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難產(chǎn)
難產(chǎn)
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
難產(chǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
在分娩過程中，骨盆是個(gè)不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機(jī)制中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，也影響宮縮。在估計(jì)分娩難易時(shí)，骨盆是考慮的一個(gè)重要因素。在妊娠期間應(yīng)查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定適當(dāng)?shù)姆置浞绞健?
1、病史 詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)了解既往有無難產(chǎn)史及其發(fā)生原因，新生兒有無產(chǎn)傷等。
2、一般檢查 測量身高，若孕婦身高在145cm以下，應(yīng)警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型，步態(tài)有無跛足，有無脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形，米氏菱形窩是否對(duì)稱，有無尖腹及懸垂腹等。
3、腹部檢查
（1）腹部形態(tài)：注意觀察腹型，尺測恥上子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露與骨盆的關(guān)系，還可測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長度，預(yù)測胎兒體重，判斷能否順利通過骨產(chǎn)道。
（2）胎位異常：骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱，胎頭不易入盆導(dǎo)致胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位、枕后位等。
（3）估計(jì)頭盆關(guān)系：正常情況下，部分初孕婦在預(yù)產(chǎn)期前2周，經(jīng)產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后，胎頭應(yīng)入盆。若已臨產(chǎn)，胎頭仍未入盆，則應(yīng)充分估計(jì)頭盆關(guān)系。檢查頭盆是否相稱的具體方法：孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動(dòng)的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為跨恥征陽性。對(duì)出現(xiàn)跨恥征陽性的孕婦，應(yīng)讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉(zhuǎn)為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。
（1）頭盆相稱
（2）頭盆可能不稱
（3）頭盆不稱
圖1 檢查頭盆相稱程度
4.骨盆測量
（1）骨盆外測量：骨盆外測量各徑線＜正常值2cm或以上為均小骨盆；骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗型骨盆。骨盆兩側(cè)斜徑（以一側(cè)髂前上棘至對(duì)側(cè)髂后上棘間的距離）及同側(cè)直徑（從髂前上棘至同側(cè)髂后上棘間的距離），兩者相差＞1cm為偏斜骨盆。
（2）骨盆內(nèi)測量：骨盆外側(cè)量發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)行骨盆內(nèi)測量。對(duì)角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時(shí)存在。應(yīng)測量骶骨前面彎度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度（即骶棘韌帶寬度）。若坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄。若坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，應(yīng)測量出口后矢狀徑及檢查骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，估計(jì)骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄。
圖2 檢查骶骨前面彎度
圖3 檢查坐骨切跡寬度
圖4 檢查骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度
臨床表現(xiàn)
1、骨盆入口平面狹窄 我國婦女較常見。測量骶恥外徑＜18cm，骨盆入口前后徑＜10cm，對(duì)角徑＜11.5cm。常見以下兩種：
（1）單純扁平骨盆（simple flat pelvis）。
圖7 單純扁平骨盆：骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常。
（2）佝僂病性扁平骨盆：由于童年患佝僂病骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前，骨盆入口前后徑明顯縮短。由于髂骨外展，使髂棘間徑等于或大于髂嵴間徑；由于坐骨結(jié)節(jié)外翻，使恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。
?佝僂病性扁平骨盆：骨盆入口呈腎形，骶骨下段向后移，失去骶骨的正常彎度，變直向后翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。
