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強(qiáng)直性脊柱炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 強(qiáng)直性脊柱炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 1.臨床概況 25年前發(fā)現(xiàn)的HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)病之間的關(guān)系，拓寬了我們對(duì)這類疾病總的認(rèn)識(shí)。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病，部分病例可發(fā)展成骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。肌腱起始端炎癥(圖1)，發(fā)生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、脛骨結(jié)節(jié)和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，其附近的骨髓腔也出現(xiàn)水腫和受到浸潤(rùn)。強(qiáng)直性脊柱炎的顯著特點(diǎn)是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發(fā)生率，且最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的纖維化和晚期的骨性強(qiáng)直。 雖然所有強(qiáng)直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累，臨床上真正出現(xiàn)脊柱完全融合者并不多見(jiàn)。骶髂關(guān)節(jié)炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，并感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側(cè)和間歇性的，幾個(gè)月后逐漸變成雙側(cè)和持續(xù)性，并且下腰椎部位也出現(xiàn)疼痛。典型的癥狀是固定某一姿勢(shì)的時(shí)間較長(zhǎng)或早晨醒來(lái)時(shí)癥狀加重(“晨僵”)，而軀體活動(dòng)或熱水浴可改善癥狀。肌腱端炎，是脊柱關(guān)節(jié)病的主要特征，炎癥起源于受累關(guān)節(jié)的韌帶或關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位、關(guān)節(jié)韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎常常與臨床上未發(fā)現(xiàn)的肌腱端炎有關(guān)，至少在某些關(guān)節(jié)，這種滑膜炎只是一種繼發(fā)炎癥。 由于胸肋骨連接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點(diǎn)。只有極個(gè)別病人沒(méi)有或只有很輕微的腰背部癥狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發(fā)僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使癥狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會(huì)出現(xiàn)厭食、疲乏或低熱等輕微的全身癥狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現(xiàn)這些癥狀常見(jiàn)。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關(guān)節(jié)部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。 男女發(fā)病之比為7∶1～10∶1。起病多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見(jiàn)。強(qiáng)直性脊柱炎一直被認(rèn)為是主要見(jiàn)于男性的疾病，解放軍總醫(yī)院20世紀(jì)80年代報(bào)道男女之比為10.6∶1?，F(xiàn)在研究提示，該病男女之比為2∶1～3∶1。對(duì)男女強(qiáng)直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業(yè)、妊娠對(duì)本病均無(wú)大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。女性強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特點(diǎn)如表1所示。 一般認(rèn)為女性發(fā)病比男性晚，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道女性平均發(fā)病年齡26.8歲，比男性發(fā)病平均年齡20.8歲遲6年。女性強(qiáng)直性脊柱炎的另一特點(diǎn)是外周關(guān)節(jié)炎，尤其膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于男性，北京協(xié)和醫(yī)院200例分析外周關(guān)節(jié)炎受累發(fā)生率女性略高，為57%比48%，與汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)道相似。另外，女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見(jiàn)。但中軸關(guān)節(jié)受累相對(duì)少見(jiàn)且癥狀輕，因而常常誤診為其他風(fēng)濕性疾病。在病情嚴(yán)重性方面，一般認(rèn)為女性病情較輕，預(yù)后較好。注意女性強(qiáng)直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對(duì)深入研究本病也是有益的線索。