰竭，很難實(shí)現(xiàn)正氮平衡，所以患者每日所需能量應(yīng)高于正常人群1．2-1．4倍。患者出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮夜間加餐(約700 kcal/d)，以防止肌肉萎縮，增加骨骼肌容量，還須補(bǔ)充大量維生素(尤其是B族)、葉酸及微量元素。因?yàn)楦呷┕掏郊斑B續(xù)數(shù)周或數(shù)月缺乏固態(tài)食物的攝入，患者通常處于鉀高度耗竭狀態(tài)。血清鉀濃度不能真實(shí)反映細(xì)胞內(nèi)鉀的水平，需要幾天的補(bǔ)鉀治療才能恢復(fù)正常的血鉀水平。
3.對癥治療
包括治療腹水(限鹽和利尿劑的應(yīng)用)、肝性腦病(乳果糖的使用、清除腸道致病菌的抗生素使用)和感染(須應(yīng)用敏感抗生素)。震顛性譫妄和急性戒斷綜合征可應(yīng)用短效地西泮治療，雖然它可潛在地導(dǎo)致肝性腦病。肝腎綜合征須要補(bǔ)充人血白蛋白和血管收縮劑如terlipressin(特利加壓素)、米多君、奧曲肽或去甲腎上腺素。
4.糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素通過部分抑制轉(zhuǎn)錄因子如激動(dòng)蛋白l(AP一1)和NF—KB的活性，來終止炎癥過程，可改善重癥酒精性肝炎。但糖皮質(zhì)激素治療酒精性肝炎尚存爭議。
5.己酮可可堿
即磷酸二酯酶的抑制劑，具有多種效應(yīng)，包括調(diào)節(jié)TNF一僅的轉(zhuǎn)錄、降低酒精性肝炎患者短期病死率。
6.其他藥物治療
綜合治療方案中，直接補(bǔ)充細(xì)胞膜的成分也非常必要，包括外源性補(bǔ)充多烯磷脂酰膽堿、促進(jìn)內(nèi)源性磷脂酰膽堿(S一腺苷蛋氨酸)和谷胱甘肽生成等。這類藥物還是細(xì)胞膜信使(如磷酸肌醇)的重要成分，且具有抗氧化作用。甘草酸制劑可抑制CS降解酶，使內(nèi)源性CS增加．具有抗炎、抗毒、抗過敏的作用。奶薊中提取的活性成分水飛薊素(賓)具有較強(qiáng)的抗氧化、抗纖維化的作用。
7.肝移植
酒精性肝炎一直被認(rèn)為不適合進(jìn)行肝移植，原因是酒精性肝炎患者經(jīng)過一段時(shí)間戒酒后，許多患者會(huì)再次飲酒，而接受過肝移植的酒精性肝炎患者也有可能重新飲酒。嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6個(gè)月，并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害。
- 相關(guān)手術(shù)： 酒精性肝炎的鑒別診斷包括非酒精性脂肪性肝炎、急性或慢性病毒性肝炎、藥物性肝損害、暴發(fā)性Wilson’S病、自身免疫性肝病、α一抗胰蛋白酶缺乏癥、肝膿腫、逆行性膽管炎及肝癌等所致的肝功能代償障礙。
酒精性肝炎的診斷要點(diǎn)包括：具有長期、大量飲酒史的患者，AST升高(但2，總膽紅素>5 mg/dl(85цmol/L)，INR升高與中性粒細(xì)胞增多，出現(xiàn)腹水并除外其他原因。對個(gè)別病例。詢問家庭成員及伙伴證實(shí)其飲酒史就可確診。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 酒精性肝炎最有效的預(yù)防措施是戒酒，或者控制飲酒量，盡量飲用低度酒或不含酒精的飲料。不能過多的依賴目前市場上的預(yù)防保健品，因?yàn)楸＝∑返钠放品倍?，治療機(jī)理不清，療效難以確定。
如果有應(yīng)酬實(shí)在不好推脫，要避免空腹飲酒，可以在飲酒前適量口服些牛奶、酸奶等，這樣可以起到保護(hù)胃粘膜減少酒精的吸收。切忌采用酒后催吐的方法，防止誤吸至肺內(nèi)，以及胃、食道粘膜撕裂引起急性出血。
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