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顱內(nèi)血腫
顱內(nèi)血腫
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
硬腦膜外血腫 臨床表現(xiàn)
1.外傷史
顱蓋部，特別是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨x線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝;或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下淤血，顱骨x線撮片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過橫竇;皆應(yīng)高度重視有硬腦膜外血腫可能。
2.意識(shí)障礙
血腫本身引起的意識(shí)障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時(shí)至1—2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識(shí)障礙的類型可有三種：①當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂)，最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長，超過24小時(shí)者甚少，稱為“中間清醒期”;②如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙;③少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識(shí)障礙，只在血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。大多數(shù)傷員在進(jìn)入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，此時(shí)已足以提示腦疝發(fā)生。
3.瞳孔改變
小腦幕切跡疝早期患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)因牽址受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍;隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。應(yīng)區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷，其瞳孔散大在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，無進(jìn)行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大，有間接對(duì)光反應(yīng)存在。
4.錐體束征 早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征;如果
顱內(nèi)血腫是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致。去大腦強(qiáng)直為腦疝晚期表現(xiàn)。
5.生命體征
常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時(shí)間的意識(shí)障礙和瞳孔改變后才發(fā)生;額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識(shí)障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時(shí)發(fā)生。
硬腦膜下血腫
硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。
(一)急性硬腦膜下血腫
臨床表現(xiàn) 由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時(shí)存在，故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快.則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，無中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1～3天內(nèi)進(jìn)行性加重，單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對(duì)較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時(shí)以后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識(shí)障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。
(二)慢性硬膜下血腫 臨床表現(xiàn)
1.慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。
2.血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。
3.腦萎縮、腦供血不全癥狀 如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。
本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等。中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)想到本病可能。
腦內(nèi)血腫
臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識(shí)障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。
腦室內(nèi)出血與血腫
病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重;腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。
五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫
遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。
臨床表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6
小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，14小時(shí)后較少。
- 相關(guān)疾?。?/span>
1.高熱
常見原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦的損害，故須采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽，或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。如體溫過高物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí)，需采用冬眠療法。常用氯丙嚎及異丙嗪各25或50mg肌注或靜脈慢注，用藥20分鐘后開始物理降溫，保持直腸溫度36℃左右，依照有無寒戰(zhàn)及病人對(duì)藥物的耐受性，可每4—6小時(shí)重復(fù)用藥，一般維持3～5天。冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，故須注意掌握好劑量以維持血壓：為保證吁吸遭通暢及吸痰，常需行氣管切開。
2.躁動(dòng)
觀察期間的傷員突然變得躁動(dòng)不安，常為意識(shí)惡化的預(yù)兆，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫可能;意識(shí)模糊的病人出現(xiàn)躁動(dòng)，可能為疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適等原因引起，須先尋找其原因作相應(yīng)的處理，然后，才考慮給予鎮(zhèn)靜劑。
3.蛛網(wǎng)膜下腔出血
為腦裂傷所致。有頭痛、發(fā)熱及頸強(qiáng)直等表現(xiàn)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥作為對(duì)癥治療。傷后2—3天當(dāng)傷情趨于穩(wěn)定后，為解除頭痛，可每日或隔日作腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。受傷早期當(dāng)顱內(nèi)血腫不能排除，或顱內(nèi)壓明顯增高腦廟不能排除時(shí)，禁忌作腰椎穿刺，以免促使腦疝形成或加重腦疝。
4.外傷性癲癇
任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期(傷后1個(gè)月以內(nèi))癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等;晚期癲癇(傷后1個(gè)月以上)發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起。苯妥英鈉每次0.1、每日三次用于預(yù)防發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)用地西泮(安定)10~20mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，須再重復(fù)注射，直至制止抽搐，然后將安定加入10%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每日用量不超過100mg，連續(xù)3日。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1—2年，必須逐漸減量后才能停藥。突然中斷服藥，常是癲癇發(fā)作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發(fā)性慢波存在時(shí)，不應(yīng)減量或停藥。
5,消化道出血
為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍昕致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。除了輸血補(bǔ)充血容量、停用激素外，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)40mg靜脈注射，每8～12小時(shí)1次，直至出血停止，然后用H2受體拮抗劑雷尼替丁0.4g或西瞇替丁(甲氰瞇呱)0。8g靜脈滴注。每日1次，連續(xù)3-5天。
6.尿崩
為下丘腦受損所致，尿量每日>4000ml，尿比重
- 多發(fā)檢查：
硬腦膜外血腫
CT檢查：若發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。CT檢查還可明確
定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個(gè)或多種血腫并存等情況。
硬腦膜下血腫
硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。 (一)急性硬腦膜下血腫
CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診。 (二)慢性硬膜下血腫
CT檢查：如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診;少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內(nèi)的凝血機(jī)制和病程有關(guān)，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。
腦內(nèi)血腫
CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，有助于確診，同時(shí)可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。
腦室內(nèi)出血與血腫
CT檢查如發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。
遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫
遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較，14小時(shí)后較少。
- 治療方法：
需要涉及的問題很多，重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭(zhēng)取良好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì)腦組織和機(jī)體的進(jìn)一步危害。
腦損傷的分級(jí)
分級(jí)的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，并對(duì)傷情進(jìn)行鑒定。
1.按傷情輕重分級(jí)
①輕型(I級(jí))主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變;②中型(Ⅱ級(jí))主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦壓征，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變;③重型(Ⅲ級(jí))主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦于損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。
2.按Glasgow昏迷評(píng)分法 將意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13～15分者定為輕度，8—12分為中度，3—7分為重度。
無論哪一種分級(jí)方法，均必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯(lián)系，以便動(dòng)態(tài)地全面地反映傷情。例如受傷初期表現(xiàn)為單純腦震蕩屬于輕型的傷員，在觀察過程中可因顱內(nèi)血腫而再次昏迷，成為重型;由CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)小血腫，無中線結(jié)構(gòu)移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷，觀察期間也無病情改變.屬于中型;早期屬于輕、中型的傷員，6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查無顱內(nèi)血腫，其后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫，并有中線結(jié)構(gòu)明顯移位，此時(shí)盡管意識(shí)尚清楚，已屬重型。
急診處理要求
1.輕型(I級(jí)) (1)留急診室觀察24小時(shí); (2)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化; (3)顱骨X線攝片，必要時(shí)作頭顱CT檢查;
(4)對(duì)癥處理; (5)向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。
2.中型(II級(jí)) (1)意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48—72小時(shí)，有意識(shí)障礙者須住院; (2)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化;
(3)顱骨X線攝片，頭部CT檢查; (4)對(duì)癥處理; (5)有病情變化時(shí)，頭部CT復(fù)查，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。
3.重型(Ⅲ級(jí)) (1)須住院或在重癥監(jiān)護(hù)病房; (2)觀察意識(shí) 瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化;
(3)選用頭部CT監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè); (4)積極處理離熱、躁動(dòng)。癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓;
(5)注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢; (6)有手術(shù)指征者盡早手術(shù);已有腦疝時(shí)，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 目前暫無相關(guān)資料
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王育勤 主任中醫(yī)師
徐躍嶠 副主任醫(yī)師
郭金光 主治醫(yī)師
王誠 主任醫(yī)師