多數(shù)病人起病隱匿，早期癥狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛，有僵硬感或坐骨神經(jīng)痛。開(kāi)始疼痛為間歇性，而且較輕。隨著病情發(fā)展，在數(shù)月或數(shù)年之后可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，甚至為較嚴(yán)重的疼痛。有時(shí)疼痛可發(fā)生于背部較高部位、肩關(guān)節(jié)及其周圍，但不久就可出現(xiàn)下背部癥狀。病人常感晨起時(shí)和工作1天后癥狀較重，其他時(shí)間則較輕。天氣寒冷和潮濕時(shí)癥狀惡化，經(jīng)服水楊酸制劑和局部熱敷后又可緩解。還有些病人首先出現(xiàn)原因不明的虹膜炎，數(shù)年或數(shù)月后才出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的典型表現(xiàn)，此種起病方式兒童多于成人。偶爾也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀。全身癥狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強(qiáng)直性脊柱炎是一種系統(tǒng)性疾病，既有關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)，也有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 2.關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 可累及任何關(guān)節(jié)，但以脊柱關(guān)節(jié)受累為多。 (1)骶髂關(guān)節(jié)炎多數(shù)病人首先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累癥狀，個(gè)別病人也可首先出現(xiàn)較高位脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為下背部強(qiáng)直和疼痛，常放射到一側(cè)或兩側(cè)臀部，偶爾放射到大腿，進(jìn)一步可發(fā)展至膝關(guān)節(jié)背側(cè)，甚至可擴(kuò)展至膝關(guān)節(jié)以下。由于骶髂關(guān)節(jié)局部炎癥，下肢伸直抬高征一般都呈陰性。直接按壓病變關(guān)節(jié)或使患側(cè)下肢伸直，可誘發(fā)疼痛。在病程早期就可出現(xiàn)下背部運(yùn)動(dòng)受限和輕度骶髂關(guān)節(jié)椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯(lián)合、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)也可誘發(fā)疼痛。骶髂關(guān)節(jié)受累呈對(duì)稱性，恥骨聯(lián)合也可受累。病人可固定為某一姿勢(shì)(圖2，3)。 (2)腰椎關(guān)節(jié)炎：雖然骶髂關(guān)節(jié)和腰椎關(guān)節(jié)同時(shí)受累，但多數(shù)病人背部疼痛不適和運(yùn)動(dòng)功能障礙是由腰椎關(guān)節(jié)病變所引起的。開(kāi)始背部出現(xiàn)彌漫性疼痛，以后則逐漸集中于腰部。有時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重腰部強(qiáng)直，而使病人害怕彎腰、直立和轉(zhuǎn)身，因?yàn)檫@些動(dòng)作可以引起嚴(yán)重疼痛。脊柱強(qiáng)直可能是由于腰部骨突關(guān)節(jié)炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的。查體腰部骨突關(guān)節(jié)可有觸痛，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運(yùn)動(dòng)受限，腰部正常生理彎曲消失。 (3)胸部關(guān)節(jié)炎脊柱炎進(jìn)行性上行性發(fā)展，胸椎關(guān)節(jié)也可受累。此時(shí)病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)受限感。這些癥狀有的病人可在病程早期就出現(xiàn)，但多數(shù)病人是在起病6年之后才出現(xiàn)。胸痛一般于吸氣時(shí)出現(xiàn)。胸廓擴(kuò)張受限主要是由于肋椎體關(guān)節(jié)、胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處，以及胸鎖關(guān)節(jié)受累而引起。胸廓擴(kuò)張受限可致呼吸困難，尤其在運(yùn)動(dòng)時(shí)更易出現(xiàn)。肺功能測(cè)定多數(shù)病人無(wú)明顯改變，這是由于膈肌運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)代償了胸廓擴(kuò)張受限之故。用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發(fā)觸痛。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)明顯脊柱后凸、胸廓活動(dòng)受限。 (4)頸椎關(guān)節(jié)炎：少數(shù)病人可僅以頸椎關(guān)節(jié)炎為早期表現(xiàn)，病情進(jìn)行性發(fā)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重的頸椎后凸或側(cè)凸，最后頭部可呈，固定性前屈位、后屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時(shí)，可部分或完全受限,空間視野范圍明顯變小。頸椎病變所致的疼痛可僅限于頸部，也可沿頸旁結(jié)構(gòu)放射到頭部，頸部肌群開(kāi)始嚴(yán)重痙攣，最后可發(fā)生萎縮、根性疼痛而牽涉到頭和手臂。由于整個(gè)脊柱強(qiáng)直和骨質(zhì)疏松，很易因外傷而發(fā)生骨折，尤以頸部為常見(jiàn)。一旦發(fā)生頸部外傷性骨折則可造成截癱。 (5)周圍關(guān)節(jié)炎：約1/3以上的病人可有肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)受累，這樣就進(jìn)一步加重了病人的致殘后果。關(guān)節(jié)疼痛往往較輕，而關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限卻很明顯，例如不能梳頭或下蹲困難等。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生軟骨變性、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，最后形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。病程早期，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限主要是由于關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣所造成。髖關(guān)節(jié)攣縮，膝關(guān)節(jié)代償性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿勢(shì)，而出現(xiàn)鴨步狀態(tài)。由于脊柱關(guān)節(jié)廣泛性病變，還可造成扁平胸和嚴(yán)重駝背。 強(qiáng)直性脊柱炎晚期，由于炎癥已基本消失，所以關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，而以脊柱固定和強(qiáng)直為主要表現(xiàn)。頸椎固定性前傾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼氣狀態(tài)，腰椎生理彎曲喪失，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮，站立時(shí)雙目凝視地面，身體重心前移。個(gè)別病人可嚴(yán)重致殘，長(zhǎng)期臥床，生活不能自理。 3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 強(qiáng)直性脊柱炎還可出現(xiàn)許多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這些表現(xiàn)可以是原發(fā)性的，但多數(shù)為繼發(fā)性。少數(shù)病人也可發(fā)生于脊柱炎之前數(shù)月到數(shù)年。有些病例關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可與其他疾病相互重疊，例如主動(dòng)脈炎，既可發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，也可見(jiàn)于，瑞特綜合征，故強(qiáng)直性脊柱炎可與瑞特綜合征重疊;足跟痛是銀屑病性關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎的共同特征，而且這三種病人的HLA-B27陽(yáng)性率都很高，提示這三種疾病可以互相重疊。 (1)心臟病變尸解發(fā)現(xiàn)，約1/4的病人有升主動(dòng)脈根部異常。但是由于主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣炎癥所造成的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多見(jiàn)于病程長(zhǎng)，有周圍關(guān)節(jié)炎和全身癥狀(發(fā)熱和貧血)明顯的病人，故臨床上只有5%的病人出現(xiàn)心臟癥狀，多數(shù)病人沒(méi)有自覺(jué)癥狀，僅查體時(shí)在胸骨左緣主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)可聽(tīng)到有較弱的舒張期音。臨床上以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大及傳導(dǎo)異常比較常見(jiàn)，偶爾也可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或伴有阿-斯綜合征發(fā)作。主動(dòng)脈炎隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生心絞痛，病程后期還可以出現(xiàn)充血性心力衰竭。強(qiáng)直性脊柱炎除可并發(fā)主動(dòng)脈炎之外，還可合并心包炎、心肌炎及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。 (2)肺部病變：由于膈肌運(yùn)動(dòng)可以代償呼吸功能，故雖然吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張受限，但是很少出現(xiàn)呼吸困難，有些病人也可在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之后幾年而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等癥狀。肺部攝片可見(jiàn)兩肺上野有點(diǎn)片狀致密陰影，部分病人可出現(xiàn)纖維化，還有一部分病人出現(xiàn)空洞，并有曲霉菌寄生。痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出曲霉菌，可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓擴(kuò)張受限，肺活量明顯下降。 (3)虹膜炎約l/4的病人可有反復(fù)發(fā)作性虹膜炎，而且病程越長(zhǎng)越易發(fā)生。虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎，一般為單側(cè)性。眼部病變與脊柱炎的嚴(yán)重度及病情活動(dòng)性有關(guān)，多見(jiàn)于有周圍關(guān)節(jié)炎或以前有尿路感染史者,若不經(jīng)治療，可引起青光眼或失明。個(gè)別病人眼部癥狀可發(fā)生在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)之前。 (4)神經(jīng)系統(tǒng)病變：強(qiáng)直性脊柱炎神經(jīng)系統(tǒng)的病變多由于脊柱強(qiáng)直和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，即使輕度外傷也易招致脊柱骨折和頸椎脫位而引起的脊髓壓迫，造成不同程度的截癱、根性疼痛或知覺(jué)減退，以及運(yùn)動(dòng)障礙等，尤以頸椎骨折，是死亡率最高的并發(fā)癥;發(fā)生在腰椎，則可壓迫馬尾神經(jīng)，可成為慢性進(jìn)行性馬尾綜合征。因脊柱椎間盤(pán)纖維環(huán)骨化，黃韌帶、后縱韌帶的骨化可造成椎管狹窄，但有的文獻(xiàn)記載，脊髓造影并不見(jiàn)椎管狹窄或壓迫性操作，而可見(jiàn)腰骶蛛網(wǎng)膜憩室，其原因不清，可能為慢性蛛網(wǎng)膜炎所致。部分病人的初發(fā)癥狀即表現(xiàn)為下肢疼痛而誤診為坐骨神經(jīng)痛和椎間盤(pán)突出癥。 (5)泌尿系統(tǒng)病變：主要表現(xiàn)為腎淀粉樣變性和lgA腎病，其發(fā)生率與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，可以出現(xiàn)蛋白尿。少數(shù)病人可因尿毒癥而死亡。前列腺炎的發(fā)病率也較普通人群高。 (6)全身癥狀：全身癥狀一般較輕微，少數(shù)人有低熱、疲勞和體重下降，個(gè)別病人可出現(xiàn)貧血、少數(shù)急性發(fā)病者也可有高熱，四肢關(guān)節(jié)受累較重者，很快即可臥床不起。這時(shí)血沉和C-反應(yīng)蛋白均可升高。 (7)耳部病變：據(jù)文獻(xiàn)記載，強(qiáng)直性脊柱炎的病人中約有29%發(fā)生慢性中耳炎，為正常人的4倍，強(qiáng)直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多見(jiàn)于合并有其它關(guān)節(jié)外病變的病人。 4.特殊體征 (1)反映骶髂關(guān)節(jié)炎癥和損傷的試驗(yàn)：如“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)陽(yáng)性或骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性等。 (2)脊柱活動(dòng)受限的體征：如Schober試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)彎受限，枕墻試驗(yàn)陽(yáng)性。 單靠完全伸膝時(shí)以手指觸地的能力不能用來(lái)評(píng)估脊柱的活動(dòng)度，因?yàn)榱己玫捏y關(guān)節(jié)功能可以代償腰椎運(yùn)動(dòng)的明顯受限，而Schober試驗(yàn)(圖4)就能較準(zhǔn)確地反映腰椎前屈運(yùn)動(dòng)受限的程度。隨著疾病的發(fā)展，腰椎前凸會(huì)逐漸喪失。 直接按壓發(fā)炎的骶髂關(guān)節(jié)常會(huì)引起疼痛，通過(guò)以下檢查有時(shí)亦可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛：仰臥位時(shí)壓迫患者兩側(cè)髂骨翼;最大程度屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)盡量外展另一側(cè)髖關(guān)節(jié)(Gaenslen試驗(yàn)，圖5);最大程度屈曲、外展和外旋髖關(guān)節(jié)(4字試驗(yàn)或Patrick試驗(yàn));患者側(cè)臥位時(shí)壓迫其骨盆;或在俯臥位時(shí)直接壓迫其骶骨。部分患者可無(wú)上述任何體征，一方面因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)有強(qiáng)大堅(jiān)固的韌帶包圍，運(yùn)動(dòng)度很小，另一方面在疾病晚期，炎癥已被纖維或骨性強(qiáng)直所替代。 (3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。 【診斷】 1.病史特點(diǎn) 根據(jù)病史，有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮炎癥性脊柱?。? (1)腰背部不適隱約性出現(xiàn)。 (2)年齡
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 強(qiáng)直性脊柱炎可以并發(fā)哪些疾??？ AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并發(fā)多種疾?。? 1.心臟病變：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)，據(jù)尸檢發(fā)同約25%AS病例有主動(dòng)脈根部病變，心臟受累在臨床上可無(wú)癥狀，亦可有明顯表現(xiàn)。臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%;約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿一斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)可發(fā)生心絞前。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈瘤、心包炎和心肌炎。合并心臟病的AS病人，一般年齡較大，病史較長(zhǎng)，脊柱炎及外周關(guān)節(jié)病變較多，全身癥狀較明顯。Gould等檢查21例AS病人心功能，發(fā)現(xiàn)AS病人的心功能明顯低于對(duì)照組。 2.眼部病變：長(zhǎng)期隨房，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長(zhǎng)發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見(jiàn)，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時(shí)需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。 