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酒精性肝硬化
酒精性肝硬化
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
1. 代償期(一般屬Child-Pugh
A級(jí))：可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病?？捎休p度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。影像學(xué)、生化學(xué)或血液檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門(mén)靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。
2. 失代償期(一般屬Child-Pugh B、C級(jí))：肝功損害及門(mén)脈高壓癥候群。
1) 全身癥狀：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫。
2) 消化道癥狀：納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。
3) 出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。
4) 內(nèi)分泌障礙：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。
5) 低蛋白血癥：雙下肢浮腫、尿少、腹水、肝源性胸水。
6) 門(mén)脈高壓：腹水、胸水、脾大、脾功能亢進(jìn)、門(mén)脈側(cè)支循環(huán)建立、食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。
- 相關(guān)疾?。?/span>
1) 感染：以原發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)。發(fā)生率約3~10%，腹部有壓痛、反跳痛、腹水為滲出液，末梢血象增高。
2) 上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血及肝源性胃腸道黏膜潰瘍出血。
3) 肝性腦?。涸诟斡不A(chǔ)上，病人攝入蛋白過(guò)量、消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂均可誘發(fā)肝性腦病。
4) 肝腎綜合征：表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、低鈉、高鉀、肝昏迷、低血壓休克。
- 多發(fā)檢查：
一、實(shí)驗(yàn)室檢查
1. 血常規(guī)：血色素、血小板、白細(xì)胞降低。
2.
肝功能實(shí)驗(yàn)：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高?？偰懝檀技澳懝檀贾陆?，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調(diào)。尿素氮、肌酐升高。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀。
3. 病原學(xué)檢查：HBV-M或HCV-M或HDV-M陰性。
4. 纖維化檢查：PⅢP值上升，脯氨酰羥化酶(PHO)上升，單胺氧化酶(MAO)上升，血清板層素(LM)上升。
5.
腹水檢查：新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。
二、影像學(xué)檢查
1. X光檢查：食道胃底鋇劑造影，可見(jiàn)食道胃底靜脈出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。
2.
B型及彩色多普勒超聲波檢查：酒精性肝硬化早期，肝臟假小葉形成的再生結(jié)節(jié)較小，周?chē)睦w維束較狹窄而整齊，B型超聲檢查各徑線測(cè)值常增大，肝內(nèi)回聲密集增強(qiáng)，稍增粗，與其他慢性肝病不易區(qū)別。隨著病程進(jìn)展，肝細(xì)胞大量破壞，肝細(xì)胞再生和大量纖維組織增生，超聲檢查切面圖像可顯示無(wú)數(shù)圓形或類(lèi)圓形低回聲結(jié)節(jié)，彌漫分布于全肝，結(jié)節(jié)較肝炎后肝硬化者細(xì)小而均勻，大小多為0.2-0.5cm之間，結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)纖維組織包繞而呈網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲。肝包膜增厚，回聲增強(qiáng)，但并不出現(xiàn)肝炎后肝硬化常見(jiàn)的鋸齒狀改變，肝臟體積?？s小。
3. CT檢查：肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結(jié)節(jié)樣改變，肝門(mén)增寬、脾大、腹水。
三、內(nèi)鏡檢查：可確定有無(wú)食管胃底靜脈曲張，陽(yáng)性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對(duì)其出血的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。食管胃底靜脈曲張是診斷門(mén)靜脈高壓的最可靠指標(biāo)。在并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。
四、肝活檢檢查：肝穿刺活檢可確診。
五、腹腔鏡檢查：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對(duì)診斷有困難者有價(jià)值。
六、門(mén)靜脈壓力測(cè)定：經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反映門(mén)靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門(mén)脈高壓癥。
- 治療方法：
