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風(fēng)濕熱

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 風(fēng)濕熱有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 1.前驅(qū)癥狀 在風(fēng)濕熱的典型臨床癥狀出現(xiàn)之前2～5周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。經(jīng)治療癥狀消失后，可無任何不適。感染輕者可無明顯臨床癥狀。有時輕癥患者會完全遺忘此病史。臨床上僅1/3～1/2風(fēng)濕熱患者能主訴出近期的上呼吸道感染的病史。 2.典型的臨床表現(xiàn) 最常見為發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎和心臟炎。環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈病也偶爾見(圖1)。 (1)發(fā)熱：50%～70%患者有發(fā)熱，熱型不規(guī)則。高熱多見于少年兒童，成人多中等度發(fā)熱。輕癥病例往往僅有低熱，甚至無發(fā)熱。低熱有時僅在常規(guī)定期測溫時才被發(fā)現(xiàn)。 (2)關(guān)節(jié)炎：典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性，同時侵犯數(shù)個大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)較常見。急性發(fā)作時受累關(guān)節(jié)呈紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動受限制。急性期過后不遺留關(guān)節(jié)變形。典型的風(fēng)濕性游走性關(guān)節(jié)炎系指在較短時間內(nèi)，如24～48h，關(guān)節(jié)炎(痛)可從一個部位轉(zhuǎn)移到另一位置。關(guān)節(jié)癥狀受氣候影響較大，對天氣變化甚為敏感，常在天氣轉(zhuǎn)變前(尤其是變冷及雨天)出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)痛，氣候穩(wěn)定后癥狀減輕。水楊酸制劑對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有極好的療效，用藥后多于48小時內(nèi)病情得到緩解。對輕癥的關(guān)節(jié)炎患者，常需要仔細檢查，逐個關(guān)節(jié)進行觸診才能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的存在。輕癥患者可僅有關(guān)節(jié)痛，偶爾表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)、指趾關(guān)節(jié)、頸椎、下頜關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)痛，胸肋關(guān)節(jié)痛常被誤診為心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛。近年的病例，關(guān)節(jié)炎約占57%，關(guān)節(jié)痛約占70%。 (3)心臟炎：典型的心臟炎患者常主訴有心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。瓣膜炎時可有新的心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音，疾病早期此雜音響度呈易變性，但不隨體位和呼吸變化;亦可有心尖區(qū)短促低調(diào)舒張中期雜音，此舒張期雜音稱為Carey Coombs氏雜音。該雜音與二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別為前者不存在左心房與左心室之間的明顯壓力階差。如心底部(胸骨左緣)主動脈瓣區(qū)新出現(xiàn)舒張中期柔和的吹風(fēng)樣雜音，尤其在急性風(fēng)濕性心臟炎無二尖瓣雜音時應(yīng)考慮為主動脈瓣炎所致。心肌炎常伴有心尖區(qū)收縮期及舒張期雜音。心動過速(入睡后仍心率超過100次/分)是心肌炎的早期表現(xiàn)。對上呼吸道鏈球菌感染后出現(xiàn)進行性心悸、氣促及心功能減退，應(yīng)予嚴(yán)密追蹤，以排除早期心肌炎。病情嚴(yán)重時可有充血性心力衰竭的癥狀和體征如心動過速、呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸，甚至出現(xiàn)肺水腫，這是由于左心室容量超負荷所致。X線或超聲心動圖可顯示心臟增大。心包炎可表現(xiàn)為心音遙遠，心包摩擦音或胸痛。二尖瓣關(guān)閉不全的雜音有時可被心包摩擦音遮蓋，至心包炎消退后才被發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖檢查可測出心包積液。心電圖可有低電壓，胸前各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。