3.耳部病變：Gamilleri等報(bào)道42例AS病人中1/2例(29%)發(fā)生慢性中耳炎，為正常對(duì)照的4倍，而且，在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外明顯多于無(wú)慢性中耳炎的AS病人。 4.肺部病變：少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。X線檢查顯示雙側(cè)肺上葉彌漫性纖維化，可有囊腫形成與實(shí)質(zhì)破壞，類似結(jié)核，需加以鑒別。 5.神經(jīng)系統(tǒng)病變：由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，而引起脊髓壓迫癥;如發(fā)生椎間盤(pán)炎則引起劇烈疼痛;AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛;骶神經(jīng)分布區(qū)感染喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。 6.淀粉樣變：為AS少見(jiàn)的并發(fā)平。有報(bào)道35例AS中，常規(guī)直腸粘膜活檢發(fā)現(xiàn)3例有淀粉樣蛋白的沉積，大多沒(méi)有特殊臨床表現(xiàn)。 7.腎及前列腺病變：與RA相比，AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgAD腎病的報(bào)告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對(duì)照組增高，其意義不明。
• 多發(fā)人群： 兒童多于成人
• 多發(fā)檢查： 強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)該做哪些檢查？ 血常規(guī)及血沉血常規(guī)可大致正常，部分病人可有正細(xì)胞低色素性貧血和白細(xì)胞增多。多數(shù)病人在早期或活動(dòng)期血沉增速，后期則血沉正常。血沉增速有助于對(duì)臨床和X線表現(xiàn)可疑的病人進(jìn)行診斷。尿常規(guī)當(dāng)腎臟發(fā)生淀粉樣變病時(shí)，可出現(xiàn)蛋白尿。 1.血液生化檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或升高，淋巴細(xì)胞比例稍加，少數(shù)病人有輕度貧血(正細(xì)胞低色素性)，血沉可增快，但與疾病活動(dòng)性相關(guān)性不大，而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補(bǔ)體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風(fēng)濕因子陰性。雖然90%～95%以上AS病人LHA-B27陽(yáng)性，但一般不依靠LHA-B27來(lái)診斷AS，LHA-B27不作常規(guī)檢查。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和放射線證據(jù)。 2.免疫學(xué)檢查 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率不高。血清IgA可有輕-中度升高，并與AS病情活動(dòng)有關(guān)，伴有外周關(guān)節(jié)受累者可有IgG、IgM升高，有人報(bào)道AS患者可有血清補(bǔ)體C3、C4升高，抗肽聚糖抗體、抗果蠅93000抗體、抗肺炎克雷伯桿菌固氮酶還原酶抗體等抗體水平增高，抗組蛋白3亞單位抗體與患者虹膜炎密切相關(guān)。HLA分型檢查90%左右的病人HLA-B27陽(yáng)性。 3.微生物學(xué)檢查 AS患者大便肺炎克雷伯桿菌的檢出率高于正常人。 4.HLA-B27檢測(cè) HLA-B27檢測(cè)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷有一定的幫助，但絕大部分的患者只有通過(guò)病史、體征和X線檢查才能作出診斷。盡管該試驗(yàn)對(duì)某些種族來(lái)說(shuō)對(duì)診斷有很高的敏感性，但對(duì)有腰痛的強(qiáng)直性脊柱炎的患者來(lái)說(shuō)，它并不作為常規(guī)檢查，也不作為診斷和排除診斷的篩選試驗(yàn)，其臨床用途很大程度上取決于檢測(cè)的背景。 5.強(qiáng)直性脊柱炎的X線檢查 (1)骶髂關(guān)節(jié)改變：這是診斷本病的主要依據(jù)。可以這樣說(shuō)，一張正常的骶髂關(guān)節(jié)X線片幾乎可以排除本病的診斷。早期骶髂關(guān)節(jié)的X線片改變比腰椎更具有特點(diǎn)，更容易識(shí)別。一般地說(shuō)，骶髂關(guān)節(jié)可有三期改變： ①早期：關(guān)節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關(guān)節(jié)間隙加寬。 ②中期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)腐蝕與致密增生交錯(cuò)，呈鋸齒狀。 ③晚期：關(guān)節(jié)間隙消失，有骨小梁通過(guò)，呈骨性融合。 但目前仍有學(xué)者沿用1966年紐約放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，將強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)為正常;Ⅰ級(jí)為可疑;Ⅱ級(jí)為輕度異常;Ⅲ級(jí)為明顯異常;Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。 (2)脊柱改變：病變發(fā)展到中、晚期可見(jiàn)到： ①韌帶骨贅(即椎間盤(pán)纖維環(huán)骨化)形成，甚至呈竹節(jié)狀脊柱融合(圖6)。 ②方形椎。 ③普遍骨質(zhì)疏松。 ④關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的腐蝕、狹窄、骨性強(qiáng)直。 ⑤椎旁韌帶骨化，以黃韌帶、棘間韌帶和椎間纖維環(huán)的骨化最常見(jiàn)(晚期呈竹節(jié)樣脊柱)。 ⑥脊柱畸形，包括：腰椎和頸椎前凸消失或后凸;胸椎生理性后凸加大，駝背畸形多發(fā)生在腰段和下胸段。 ⑦椎間盤(pán)、椎弓和椎體的疲勞性骨折和寰樞椎半脫位。 (3)髖膝關(guān)節(jié)改變：髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)，早期骨質(zhì)疏松、閉孔縮小、關(guān)節(jié)囊膨脹;中期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質(zhì)增生(韌帶骨贅形成);晚期見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙消失，有骨小梁通過(guò)，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。 (4)肌腱附著點(diǎn)的改變：多為雙側(cè)性，早期見(jiàn)骨質(zhì)浸潤(rùn)致密和表面腐蝕，晚期可見(jiàn)韌帶骨贅形成(骨質(zhì)疏松、邊緣不整)。 原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎癥性腸病、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等的伴發(fā)脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)炎伴脊柱不規(guī)則的跳躍性病變表現(xiàn)，可資鑒別。 脊椎外關(guān)節(jié)的其他X線表現(xiàn)有，肩關(guān)節(jié)也可有骨質(zhì)疏松、輕度侵蝕性破壞病變，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞，最后呈骨性強(qiáng)直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨炎和骨膜炎，最多見(jiàn)于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其他周圍關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。 早期X線檢查陰性時(shí)，可行放射性核素掃描、CT和MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)早期對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)病變。但必須指出，一般簡(jiǎn)便的后前位X線片足可診斷本病。 6.強(qiáng)直性脊柱炎的CT、MRI和造影檢查 X線平片對(duì)較為典型的骶髂關(guān)節(jié)炎診斷較易，但對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎診斷比較困難，容易漏診。骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI檢查敏感性高，可早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變。CT能較滿意地顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)面骨質(zhì)，發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的輕微關(guān)節(jié)面骨侵蝕及軟骨下囊性變等。尤其是對(duì)臨床高度疑診而X線表現(xiàn)正?；蚩梢烧摺RI能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)軟骨改變以及對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的病情估計(jì)和療效判定較CT更優(yōu)越。發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)放射性核素掃描缺乏特異性，尤其是99m锝-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)骨掃描，放射性核素在骶髂關(guān)節(jié)附近非特異性濃集，易造成假陽(yáng)性，因此對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷意義不大。但有學(xué)者認(rèn)為，單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)骨掃描可能對(duì)AS的診斷也有幫助。椎管造影適用于下肢有神經(jīng)障礙的患者，并有助于手術(shù)時(shí)進(jìn)行徹底減壓。
• 治療方法： 強(qiáng)直性脊柱炎治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 強(qiáng)直性脊柱炎雖無(wú)特效治療方法，但早期治療可緩解疼痛和減輕脊柱強(qiáng)直，抑制癥狀發(fā)展，預(yù)防畸形。后期治療在于矯正畸形和治療并發(fā)癥。若為早期病人，應(yīng)囑其不要總是臥床休息，而要盡可能背靠椅子挺直背坐著。必要時(shí)可根據(jù)情況挺直腰站立。要睡硬板床，不墊枕頭，以免脊柱和頸椎變形。本病同其他炎癥性疾病一樣，應(yīng)適當(dāng)休息，休息期間要進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)、散步，絕不要整天臥床。夜間睡覺(jué)時(shí)，可用鎮(zhèn)靜劑，以促使睡眠。 1.治療原則 強(qiáng)直性脊柱炎的治療目的是減緩疼痛和僵硬感。有研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者患病20年后，85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感，超過(guò)60%患者需服用藥物治療。病人的教育對(duì)成功的治療至關(guān)重要。病人必須了解，盡管疼痛和僵硬感，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆穷惞檀碱惪寡姿幹委煏?huì)得到很好控制，但定期做治療性體育鍛煉對(duì)減少或防止畸形和殘廢是最重要的治療方法。