本病無(wú)特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長(zhǎng)其代償期，對(duì)失代償期患者主要是對(duì)癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥;對(duì)有門(mén)脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應(yīng)證和時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。
一、一般治療
1.休息代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，失代償期應(yīng)臥床休息為主。
2.飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì);有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無(wú)鹽。禁酒及避免進(jìn)粗糙、堅(jiān)硬食物;禁用損害肝臟的藥物。
3.支持治療失代償期患者食欲缺乏，進(jìn)食量少，宜靜脈輸入葡萄糖、維生素c、胰島素、氯化鉀等，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，病情較重時(shí)應(yīng)用氨基酸，白蛋白或鮮血。
二、西醫(yī)治療
西醫(yī)治療目前尚無(wú)特效藥，品種繁多的護(hù)肝藥不宜濫用，以少用藥和用必要的藥為原則。平日可用維生素和消化酶。
腹水治療①限制鈉、水的攝入;②利尿劑常用的有保鉀利尿劑安體舒通20-60mg，每日3次，如效果不顯著可用雙氫克尿塞或速尿;③導(dǎo)瀉，如利尿劑無(wú)效，或在合并肝腎綜合征、低鈉血癥時(shí)，可用甘露20g每天l-2次日服。
三、中醫(yī)治療
(一)辨證論治
1.肝郁脾虛證：脅肋脹痛，胸悶腹脹，食欲減退，大便不實(shí)或溏，精神不振，舌苔薄白，脈細(xì)弦。疏肝健脾。代表方：柴芍六君子湯、逍遙散加減。
2.瘀滯肝絡(luò)證：胸脅右側(cè)刺痛，肝臟腫硬，按之痛甚，腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脈絡(luò)怒張，面頸胸臂有血病，絲狀紅縷，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便色黑，舌質(zhì)紫紅或有斑點(diǎn)，脈細(xì)澀。行氣化瘀通絡(luò)。代表方：膈下逐瘀湯加減。
3.寒濕困脾證：右脅疼痛，肝臟腫大，脘腹痞脹，手足不溫，下半身胖腫，口和不渴，大便溏薄，舌苔厚膩，脈沉遲。溫中健脾，化濕利水。代表方：實(shí)脾飲加減。
4.氣血兩虛證：右脅疼痛，腹部脹大，面色萎黃，視物昏花，心悸健忘，納少，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)肝。代表方：人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。
5.肝腎陰虛證：肝區(qū)隱痛，腹脹納差，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，口干口苦，心煩失眠，舌談紅，苔薄白，脈弦細(xì)或弦數(shù)。滋補(bǔ)腎陰，柔肝軟堅(jiān)。代表方：麥味地黃丸合青篙鱉甲散加減。
(二)針灸治療
體針選肝俞脾俞、中封，用平補(bǔ)平瀉法，每日針刺一次，每次取穴2-3穴，5日為一療程。
耳針取肝、胃、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴，中度刺激或留針。每次選用2-3穴，隔日一次，或每日一次。
(三)單方驗(yàn)方
1.雞骨草30g，丹參15g，水煎服。
2.京葫蘆12g，冬筍12g，水煎服，適用于腹水病人。
3.丹參桃紅飲丹參30g，桃仁10g，紅花10g，大棗lO枚，水煎服，食棗喝湯，每日1-2次，可選用數(shù)周。適用于瘀阻肝絡(luò)證。
4.茵陳姜桂飲茵陳15g，干姜6g。桂枝lOg，水煎，加紅糖適量，每日l(shuí)劑，適用于寒濕困脾證。
5.鯉魚(yú)赤豆湯鯉魚(yú)l條(約一斤，去鱗及腸雜洗凈)，赤豆120g，五味子10g，陳皮6g，共煮至熟，加白糖適量，吃魚(yú)喝湯?？沙Ｊ秤茫m用于肝腎陰虛證
當(dāng)上述治療無(wú)效時(shí)采用：
提高血漿膠體滲透壓，定期少量、多次輸注白蛋白及鮮血。
腹水濃縮回輸，但有腹水感染及疑有癌性腹水時(shí)不能采用本法。
本病并發(fā)上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)作出相應(yīng)的治療。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
1.飲食方面應(yīng)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價(jià)蛋白質(zhì)、多種維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。
2.血氨偏高或肝功能極差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以免發(fā)生肝昏迷。出現(xiàn)腹水者應(yīng)進(jìn)低鹽或無(wú)鹽飲食。
3.每日測(cè)量腹圍和測(cè)定尿量，腹部肥胖可是自我鑒別脂肪肝的一大方法。
4.注意出血、紫癜、發(fā)熱、精神神經(jīng)癥狀的改變，并及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系。
5.補(bǔ)硒養(yǎng)肝，補(bǔ)硒能讓肝臟中谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性達(dá)到正常水平，對(duì)養(yǎng)肝護(hù)肝起到良好作用，硒麥芽粉、五味子為成分的體恒健養(yǎng)肝片，對(duì)養(yǎng)肝護(hù)肝起到良好作用調(diào)節(jié)免疫，對(duì)養(yǎng)肝、護(hù)肝有良好作用。
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袁慶豐 主任醫(yī)師
曹志光 副主任醫(yī)師
孫偉 主治醫(yī)師
