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鎖骨骨折

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 鎖骨骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。觸診時骨折部位壓痛，可觸及骨擦音及鎖骨的異常活動。幼兒青枝骨折畸形多不明顯 , 且常不能自訴疼痛部位 , 但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè) , 此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。 【診斷】 患者有上肢外展跌倒或局部被暴力直接打擊等外傷史，傷后肩部出現(xiàn)疼痛上肢不敢活動。X 線片可確診，并顯示骨折移位及粉碎情況。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾病： 鎖骨骨折可以并發(fā)哪些疾??？ 1.鄰近的骨與關(guān)節(jié)損傷 可合并肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)分離、肩胛骨骨折。當(dāng)鎖骨骨折合并肩胛頸移位骨折時，由于上肢帶失去骨性的支撐連接作用，骨折端明顯不穩(wěn)。 2.胸膜及肺損傷 由于鎖骨鄰近胸膜的頂部和上肺葉，移位的鎖骨骨折可造成氣胸及血胸。合并氣胸的發(fā)生率可高達(dá)30%。 3.臂叢神經(jīng)損傷 鎖骨骨折移位時可造成臂叢神經(jīng)根的牽拉損傷。損傷部位常在鎖骨上，頸椎橫突水平，或神經(jīng)根自脊髓分支處。骨折塊的移位也可在局部造成臂叢神經(jīng)的直接損傷，構(gòu)成尺神經(jīng)的分支常易受累。 4.血管損傷 鎖骨骨折合并大血管損傷者較為少見?？梢娪谳^大暴力、骨折明顯移位時。偶也見于鎖骨成角畸形或青枝骨折時。常易受累的血管有鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。腋動脈及肩胛上動脈損傷也有時發(fā)生。血管損傷的病理改變可為撕裂傷、血管栓塞、血管外壓迫或血管痙攣等。 血管造影對診斷損傷的部位和損傷的性質(zhì)都有很大的幫助。 5.骨折不愈合 鎖骨骨折不愈合較為少見。鎖骨骨折不愈合多見于成年人，中1/3約占75%，外1/3不愈合者約占25%。一般認(rèn)為傷后4～6個月，臨床及X線像未能達(dá)到正常的骨折愈合進(jìn)程，即診斷為骨折不愈合。 6.手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、活動不便等。
• 多發(fā)檢查： 鎖骨骨折應(yīng)該做哪些檢查？ 無相關(guān)實驗室檢查。本病的輔助檢查方法主要是影象學(xué)檢查，鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內(nèi)側(cè)斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側(cè)端受上肢的重力作用向內(nèi)、下移位，形成凸面向上的成角、錯位縮短畸形。 1、X線檢查： 疑有鎖骨骨折時需攝X線像確定診斷。一般中1/3鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜45°斜位相。拍攝范圍應(yīng)包括鎖骨全長，肱骨上1/3、肩胛帶及上肺野，必要時需另拍攝胸片。前后位相可顯示鎖骨骨折的上下移位，45°斜位相可觀察骨折的前后移位。 嬰幼兒的鎖骨無移位骨折或青枝骨折有時在原始X線像上難以明確診斷，可于傷后5～10天再復(fù)查拍片，?？沙尸F(xiàn)有骨痂形成。 外1/3鎖骨骨折中，一般可由前后位及向頭傾斜40°位X線像做出診斷。有時需拍攝雙肩應(yīng)力X線像，以幫助診斷喙鎖韌帶是否損傷。拍攝應(yīng)力X線像時，病人直立位，雙腕各懸重物4.54kg(10磅)，放松上肢肌肉，拍攝雙肩正位像。喙突與鎖骨近骨折段距離明顯增寬時，說明喙鎖韌帶損傷。鎖骨外端關(guān)節(jié)面骨折，常規(guī)X線像有時難以做出診斷，常需攝斷層X線像或行CT檢查。 鎖骨內(nèi)1/3前后位X線像與縱隔及椎體相重疊，不易顯示出骨折。拍攝向頭傾斜40°～45°X線像，有助于發(fā)現(xiàn)骨折線。X線檢查雖較常用，但其誤診率較高，因此在檢查時，不能滿足于X線正位片未見骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細(xì)檢查是否有鎖骨內(nèi)端或?qū)植抗钦壅飨?，以便給予正確的診斷。 2、CT檢查：CT檢查是目前確定該骨折的最好的輔助檢查手段。能清楚地顯示骨折的部位和程度，尤其對關(guān)節(jié)面的骨折優(yōu)于X線檢查。