X線可有心影增大，坐立位時心影下部增大呈燒瓶樣;平臥時心底部明顯增寬，心腰消失。近年報道心臟炎發(fā)生率約占45%。 (4)環(huán)形紅斑：臨床上少見。其在風(fēng)濕熱的出現(xiàn)率各家報道不一，為6%～25%。為淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白，多分布在軀干或肢體的近端，時隱時現(xiàn)。有時幾個紅斑互相融合成不規(guī)則環(huán)形，其大小變化不一，癢不明顯，壓之退色。 (5)皮下結(jié)節(jié)：亦屬少見，據(jù)統(tǒng)計其出現(xiàn)率在2%～16%不等。為稍硬、無痛的小結(jié)節(jié)，多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，常在心臟炎時出現(xiàn)。 (6)舞蹈?。喊l(fā)生在兒童期，4～7歲兒童較多見，成人幾乎不發(fā)生，一般出現(xiàn)在初次鏈球菌感染后2個月或以上，由風(fēng)濕熱炎癥侵犯基底核所致。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作。如面部表現(xiàn)為擠眉目、眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌;肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定是其特征之一。須與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥鑒別。由于其在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn)，故常不伴有其他明顯的風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)，國內(nèi)報道其發(fā)生率在3%左右。國外報道可高達30%。 (7)其他表現(xiàn)：進行性疲倦、乏力、貧血、肌痛、多汗、鼻出血、瘀斑等也相當(dāng)常見。皮膚的不典型表現(xiàn)可為結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑。有時可有嚴(yán)重腹痛，酷似急性闌尾炎和急腹癥。此可能是由于風(fēng)濕性血管炎所致。若發(fā)生風(fēng)濕性腎炎，可有尿紅細胞和蛋白。至于風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎和腦炎，近年已比較少見。 3.風(fēng)濕熱的臨床分型 根據(jù)風(fēng)濕熱的疾病過程，可分為下列4型： (1)暴發(fā)型：本型多見于兒童，急性起病，病情兇險，常因嚴(yán)重心臟炎、充血性心力衰竭、風(fēng)濕性肺炎等于短期內(nèi)死亡。此型在國內(nèi)已少見。但在西方國家，由于過去很長時間無新發(fā)病例，人群免疫力下降，近年報道有本型病例發(fā)生。 (2)反復(fù)發(fā)作型：本型最常見。在復(fù)發(fā)時具有重復(fù)以往臨床表現(xiàn)的特點。復(fù)發(fā)常在初發(fā)風(fēng)濕熱后5年內(nèi)可能性最大。有下列情況者復(fù)發(fā)率較高：①既往有風(fēng)濕性心臟病者。②有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)病史者。③咽部鏈球菌感染后癥狀明顯，免疫反應(yīng)較強者(如ASO等抗體效價較高者)。④本次鏈球菌感染距離前次風(fēng)濕熱發(fā)作時間少于2年者。⑤年齡較輕者。⑥不能堅持繼發(fā)性預(yù)防者。有上述一種或多種情況者，其復(fù)發(fā)率在18%～58%。單純關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后良好，無關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。心臟炎患者的預(yù)后與反復(fù)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的嚴(yán)重程度、能否堅持繼發(fā)性預(yù)防和早期抗風(fēng)濕治療有關(guān)。 (3)慢性型(或稱遷延型)：病程持續(xù)半年以上，常以心臟炎為主要表現(xiàn)，在疾病過程中，癥狀緩解和加劇反復(fù)交替出現(xiàn)。既往有心臟受累，特別是有心臟增大或瓣膜病者發(fā)生率較高，但亦有為初發(fā)風(fēng)濕熱者。能堅持繼發(fā)性預(yù)防和足夠療程抗風(fēng)濕治療者預(yù)后較好，放棄預(yù)防及治療者預(yù)后較差。有統(tǒng)計約1/3瓣膜受累的慢性型患者，因放棄預(yù)防或治療不堅持而于6年內(nèi)死亡。 (4)亞臨床型(隱性風(fēng)濕熱)：本型一般無特征性臨床表現(xiàn)，有時僅有疲倦乏力、面色蒼白、低熱、肢痛，可有咽痛或咽部不適史。查體僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結(jié)壓痛(提示近期有過扁桃體炎)?；炇覚z查常有ESR加速，α-糖蛋白增高，ASO效價增高，血清循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)持續(xù)增高，抗心肌抗體陽性。