2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄
（1）漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）：骨盆入口各徑線值正常。由于兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗，故稱漏斗骨盆。
漏斗骨盆出口：中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度＜90°。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，常見于男型骨盆。
（2）橫徑狹窄骨盆（transversely contracted pelvis）：與類人猿型骨盆類似。測量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。
圖10 橫徑狹窄骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短，前后徑稍長，坐骨切跡寬。
3、骨盆三個(gè)平面狹窄 骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱為均小骨盆（generally contracted pelvis），多見于身材矮小、體型勻稱的婦。?均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多。
4、畸形骨盆 骨盆失去正常形態(tài)。僅介紹下列兩種：
（1）骨軟化癥骨盆（osteomalacic pelvis）：現(xiàn)已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人期骨質(zhì)礦化障礙，被類骨組織代替，骨質(zhì)脫鈣、疏松、軟化。由于受軀干重力及兩股骨向內(nèi)上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯(lián)合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴(yán)重者陰道不能容納2指。
?骨軟化癥骨盆：。兩股骨向內(nèi)上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯(lián)合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴(yán)重者陰道不能容納2指
（2）偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：系一側(cè)髂翼與髖骨發(fā)育不良所致骶髂關(guān)節(jié)固定，以及下肢和髖關(guān)節(jié)疾病，引起骨盆一側(cè)斜徑縮短的偏斜骨盆。
?偏斜骨盆：骨盆一側(cè)斜徑縮短的偏斜骨盆。
狹窄骨盆對(duì)母兒影響
1、對(duì)母體的影響 若為骨盆入口平面狹窄，影響胎先露部銜接，容易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯。若中骨盆平面狹窄，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。
2、對(duì)胎兒及新生兒的影響 頭盆不相稱容易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；產(chǎn)程延長，胎頭受壓，缺血缺氧容易發(fā)生顱內(nèi)出血；產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。
- 發(fā)病部位： 女性盆骨
- 相關(guān)疾病：
難產(chǎn)可以并發(fā)哪些疾??？
胎便吸入癥候群
胎兒吞食的羊水里面，含有些許脫落的細(xì)胞、胎毛、胎脂等雜質(zhì)，接近足月時(shí)于腸道內(nèi)聚集成一種深棕綠色的黏稠物質(zhì)稱之為「胎便」。娃娃通常是出生后才解出胎便，倘若胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生缺氧或窘迫的現(xiàn)象，刺激迷走神經(jīng)而導(dǎo)致肛門擴(kuò)約肌松弛，就會(huì)提早排出胎便污染羊水。 胎便早現(xiàn)較易發(fā)生于過期妊娠、子宮內(nèi)胎兒生長遲滯、羊水過少、產(chǎn)程過長等高危險(xiǎn)妊娠，但是產(chǎn)前超音波檢查無法分辨羊水中有無胎便，一直要等到破水時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的胎心率監(jiān)測可確保后續(xù)的待產(chǎn)過程中胎兒健康無礙，分娩時(shí)則應(yīng)傳喚小兒科醫(yī)師隨侍在側(cè)，一旦胎頭娩出立即抽吸口鼻異物，之后身體娩出時(shí)也要盡快抽吸干凈，千萬不要急著刺激娃娃號(hào)啕大哭。奈何胎兒在子宮里面已經(jīng)有明顯的呼吸動(dòng)作，部份胎便早就存在氣管內(nèi)，難免還是有可能吸入肺部導(dǎo)致呼吸窘迫，出生后有賴小兒科醫(yī)師施以積極的監(jiān)測與治療，預(yù)后幾乎都很好。
肩難產(chǎn)
前一陣子「肩難產(chǎn)」是一個(gè)相當(dāng)熱門的話題，正常的分娩過程在胎頭娩出后身體隨之溜出來，一旦發(fā)覺胎兒的肩膀卡在產(chǎn)道出口里面，立刻將會(huì)陰切口加大、抬高產(chǎn)婦雙腿、強(qiáng)力推擠子宮、并且來回旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀，倘若還是無法娩出，只好設(shè)法打斷胎兒的鎖骨。一般而言，肩難產(chǎn)經(jīng)常合并新生兒手臂神經(jīng)損傷或鎖骨骨折，延遲數(shù)分鐘以上則可能因?yàn)槟殠浩葘?dǎo)致缺氧窒息而死亡。