病人必須直立行走，定期做背部的伸展運(yùn)動(dòng)。睡硬板床并去枕平臥，最好是仰臥或伸背俯臥，避免卷曲側(cè)臥。勸告病人戒煙，定期做深呼吸運(yùn)動(dòng)以維持正常的胸?cái)U(kuò)展度。游泳是強(qiáng)直性脊柱炎病人最好的運(yùn)動(dòng)方式，戴上潛水鏡和通氣管能使頸部明顯屈曲畸形的患者做自由泳運(yùn)動(dòng)。雖然經(jīng)常性的身體鍛煉和NSAID藥物方案成功地治療了大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎患者，仍有部分患者需要服用緩解病情的抗風(fēng)濕藥物。 心臟并發(fā)癥可能需行動(dòng)脈瓣置換或植入起搏器。肺尖纖維化雖不容易處理，但很少需要手術(shù)切除。頸椎受累可導(dǎo)致頸部各種運(yùn)動(dòng)明顯受限，但寰枕和寰樞關(guān)節(jié)不會(huì)完全強(qiáng)直，還可允許一定程度的頭部旋轉(zhuǎn)和點(diǎn)頭動(dòng)作。特殊的寬視野鏡對(duì)這樣的患者很有用。同樣，特殊的多棱鏡可增加由于嚴(yán)重駝背行走時(shí)不能向前看的患者的視野。在極個(gè)別病情發(fā)展至晚期的患者，手術(shù)治療很有幫助。全髖置換術(shù)可產(chǎn)生良好的效果，能部分或完全糾正病人因嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變引起的殘廢。椎體楔形骨切除可用于有嚴(yán)重駝背患者，但要承擔(dān)相對(duì)較高的偏癱的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)直性脊柱炎的強(qiáng)直性骨質(zhì)疏松非常容易引起骨折，即使是相對(duì)輕的外傷，包括患者回憶不起來(lái)的外傷也是如此。骨折線常是橫貫性的。頸椎是最容易發(fā)生骨折的部位，常在頸5～頸6或頸6～頸7水平，且不容易被X線檢查發(fā)現(xiàn)。磁共振成像對(duì)發(fā)現(xiàn)骨折有幫助。在任何晚期的強(qiáng)直性脊柱炎患者，一旦其主訴輕傷后有頸痛或胸痛，就要注意排除骨折。骨折可能引起脊柱椎間盤(pán)炎(椎間盤(pán)椎體破壞)和假關(guān)節(jié)形成。據(jù)報(bào)道強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱椎間盤(pán)炎的發(fā)生率是5%～6%，最常見(jiàn)的部位是胸1～腰1。但脊柱椎間盤(pán)炎可在沒(méi)有外傷的情況下自發(fā)形成，有一半的患者無(wú)癥狀。一些患者需要臥床休息、局部制動(dòng)，而不是鍛煉，以助于形成纖維化和融合。這可能是少數(shù)需用支架固定的例子之一。 2.藥物治療 (1)非類固醇抗炎藥物(NSAID)：目前治療強(qiáng)直性脊柱炎的主要藥物仍是NSAID。無(wú)論是急性發(fā)病還是在慢性病程中，都可用。NSAID來(lái)改善脊柱或是外周關(guān)節(jié)疾病的癥狀。所有NSAID均可減緩疼痛(后背痛、骶髂關(guān)節(jié)痛、外周關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛和間或出現(xiàn)的足跟痛)和僵硬感。尚未證實(shí)NSAID對(duì)骨性強(qiáng)直的進(jìn)展過(guò)程有何種影響。NSAID的主要問(wèn)題仍是胃腸道副作用和腎臟損傷，需要研制副作用更小的新藥。有一項(xiàng)研究評(píng)估了塞來(lái)昔布對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的短期療效，在這項(xiàng)隨機(jī)的安慰劑對(duì)照研究中，246個(gè)活動(dòng)期的強(qiáng)直性脊柱炎患者分別服用了安慰劑(n=76)，塞來(lái)昔布(n=80)100mg，2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬)(n=90)100mg，2次/d。6周后塞來(lái)昔布和酮洛芬組的疼痛和功能狀態(tài)改善均明顯優(yōu)于安慰劑組，塞來(lái)昔布組，略優(yōu)于酮洛芬組。 (2)糖皮質(zhì)激素：口服皮質(zhì)激素在強(qiáng)直性脊柱炎的長(zhǎng)期治療中毫無(wú)價(jià)值，因其副作用大，且不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎，可以通過(guò)擴(kuò)瞳和以激素點(diǎn)眼得到較好控制。對(duì)難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對(duì)外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療。同樣，對(duì)那些頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素技術(shù)上可行。在一項(xiàng)歷時(shí)6個(gè)月的開(kāi)放性雙盲-安慰劑對(duì)照的研究中，10例有明確骶髂關(guān)節(jié)炎癥(其中有3例是雙側(cè)疼痛)參與了研究，強(qiáng)直性脊柱炎患者分為兩組，其中一組骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射1.5ml長(zhǎng)效激素(相當(dāng)于62.5mg潑尼松)，對(duì)照組注射同體積生理鹽水作為對(duì)照，分別由醫(yī)生和病人進(jìn)行雙盲評(píng)價(jià)(采用V強(qiáng)直性脊柱炎10cm記分法)。結(jié)果表明，藥物起效時(shí)間是1～15天，其中8/13個(gè)患者在前3天內(nèi)起效，注射第一月后，85%的藥物組患者取得了良好的療效，第六個(gè)月，58%的患者骶髂關(guān)節(jié)癥狀仍保持緩解，疼痛指數(shù)下降了33%