心電圖正?；蛴休p度P-R間期延長，維持一段時間后可因風(fēng)濕熱活動性加劇而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，或病情呈隱匿進行，若干年后出現(xiàn)慢性風(fēng)濕性心臟病。 風(fēng)濕性心臟炎是風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，常發(fā)生于關(guān)節(jié)炎后2周內(nèi)。心包常為滲出性炎癥，可有摩擦音和胸痛等癥狀;縮窄性心包炎罕見。心肌常有淋巴細胞浸潤，并可有局灶性壞死。心肌的Aschoff小體是風(fēng)濕性心臟病的病理學(xué)特征，它是結(jié)締組織中膠原纖維發(fā)生纖維蛋白樣腫脹和變性，繼以炎性細胞浸潤而形成的肉芽腫。新的柔和的反流性心臟雜音提示存在瓣膜炎。瓣葉邊緣由細胞浸潤和纖維化形成的疣狀病變(verrucous lesion)是瓣膜炎的特征，二尖瓣瓣葉上的疣狀病變可引起柔和的舒張中期雜音(Carey Coombs雜音)。瓣膜炎最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，極少累及三尖瓣和肺動脈瓣。心臟炎的心電圖變化包括ST段或T波改變;有時有心臟傳導(dǎo)異常，并可能引起暈厥。 【診斷】 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 針對近年國外風(fēng)濕熱流行特點，美國心臟病學(xué)會于1992年對Jones標(biāo)準(zhǔn)又進行了修訂。新的修訂標(biāo)準(zhǔn)主要針對初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷，見表1。 該標(biāo)準(zhǔn)還作了如下補充，有下列三種情況，又無其他病因可尋者，可不必嚴(yán)格執(zhí)行該診斷標(biāo)準(zhǔn)。即：①以舞蹈病為惟一臨床表現(xiàn)者;②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎;③有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高度危險者。 1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)比過去的修訂標(biāo)準(zhǔn)又前進了一步，特別適用于初發(fā)風(fēng)濕熱和一些特殊情況的風(fēng)濕熱患者，但對近年流行的不典型初發(fā)性風(fēng)濕熱和復(fù)發(fā)性病例，尚存在較高的漏診和誤診率，據(jù)統(tǒng)計可高達38%～70%。 應(yīng)該強調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風(fēng)濕熱的診斷。 2.“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案 上述1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)對近年來某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱病例，尚沒有提出進一步的診斷指標(biāo)。過去，一些國外學(xué)者曾建議制定一個“可能風(fēng)濕熱”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚未見具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經(jīng)驗，采用下列“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案，在減少漏診方面收到較好的效果。要點如下： “可能風(fēng)濕熱”標(biāo)準(zhǔn)：主要針對不典型、輕癥和復(fù)發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等)可作出“可能風(fēng)濕熱”的診斷。 (1)風(fēng)濕性心瓣膜病有下列情況之一者：①無其他原因短期內(nèi)出現(xiàn)進行性心功能減退或頑固性心力衰竭，或?qū)ρ蟮攸S治療的耐受性差。②進行性心悸、氣促加重，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或鼻出血。③新近出現(xiàn)心動過速、心律失常、第一心音減弱，或肯定的雜音改變，或有新雜音出現(xiàn)，或進行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。④新出現(xiàn)心悸、氣促，伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀，抗風(fēng)濕治療后改善。 (2)上呼吸道鏈球菌感染后，有下列情況之一者：①多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)炎伴心悸、氣促進行性加重。②多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促，有急性期反應(yīng)物，經(jīng)青霉素治療2周無效。