肩難產(chǎn)通常是在毫無預(yù)警的情況下發(fā)生，理論上，胎兒體重愈大則肩膀卡住的機(jī)會(huì)愈高，因此有人主張產(chǎn)前超音波估算胎兒體重太大者，應(yīng)考慮直接接受剖腹生產(chǎn)手術(shù)，但是姑且不論超音波測量存在著10%左右的誤差，還是有一半左右的肩難產(chǎn)發(fā)生于4000公克以下的娃娃。
懷孕生產(chǎn)確實(shí)存在著一些不可預(yù)知的變量，無法在此一一贅述，越是有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師，越是不敢掉以輕心，更不可以一味只是信心滿滿地向產(chǎn)婦保證一定沒問題，在產(chǎn)前檢查與待產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的任何危險(xiǎn)因子，均應(yīng)詳實(shí)告知孕婦及家屬。
- 多發(fā)檢查：
難產(chǎn)應(yīng)該做哪些檢查？
一般檢查 注意一般發(fā)育情況。身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及（或）有懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者，骨盆可能傾斜。
骨盆測量 骶恥外徑
- 治療方法：
難產(chǎn)治療前的注意事項(xiàng)
預(yù)防
分娩時(shí)久產(chǎn)不下，對(duì)母嬰健康危害甚大。因此，要做好產(chǎn)前檢查。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)糾正和處理，是預(yù)防難產(chǎn)發(fā)生的重要措施。
最有效的方法是按規(guī)定到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，在妊娠晚期還要做骨盆的測量，以便使醫(yī)生對(duì)母嬰情況進(jìn)行全面的了解。一般在預(yù)產(chǎn)期前2周左右，醫(yī)生就要對(duì)產(chǎn)婦的分娩方式作出鑒定，并事先告知產(chǎn)婦本人，讓其知道是可以自然分娩或需要試產(chǎn)，如果只能選擇剖宮產(chǎn)也會(huì)告訴本人，以便臨產(chǎn)婦做好思想和物質(zhì)上的準(zhǔn)備。
高齡產(chǎn)婦預(yù)防難產(chǎn)注意：
1、孕前要進(jìn)行身體檢查。身體檢查是夫妻雙方都要進(jìn)行的檢查。特別是準(zhǔn)備懷孕的女性，除了要進(jìn)行心、肝、腎等常規(guī)檢查，還要重點(diǎn)檢查生殖系統(tǒng)。如果患有性病，要等待治療痊愈后方可懷孕。
2、孕前要提前1個(gè)月口服葉酸。服用葉酸可以避免神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育疾病。如果孕前沒有及時(shí)吃葉酸，懷孕后要繼續(xù)補(bǔ)充，直到懷孕12周為止。
3、孕期保健要格外注意，要保證定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。
4、懷孕16～20周時(shí)，要進(jìn)行唐氏篩查。這項(xiàng)檢查是提取孕婦的血液，檢測血液中所含有的各種物質(zhì)的量和濃度，依次來斷定胎兒可能出現(xiàn)的一些病癥。
5、懷孕20周以后要做羊水穿刺。這項(xiàng)檢查是正常的年輕孕婦不需要做的。研究表明，孕婦年齡愈大，先天愚和畸形兒的發(fā)病率愈高。這是因?yàn)殡S著女性年齡增長，卵巢逐漸衰老退變，產(chǎn)生的卵子自然老化，發(fā)生染色體畸形的機(jī)會(huì)就會(huì)增多。這項(xiàng)檢查可以直接獲得染色體的數(shù)量，根據(jù)檢查結(jié)果可以知道胎兒是否有異常。這項(xiàng)檢查有0.5%的幾率會(huì)因此導(dǎo)致流產(chǎn)。
6、更多關(guān)注血糖、血壓等指標(biāo)。高齡產(chǎn)婦易患妊娠合并心臟病、妊娠高血壓綜合征和妊娠期糖尿病等。由于孕婦體內(nèi)的血容量比非孕期明顯增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。原來就患有心臟病的孕婦很可能由于無法耐受而只得提前終止妊娠。
7、高齡產(chǎn)婦自然分娩的難度更大，需要提前做好準(zhǔn)備。高齡孕婦剖宮產(chǎn)適應(yīng)征較高，通常有90%的高齡產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。高齡孕婦的骨盆比較堅(jiān)硬，韌帶和軟產(chǎn)道組織彈性較小，子宮收縮力相應(yīng)減弱，容易導(dǎo)致產(chǎn)程延長，甚至難產(chǎn)、胎兒產(chǎn)傷和窒息。
- 相關(guān)手術(shù)：
難產(chǎn)容易與哪些疾病混淆？
根據(jù)癥狀及體征不難診為難產(chǎn)，但需鑒別頭位難產(chǎn)、肩難產(chǎn)等。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
難產(chǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？
即將分娩的孕媽媽，應(yīng)該對(duì)分娩要有正確的認(rèn)知;
遭遇過難產(chǎn)的孕媽媽也不要以為自己有經(jīng)驗(yàn)而放松警惕，防止惡夢(mèng)再次降臨;
定期產(chǎn)檢有助于降低或消弭難產(chǎn)的情形，是最有效且最積極的作法;
家人也應(yīng)當(dāng)負(fù)起協(xié)助的責(zé)任，與醫(yī)師幫忙曾經(jīng)有難產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的婦女重建自信心。
最后，孕媽媽要以一個(gè)健康及平和的心態(tài)來面對(duì)懷孕、生產(chǎn)這自然且寶貴的人生經(jīng)驗(yàn)，如此一來，懷孕與生產(chǎn)將不再會(huì)是一件害怕的事了。
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賈曉慧 副主任醫(yī)師
沈婷 副主任醫(yī)師