• 治療方法： 鎖骨骨折治療前的注意事項 (一)治療 視骨折類型、移位程度酌情選擇相應(yīng)的治療。 1.青枝骨折 對無移位者以 8 字繃帶固定即可，對有成角畸形者，復(fù)位后仍以 8 字繃帶維持對位。對有再移位傾向的較大兒童，則以 8 字石膏繃帶為宜。 2.成年人無移位的骨折 以 8 字石膏繃帶固定 6～8 周，并注意對石膏的塑形以防發(fā)生移位。 3.有移位的骨折 均應(yīng)在局部麻醉下先行手法復(fù)位，之后再施以字石膏固定，其操作要領(lǐng)如下：患者端坐，雙手叉腰挺胸、仰首及雙肩后伸。術(shù)者立于患者后方，雙手持住患者雙肩前外側(cè)處(或雙肘外側(cè))朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同時用膝前部抵于患者下胸段后方形成支點(圖1),如此可使骨折獲得較理想的復(fù)位。在此基礎(chǔ)上再行 8 字石膏繃帶固定(圖2)。為避免腋部血管及神經(jīng)受壓，于繞纏石膏繃帶的全過程中，助手應(yīng)在蹲位狀態(tài)下用雙手中指、食指呈交叉狀置于患者雙側(cè)腋窩處。石膏繃帶通過助手雙手中指、食指繞纏，并持續(xù)至石膏繃帶成形為止。在一般情況下，鎖骨骨折并不要求完全達(dá)到解剖對位，只要不是非常嚴(yán)重的移位，骨折愈合后均可獲得良好的功能。 4.開放復(fù)位及內(nèi)固定 主要用于以下幾種病例： (1)有神經(jīng)、血管受壓癥狀：經(jīng)一般處理無明顯改善或加重者。 (2)手法復(fù)位失敗的嚴(yán)重畸形者。 (3)對因職業(yè)關(guān)系需雙肩外形對稱美觀者：如演員、模特及其他舞臺表演者，可放寬施術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 (4)其他：包括合并胸部損傷、骨折端不愈合或晚期畸形影響功能或職業(yè)者等。內(nèi)固定的方法，視骨折的部位及類型等不同，在開放復(fù)位后可酌情選擇鋼絲結(jié)扎術(shù)(斜行骨折)，克氏針+張力帶固定術(shù)，或鋼板螺釘固定方式(圖3～5)。克氏針的針尾必須折彎，以防滑移，因文獻(xiàn)上曾有克氏針術(shù)后移位刺傷脊髓神經(jīng)的報道。合并傷手術(shù)依其傷情而定。 5、手術(shù)治療 手術(shù)治療指征：開放骨折;合并血管、神經(jīng)損傷的骨折;有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折;骨折不連接。內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同,選擇"8"字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。 (二)預(yù)后 除波及肩鎖或胸鎖關(guān)節(jié)及神經(jīng)或胸腔受損者，絕大多數(shù)病例預(yù)后均佳。一般的畸形及新生的骨痂多可自行改造。
• 相關(guān)手術(shù)： 鎖骨骨折容易與哪些疾病混淆？ 成人鎖骨骨折X線像診斷較為明確，但有時需注意與病理骨折相鑒別。 新生兒及在不同年齡的兒童中，鎖骨骨折有時需與一些其他病損相鑒別。 1.先天性鎖骨假關(guān)節(jié) 為胚胎發(fā)育中鎖骨內(nèi)、外兩個骨化中心未能正常融為一體所致。新生兒表現(xiàn)為鎖骨中外1/3交界處有假關(guān)節(jié)活動和包塊。多發(fā)生在右側(cè)鎖骨。隨年齡增長，局部畸形加重。應(yīng)與產(chǎn)傷所致鎖骨骨折相鑒別。X線像表現(xiàn)為鎖骨中外1/3處假關(guān)節(jié)形成，兩骨折端接近并表現(xiàn)為鱗莖狀的團(tuán)塊，不產(chǎn)生臨床癥狀和功能障礙。長期隨訪對鎖骨長度的發(fā)育，肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)均無影響。一般無需特殊治療。 2.鎖顱發(fā)育不全為家族遺傳性膜內(nèi)成骨發(fā)育異常的疾患 可累及鎖骨、顱面骨以及骨盆、脊柱、手、腳骨的發(fā)育，造成相應(yīng)的畸形。臨床表現(xiàn)為鎖骨全部或部分缺如。X線像與先天性鎖骨假關(guān)節(jié)不同，骨兩端有較大的間隙，骨端逐漸變細(xì)。同時伴有顱骨、骨盆環(huán)缺失，頜面骨發(fā)育小等畸形。 3.鎖骨內(nèi)端骨骺分離 鎖骨內(nèi)端骨骺骨化較晚，閉合最遲。因此幼兒及青少年鎖骨內(nèi)端外傷時，較少發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)脫位或骨折，而更易發(fā)生骨骺分離。骨骺分離在X線像上表現(xiàn)為胸鎖關(guān)節(jié)脫位的征象。 4.肩鎖關(guān)節(jié)脫位兒童的鎖骨外端骨折在臨床上及X線像有時也難與肩鎖關(guān)節(jié)分離相鑒別。必要時需用斷層X線像或CT檢查。 5.另外，本病易誤診為臂叢神經(jīng)損傷或肋骨急性骨髓炎。故診斷進(jìn)應(yīng)仔細(xì)檢查局部有無骨擦音、腫脹和壓痛反應(yīng)。若有可疑則行X線檢查。 6.還應(yīng)與頸椎畸形、頸椎外傷半脫位及頸髓腫瘤相鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 鎖骨骨折應(yīng)該如何預(yù)防？ 本病多是由于外傷性因素引起，無特殊的預(yù)防措施，主要是要注意生產(chǎn)生活安全，避免創(chuàng)傷。 另外需要注意的是，由于肩關(guān)節(jié)活動的牽拉，鎖骨骨折不易維持整復(fù)位置，可發(fā)生畸形愈合，但很少妨礙功能。除非手術(shù)復(fù)位，一般患者不需住院。

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