③心臟癥狀進行性加重伴有急性期反應(yīng)物出現(xiàn)和有意義的免疫指標(biāo);或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。 應(yīng)該強調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風(fēng)濕熱的診斷。 3.風(fēng)濕熱活動性的判斷 風(fēng)濕熱活動性的判定，對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有很重要的意義。但迄今為止，風(fēng)濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。特別是對一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進行活動性判斷時情況更是如此。采用傳統(tǒng)的指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白，遠不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時，或在激素治療后迅速下降至正常，而C反應(yīng)蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性，這說明它們對判斷風(fēng)濕活動性價值有限。作者建議從下面幾個方面來綜合分析判斷疾病的活動情況：①回顧近期有無上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;③系統(tǒng)地監(jiān)測體溫以發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱(尤其是低熱);④檢查有無心臟炎的存在，注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質(zhì)有無發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現(xiàn)的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內(nèi)心功能有無出現(xiàn)進行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實驗室指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白陰性時應(yīng)進行其他化驗室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白)，各種非特異性和特異性免疫試驗，如條件許可，最好能測定抗心肌抗體、ASP和PCA試驗?？剐募】贵w在急性期或慢性期風(fēng)濕活動性增高時可呈陽性。ASP-IgM增高示病情活動，PCA試驗對風(fēng)濕熱活動期，細胞免疫反應(yīng)的存在有較高的特異性意義。⑦通過上述各步驟，如風(fēng)濕活動存在很大的疑點時，可進行抗風(fēng)濕治療2周;如病情改善，提示有風(fēng)濕活動的存在。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 風(fēng)濕熱可以并發(fā)哪些疾??？ 在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。風(fēng)濕性心臟病則是本病最常見的并發(fā)癥。 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。從發(fā)病機理上來說，由于心臟瓣膜的病變,使得心臟在運送血液的過程中出現(xiàn)問題,如瓣膜狹窄,使得血流阻力加大,為了吸入和射出足夠多血液,心臟則更加費力地舒張和壓縮,這樣使心臟工作強度加大,效率降低,心臟易疲勞,久而久之造成心臟肥大,如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高,導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高,形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下癥狀:1：呼吸困難2：咳嗽3：咳血;有的還會出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。 當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時,它帶來的問題首先是部分血液返流，這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難。