• 相關(guān)手術(shù)： 強(qiáng)直性脊柱炎容易與哪些疾病混淆？ 1.腰骶關(guān)節(jié)勞損 慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動(dòng)不受限，X線無(wú)特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動(dòng)而加理，休息后可緩解。 2.骨關(guān)節(jié)炎 常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見(jiàn)。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆;但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，無(wú)全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。 3.Forestier病(老年性關(guān)節(jié)強(qiáng)直性骨肥厚) 脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。 4.結(jié)核性脊椎炎 臨床癥狀與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時(shí)，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無(wú)韌帶鈣化，有時(shí)有脊椎旁結(jié)核膿腫陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。 5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。RA女性多見(jiàn)，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無(wú)椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽(yáng)性，HLA-B27抗原常陰性。 6.腸病性關(guān)節(jié)病 潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或腸原性脂肪代謝障礙(Whipple)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸粘膜潰瘍，水腫及血性腹瀉;局限性腸炎的腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及瘺管形成;Whipple病的脂肪瀉，急劇消瘦等，都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽(yáng)性性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。 7.Reiter綜合征和牛皮癬關(guān)節(jié)炎 兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同;骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙?非對(duì)稱損害，牛皮癬關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可代鑒別。 8.腫瘤 腫瘤亦可引起進(jìn)行性痛痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。
• 是否傳染： 否
• 多發(fā)年齡： 15～30歲的男性
• 預(yù)防： 強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 《靈樞本神》：“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽(yáng)而調(diào)剛?cè)?，如是，則僻邪不生，長(zhǎng)生久視?！闭f(shuō)明要預(yù)防疾病，就必須適應(yīng)氣候變化，調(diào)和情志，飲食起居有常。具體到強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1.注意防范風(fēng)寒、潮濕：本病的成因，與風(fēng)寒濕等外邪入侵有密切的關(guān)系，因此平時(shí)注意預(yù)防范風(fēng)寒、潮濕等尤為重要，特別是在身體虛弱的時(shí)候。當(dāng)季節(jié)變化，氣候劇變的時(shí)候，要及時(shí)增減衣服;夏日酷暑或炎夏分娩，不可擋風(fēng)而臥;居處潮濕或梅雨季節(jié)，晴天宜經(jīng)常暴曬，以祛潮氣，天晴時(shí)更宜打開(kāi)窗戶，以通風(fēng)去濕等等。在日常生活中注意避風(fēng)、防寒、去濕，截其來(lái)路，是預(yù)防調(diào)養(yǎng)之良策。 2.堅(jiān)持經(jīng)常鍛煉：堅(jiān)持經(jīng)常鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高御邪能力。因“痹者，閉也”，風(fēng)寒濕邪內(nèi)留滯，痹阻氣血而成。通過(guò)活動(dòng)肢體，使全身氣血流暢，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，日久可達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的目的。但鍛煉時(shí)要注意根據(jù)自己的身體狀況選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，切勿一次運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，用力過(guò)猛，必須循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持，必要時(shí)可請(qǐng)醫(yī)生或有關(guān)人員指導(dǎo)。此外，寒冷季節(jié)晨練不宜太早，免受風(fēng)寒，對(duì)疾病不利。 3.保持精神愉快：疾病的發(fā)生于人的精神狀態(tài)有密切的關(guān)系，因此，七情內(nèi)傷可直接致病，亦可以，由七情內(nèi)傷引起人體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虧損、抵抗力減弱，而易為外邪入侵。因此，避免情志過(guò)激或悶悶不樂(lè)、憂郁寡歡，保持精神愉快帶來(lái)身體健康，正氣內(nèi)存，病安從來(lái)。

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