• 多發(fā)檢查： 風(fēng)濕熱應(yīng)該做哪些檢查？ 【實驗室檢查】 1.反映近期內(nèi)鏈球菌感染及相關(guān)免疫的試驗 (1)抗鏈球菌溶血素“O”(antistreptolysin O，ASO)測定：一般認為ASO滴度>500U才有價值，但也有人認為成人>250U、5歲以上兒童>333U，應(yīng)考慮其滴度增高。目前認為一次試驗結(jié)果對診斷意義不大，若多次試驗(最好每2周1次)結(jié)果逐漸增高，則對風(fēng)濕熱和風(fēng)濕活動診斷價值較大。如抗體長期恒定在高單位，多為非活動期;若由高單位逐漸下降，則為疾病緩解期。發(fā)病早期用過抗生素或激素者，ASO可不增高。此外，患某些肝炎、腎炎、腎病綜合征及多發(fā)性骨髓炎時，ASO也可非特異性增高。 (2)抗鏈球菌胞壁多糖抗體(ASP)測定：根據(jù)鏈球菌胞壁多糖與人心瓣膜糖蛋白有共同抗原性的特性，應(yīng)用ELISA法測定ASt-IgM、IgG，風(fēng)濕性心瓣膜炎的陽性率高達80%以上;相反，非風(fēng)濕性心瓣膜病、鏈球菌感染后狀態(tài)、急性腎炎、病毒性心肌炎等陽性率僅約10%～13%。本試驗在反映風(fēng)濕熱活動方面優(yōu)于血沉降，在反映鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)優(yōu)于ASO，有較高的敏感性和特異性。 (3)抗鏈球菌激酶(antistreptokinase，ASK)測定：風(fēng)濕熱時ASK滴度增高，常>800U。 (4)抗透明質(zhì)酸酶(antihyaluronidase，AHT)測定：風(fēng)濕熱時，常>128U。 (5)抗鏈球菌脫氧核糖核酸酶B(ADNase B)測定：風(fēng)濕熱時，兒童常>250U，成人>160U。 (6)抗鏈球菌二磷酸吡啶核苷酸酶(ASDA)測定：超過1∶275U提示風(fēng)濕熱或風(fēng)濕活動。 一般認為能同時檢查以上鏈球菌抗體試驗中的2項，每2周1次，若試驗中的一種其兩個稀釋管或兩個以上稀釋管的抗體滴度增高，是風(fēng)濕熱或風(fēng)濕活動的有力佐證。 2.反映血中白、球蛋白改變的試驗 (1)血沉：增高，與血中白蛋白降低、γ-及α2-球蛋白升高有關(guān)。當(dāng)風(fēng)濕熱合并心衰或應(yīng)用水楊酸類、激素時可不增快。 (2)C-反應(yīng)蛋白(CRP)：陽性，表明血清中有能沉淀肺炎鏈球菌膜上C多糖體的球蛋白存在。本試驗雖無特異性，但其水平與風(fēng)濕活動程度成正比。 3.反映結(jié)締組織膠原纖維破壞的試驗 (1)血清黏蛋白試驗：血清黏蛋白>40mg/L(4mg/dl)為陽性。 (2)血清二苯胺反應(yīng) >0.25光密度單位。 (3)血清糖蛋白增多：a1>20%，a2>38%。此外，血清蛋白己糖增高(正常值l210 21mg/L);氨基己糖增高(正常值為830 41mg/L)。 4.血清循環(huán)免疫復(fù)合物試驗 (1)補體試驗：血清補體C3增高，免疫球蛋白IgA、IgG也可增高。 (2)外周血淋巴細胞促凝血活性檢查：基于風(fēng)濕熱有細胞免疫參與，應(yīng)用鏈球菌胞膜或胞壁多糖抗原為特異性抗原，刺激患者外周血淋巴細胞，發(fā)現(xiàn)其凝血活性增高，陽性率達80%以上(正常人、單純鏈球菌感染、病毒性心肌炎、冠心病者，陽性率僅為4%～14%)，可作為風(fēng)濕熱或風(fēng)濕活動的證據(jù)。 (3)抗心肌抗體測定：其原理是鏈球菌胞膜與哺乳動物心肌具有共同抗原性，可吸附風(fēng)濕熱患者血清中特異性抗心肌抗體，其陽性率可高達70%，尤其對判斷有無心臟受累有較大意義。 5.其他 風(fēng)濕性心肌炎時血清磷酸肌酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK-MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)可增高，其增高程度與心肌炎嚴(yán)重程度相平行。 【影像學(xué)檢查】 1.心電圖檢查 風(fēng)濕性心臟炎患者典型變化為房室傳導(dǎo)阻滯(P-R間期延長較多見)、房性及室性期前收縮，亦可有ST-T改變，心房纖顫和心包炎也偶可發(fā)生。過去認為P-R間期延長常見，甚至可高達70%～80%，近年僅見于1/3左右病例。 2.超聲心動圖檢查 20世紀(jì)90年代以來，應(yīng)用二維超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟炎的研究有較大的進展。不但對臨床癥狀明顯的心臟炎，心瓣膜超聲改變有較高的陽性率，Vasan R.S等還發(fā)現(xiàn)2例急性風(fēng)濕熱，雖無心臟炎臨床癥狀(有多關(guān)節(jié)炎和舞蹈癥)，也有二尖瓣超聲的改變，二尖瓣前葉出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，經(jīng)治療后追蹤復(fù)查，此結(jié)節(jié)樣改變消失，故作者認為此等變化應(yīng)屬急性風(fēng)濕熱的一種超聲心臟炎表現(xiàn)。目前認為最具有診斷意義的超聲改變?yōu)椋孩侔昴ぴ龊瘢嚎沙蕪浡园耆~增厚或局灶性結(jié)節(jié)樣增厚。前者出現(xiàn)率可高達40%，后者可高達22%～27%，均以二尖瓣多見，其次為主動脈瓣。局灶性結(jié)節(jié)大小約為3～5mm，位于瓣膜小葉的體部和(或)葉尖，此等結(jié)節(jié)性增厚是最特征的形態(tài)學(xué)改變，多認為與風(fēng)濕性贅生物形成有關(guān)，其形態(tài)和活動度與感染性心內(nèi)膜炎的贅生物不同。②二尖瓣脫垂：其發(fā)生率各家報道差異甚大，可高達51%～100%，低至5%～16%，此種差異被認為與檢查者的技術(shù)熟練程度和警惕性有關(guān)。瓣膜脫垂以二尖瓣前葉多見(占51%～82%)，單純二尖瓣后葉(占7%)和主動脈瓣(15%)脫垂則較少見。③瓣膜反流：是最常見的瓣膜改變，二尖瓣反流遠較主動脈瓣和三尖瓣反流常見，對操作熟練者來說能準(zhǔn)確區(qū)別生理和病理范圍的反流，如結(jié)合彩色多普勒超聲準(zhǔn)確性更高，據(jù)統(tǒng)計二尖瓣反流發(fā)生率高達84%～94%，其中重度反流在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱可達25%。④心包積液：多屬小量積液，發(fā)生于初發(fā)風(fēng)濕熱占7%，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱占29%。值得注意的是：盡管風(fēng)濕熱時，可有上述多種超聲心動圖的表現(xiàn)，但在無心臟炎臨床證據(jù)時，不可輕易單憑超聲心動圖的某些陽性改變而作出風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟炎的診斷，以免與其他病因如原發(fā)性二尖瓣脫垂、各種非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病、心包炎所致的超聲變化混淆。 3.X線胸部檢查 臨床上只有嚴(yán)重的心臟炎心臟較明顯增大時才能在體檢時查出。大多數(shù)風(fēng)濕性心臟炎的心臟增大是輕度的，如不做X線胸片檢查難以發(fā)現(xiàn)。有時還須通過治療后心影的縮小來證實原有心臟炎的心臟增大曾經(jīng)存在。 可顯示P-R間期延長或竇性心動過速，ST-T改變表示可能有心肌炎，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)(除AVR外)呈馬背向下ST所抬高提示可能有心包炎。
• 治療方法： 風(fēng)濕熱治療前的注意事項 (一)治療 風(fēng)濕熱是一種可以預(yù)防的疾病，其與鏈球菌的關(guān)系十分密切，因此防止鏈球菌感染的流行是預(yù)防風(fēng)濕熱的一項最重要的環(huán)節(jié)。 (一)預(yù)防初次風(fēng)濕熱 ①防止上呼吸道感染，注射居住衛(wèi)生，經(jīng)常參加體育鍛煉，提高健康水平;②對猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染，應(yīng)早期予以積極徹底的抗生素治療，以青霉素為首選，對青霉素過敏者可選用紅霉素;③慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作者(每年發(fā)作2次上)，應(yīng)手術(shù)摘除扁桃體，手術(shù)前1天至手術(shù)后3天用青霉素預(yù)防感染。扁桃體摘除后，仍可發(fā)生溶血性性鏈球菌咽炎，應(yīng)及時治療;④在封閉的集體人群中(軍營、學(xué)校、幼兒園等)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷鏈球菌感染，建立必要的保健制度，可能徹底消除鏈球菌感染流行，大大減少風(fēng)濕熱的發(fā)病率。 (二)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 已患過風(fēng)濕熱的病人，應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染。一般推薦使用芐是青霉素(長效西林)120萬單位，每月肌肉注射一次。對青霉素過敏者，可用磺胺嘧啶或磺胺異惡唑，兒童每天0.25～0.5g;成人每天0.5～1.0g，分次口服。一般認為，預(yù)防用藥期限，18歲以下的風(fēng)濕熱患者必須持續(xù)預(yù)防用藥;超過18歲且無心臟受累的風(fēng)濕熱患者，從風(fēng)濕熱末次發(fā)作起至少維持預(yù)防用藥5年;已有心臟受累的風(fēng)濕熱患者，再次感染鏈球菌后極易引起風(fēng)濕活動，并且容易發(fā)作心臟炎，所以須嚴(yán)格預(yù)防治療。研究表明，預(yù)防用藥水平與鏈球菌感染患者的比例成反比，無預(yù)防或不規(guī)則預(yù)防用藥組鏈球菌感染比例較完全預(yù)防用藥組高3倍;尤為值得注意的是，無預(yù)防或不規(guī)則預(yù)防用藥組風(fēng)濕活動發(fā)作患者的比例較完全預(yù)防用藥組高10倍，即使不規(guī)則預(yù)防用藥亦有一定的效果。 急性風(fēng)濕熱初次發(fā)作75%患者在6周恢復(fù)，至12周90%的患者恢復(fù)，僅5%的患者風(fēng)濕活動持續(xù)超過6個月。風(fēng)濕活動時間較長的患者往往有嚴(yán)重而頑固的心臟炎或舞蹈癥。復(fù)發(fā)常在再次鏈球菌感染后出現(xiàn)，初次發(fā)病后5年內(nèi)約有20%病人可復(fù)發(fā)。第二個五年的復(fù)發(fā)率為10%，第三個五年的復(fù)發(fā)率為5%。急性風(fēng)濕熱的預(yù)后取決于心臟病變的嚴(yán)重程度，復(fù)發(fā)次數(shù)及治療措施。嚴(yán)重心臟炎、復(fù)發(fā)次數(shù)頻繁、治療不當(dāng)或不及時者，可死于重度或頑固性心力衰竭、亞急性感染性心內(nèi)膜炎或形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。
• 相關(guān)手術(shù)： 風(fēng)濕熱容易與哪些疾病混淆？ 本病應(yīng)與以下疾病進行鑒別： (一)其它病因的關(guān)節(jié)炎 1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 為多發(fā)性對稱指掌等小關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。特征是伴有“晨僵”和手指紡錘形腫脹，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。臨床上心臟損害較少，但超聲心動圖檢查可以早期發(fā)現(xiàn)心包病變和瓣膜損害。X線顯示關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，鄰近骨組織有骨質(zhì)疏松。血清類風(fēng)濕因子陽性，免疫球蛋白IgG、IgM及IgA增高。 2.膿毒血癥引起的遷徒性關(guān)節(jié)炎 常有原發(fā)感的征候，血液及骨髓培養(yǎng)呈陽性，且關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液有化膿趨勢，并可找到病原菌。 3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 多為單個關(guān)節(jié)受累，好發(fā)于經(jīng)?；顒邮苣ゲ粱蜇撝氐年P(guān)節(jié)，如髖、胸椎、腰椎或膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛但無紅腫，心臟無病變，常有其它部位的結(jié)核病灶。X線顯示骨質(zhì)破壞，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑?？癸L(fēng)濕治療無效。 4.結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎(Poncet病) 體內(nèi)非關(guān)節(jié)部位有確切的結(jié)核感染灶，經(jīng)常有反復(fù)的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但一般情況良好，X線顯示無骨質(zhì)破壞。水楊酸類藥物治療癥狀可緩解但反復(fù)發(fā)作，經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀消退。 5.淋巴瘤和肉芽腫 據(jù)報道白血病可有10%病例出現(xiàn)發(fā)熱和急性多關(guān)節(jié)炎癥狀，且關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)可先于周圍血象的變化，因而導(dǎo)致誤診。其它淋巴瘤和良性肉芽腫也有類似的報告。 6.萊姆關(guān)節(jié)炎(Lyme病) 此病是由蜱傳播的一種流行病。通常在蜱叮咬后3～21天出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，慢性游走性皮膚紅斑，反復(fù)發(fā)作性不對稱性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生于大關(guān)節(jié)，可有心臟損害，多影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，心電圖示不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，亦可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如舞蹈癥、腦膜腦炎、脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓等。實驗室檢查循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，血沉增快。血清特異性抗體測定可資鑒別。 (二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多見于原有心瓣膜病變者。有進行性貧血，脾臟腫大，瘀點、瘀斑，杵狀指，可有腦、腎或肺等不同的瓣膜上發(fā)現(xiàn)贅生物。 (三)病毒性心肌炎 發(fā)病前或發(fā)病時常有呼吸道或腸道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，極少侵犯心內(nèi)膜。發(fā)熱時間較短，可有關(guān)節(jié)痛但無關(guān)節(jié)炎，心尖區(qū)第一心音減低及二級收縮期雜音，心律失常多見;無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。實驗室檢查示白細胞減少或正常、血沉、ASO、C反應(yīng)蛋白均正常。補體結(jié)合試驗及中和抗體陽性。心肌活檢可分離出病毒。 (四)鏈球菌感染后狀態(tài)(鏈球菌感染綜合癥) 在急性鏈球菌感染的同時或感染后2～3周出現(xiàn)低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、血沉增快、ASO陽性，心電圖可有一過性過早搏動或輕度ST-T改變，但無心臟擴大或明顯雜音。經(jīng)抗生素治療感染控制后，癥狀迅速消失，不再復(fù)發(fā)。 (五)系統(tǒng)性紅斑狼斑 本病有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、心臟炎、腎臟病變等，類似風(fēng)濕熱;但對稱性面部蝶形紅斑，白細胞計數(shù)減少，ASO陰性，血液或骨髓涂片可找到狼瘡細胞等有助于診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 風(fēng)濕熱應(yīng)該如何預(yù)防？ 一、護理 (1)護理問題： 發(fā)生心肌炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥、邊緣性紅斑及皮下結(jié)節(jié)等癥;疲倦軟弱無力;食欲不振、發(fā)熱;心情憂慮、煩躁。 (2)護理目標(biāo)： 控制與減輕鏈球菌的感染;保護心臟免于受到心肌炎的傷害;減輕關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱及其他癥狀;預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā);消除患者不良情緒。 (3)護理措施： ①臥床休息：允許患者做一些不費力的自我照顧活動，如翻身、進食、讀報等。無心肌炎者臥床休息2～3周，有心肌炎者延長臥床時間，至癥狀消失和實驗室檢查正常后，再起床活動。允許患者的親友作短時間探視，但這些親友不能有感冒、發(fā)熱及喉嚨痛的情況，病室保持清潔、安靜、舒適。 ②飲食護理：多攝取清淡的、高蛋白、高糖飲食來維持足夠的營養(yǎng)，以對抗發(fā)熱和感染，并補充維生素與礦物質(zhì)。鼓勵患者多喝水，預(yù)防發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。病人如果有充血性心力衰竭的征象，應(yīng)攝取低鈉飲食、限制水分。 ③多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的護理：減少不必要的活動，注意臥床休息，必要時用牽引或支具制動。適當(dāng)?shù)倪M行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。勿受涼，注意保暖。 ④舞蹈癥的護理：由于病人情緒極不穩(wěn)定，而且情緒受刺激會加重舞蹈癥，因此病人的身心都應(yīng)該得到完全休息。病人應(yīng)安排在安靜的房間，減少干擾。使用鎮(zhèn)靜劑及苯巴比妥來控制其無目的的動作。床邊應(yīng)安裝護欄，保護病人，預(yù)防受傷。 ⑤心理護理：親切安慰病人，耐心解釋病人提出的問題;鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。 二、出院指導(dǎo) (1)避免接觸有上呼吸道感染或鏈球菌感染的病人。 (2)如有感染鏈球菌引起的咽喉疼痛，應(yīng)及早就醫(yī)接受治療。 (3)注意口腔衛(wèi)生，對于齒齦炎與蛀牙要及早治療。 (4)遵醫(yī)囑按時服藥，芐星青霉素是預(yù)防風(fēng)濕熱的有效藥物，急性風(fēng)濕熱患者痊愈后仍需預(yù)防用藥，每月120萬單位肌內(nèi)注射能降低風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率，兒童患者可以堅持應(yīng)用到成年。 (5)加強體育鍛煉，提高抗病能力。 三、預(yù)后 急性風(fēng)濕熱的預(yù)后好壞取決于風(fēng)濕熱的表現(xiàn)類型，復(fù)發(fā)次數(shù)多少，病程演變快慢及長短，與臟器受累多少有關(guān)。一般說來，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，預(yù)后越差;發(fā)生高熱，并發(fā)肺炎、胸膜炎、腎炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者，預(yù)后不良。急性風(fēng)濕熱的初發(fā)中有50%～75%(平均65%)心臟受累，年齡越小心臟受累的機會越多，越易發(fā)生復(fù)發(fā);心臟受累者預(yù)后比心臟未受累者明顯較差;全心炎比心臟炎預(yù)后差，尤其發(fā)生心力衰竭或肺水腫者預(yù)后更差。在初次急性風(fēng)濕熱中有35%左右未明顯累及心臟，但以后的20年中仍有44%左右發(fā)生二尖瓣狹窄，形成風(fēng)濕性心臟病。首次急性風(fēng)濕熱經(jīng)過治療后15年內(nèi)未有風(fēng)濕復(fù)發(fā)者，以后的發(fā)生率甚低，預(yù)后較好。但遺留風(fēng)濕性心臟瓣膜病者機體處在致敏狀態(tài)，風(fēng)濕活動比較容易，尤其年齡越小的患者越容易風(fēng)濕復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的次數(shù)越多，病情發(fā)展越快。 急性風(fēng)濕熱的整個過程中有75%～80%并發(fā)風(fēng)濕性心臟瓣膜病。年齡越小(尤其25歲以下)越易風(fēng)濕活動。風(fēng)濕活動多為亞臨床型，常無明顯風(fēng)濕熱特征表現(xiàn)，可能惟一的臨床表現(xiàn)為心臟進行性擴大及反復(fù)心力衰竭。風(fēng)濕活動機會多少和是否反復(fù)上呼吸道感染(咽炎)、體力過度、營養(yǎng)不良、未及時用藥防治有關(guān)。風(fēng)濕性心臟病患者，在40歲以后風(fēng)濕活動機會逐漸減少，因此病情多較穩(wěn)定。

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