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食管裂孔疝

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 食管裂孔疝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 不同發(fā)病年齡、不同病理類型的食管裂孔疝臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)。 1.食管裂孔滑動疝的臨床特點(diǎn) 食管裂孔滑動疝最常見，占75%～90%。食管、胃食管接合部經(jīng)食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同時疝入。常在臥位時出現(xiàn)，站立位時消失。正常情況下，食管、下食管括約肌和胃共同構(gòu)成抗反流機(jī)制。當(dāng)食管胃連接部上升至膈上后，這種機(jī)制受到一定程度的破壞，因此常伴有不同程度的胃食管反流，但只有合并病理性胃食管反流時才有臨床意義?；颊叱３o癥狀或癥狀輕微，尤其在體力活動受限制的老年人。若發(fā)生癥狀，往往是由于胃食管反流引起反流性食管炎所致，小部分是由于疝的機(jī)械性影響。 (1)疼痛：疼痛是最常見的癥狀。多于進(jìn)食后0.5～1h或就寢時發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強(qiáng)烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)、劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部兩肩胛間。伴有噯氣或呃逆。常因體位而異，平臥位、彎腰、蹲下、咳嗽、右側(cè)臥位或飽食后用力吸氣可以誘發(fā)或加重，而站立、半臥位、散步、嘔吐食物或噯氣后可減輕，多能在1h內(nèi)自行緩解。病程長的病人逐漸掌握了疼痛規(guī)律，已知道如何減輕他們自己的癥狀，但不能完全消除不適感。一些食物如辣椒、洋蔥、酸性或堿性食物、粗硬食物等易誘發(fā)或促使疼痛加重。 引起疼痛的原因多與反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎、食管痙攣及疝入的胃牽拉膈腳肌纖維有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，正常食管用氣囊擴(kuò)張至直徑3～4cm才出現(xiàn)疼痛，而存在炎癥和過敏的食管只要稍許擴(kuò)張就能夠誘發(fā)疼痛。由于本病多伴有食管炎、食管狹窄和食管周圍炎等，進(jìn)食時可導(dǎo)致食團(tuán)停頓上方的食管擴(kuò)張并產(chǎn)生十分嚴(yán)重的疼痛，最嚴(yán)重的疼痛是由第三收縮或痙攣造成，患者常常述說有如握緊的拳頭壓進(jìn)胸膛似的感覺。除進(jìn)食時下咽動作引起痙攣性疼痛外，反流同樣可以產(chǎn)生。食管肌性疼痛是呈痙攣樣或刀割樣痛，與胸骨后燒灼樣痛的分布部位相同，極少數(shù)病例可向雙上肢放射。 此外，約有1/3的食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。如果沒有特殊檢查方法，食管的肌性疼痛與心絞痛很難區(qū)別。況且，食管裂孔疝能誘發(fā)或加重心絞痛，應(yīng)用硝酸甘油和有關(guān)藥物二者都可以緩解。因此應(yīng)警惕二者同時并存或相互誤診的可能。 (2)胸骨后燒灼樣痛、反流返酸、打嗝和反胃：主要由胃食管反流引起，多發(fā)生于平臥位，其典型癥狀是胸骨后燒灼樣痛、反流返酸和反胃。有人報(bào)道了2 178例胃食管反流和裂孔疝病人的癥狀、并發(fā)癥發(fā)生率，其中：胸骨后燒灼樣痛85%，體位性加重81%，下咽困難37%，反胃23%，惡心嘔吐21%，聲嘶12%，咽痛3%;心絞痛樣疼痛3%，臂-肩疼痛8%，頸耳痛3%;咳嗽47%，咯血13%，上消化道出血12%。支氣管炎35%，肺炎16%，氣喘及喘鳴16%，誤吸8%，氣短13%。 ①胸骨后燒灼樣痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同時伴有灼熱感，與反流物的酸度和食管黏膜的敏感程度有關(guān)。胸骨后燒灼樣痛不僅與胃食管反流有關(guān)，而且與飲食的酸度有關(guān)，pH低于4.O的飲料(如檸檬汁、橘子汁、葡萄汁、菠蘿汁等)均可引起胸骨后燒灼樣痛。飲白酒、濃咖啡或熱水以及食用蔥、蒜或辣椒后亦可引起胸骨后燒灼樣痛。若同時有鈍痛、刺痛或絞痛，應(yīng)考慮食管炎的可能。 不同個體的耐受性有很大的差異，且強(qiáng)度并非總與器質(zhì)性病變的范圍相關(guān)，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。 ②反流、返酸：反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現(xiàn)，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主。通常反流至食管下段，少數(shù)可反流到咽部或涌入口腔。 ③反胃：是指胃內(nèi)食物在一系列復(fù)雜的非隨意和隨意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽動作再咽下或吐出，在咽部和口腔內(nèi)留有一種酸味或苦味，造成口臭和味覺的損害。反胃的發(fā)生是突然的及相對被動的。飽餐、用力或體位改變均可引起反胃，患者往往不能勝任有彎腰、抬舉等動作的工作。反胃多在夜間睡眠中不知不覺發(fā)生，液體進(jìn)入喉部可發(fā)生咳嗽，甚至窒息?；颊咝褋砗罂梢姷秸眍^上有胃液或膽汁，并有咽喉痛、聲嘶、咳嗽或者口腔內(nèi)有嘔吐物的氣味。 ④打嗝：據(jù)研究，胃內(nèi)氣體主要來自于外界空氣，每吞咽1次平均咽下空氣2ml，吸煙時每深吸1口約有1ml空氣進(jìn)入胃內(nèi)。如在進(jìn)食、嚼口香糖、嗑瓜子、吸煙時，伴隨著吞咽、深吸氣可有空氣不斷進(jìn)入胃內(nèi)。此外，食用含氣體較多食物，如饅頭、面包、啤酒、汽水等，以及一些堿性食物進(jìn)入胃內(nèi)與胃酸反應(yīng)可產(chǎn)生較多的二氧化碳?xì)怏w等原因，均可使胃內(nèi)有較多氣體存在。正常情況下，進(jìn)入胃內(nèi)的氧氣、二氧化碳?xì)怏w被吸收，其余進(jìn)入腸道或少部分通過打嗝排出。食管裂孔疝患者下食管括約肌功能不全，進(jìn)入胃內(nèi)氣體來不及吸收或排下，而以打嗝的方式排出。 打嗝是一非特異性癥狀，多種疾病均可發(fā)生，但多數(shù)食管裂孔疝有頻繁性打嗝。 2.食管旁疝的臨床特點(diǎn) 食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機(jī)械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運(yùn)障礙，甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。 (1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴(kuò)散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。 (2)咽下困難、吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機(jī)械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。 (3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴(yán)重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時亦可發(fā)生上消化道出血。 (4)巨大食管旁疝 ①反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學(xué)者報(bào)道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。 ②心臟、肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。 ③體征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。 3.混合型疝的臨床特點(diǎn) 往往兼有以上2型的特點(diǎn)。 4.幾種特殊裂孔疝的臨床特點(diǎn) (1)先天性食管裂孔疝的臨床特點(diǎn)： ①先天性食管裂孔滑動疝的臨床特點(diǎn)：先天性食管裂孔疝以嬰幼兒多見。因其年幼，一些癥狀不能自述，其臨床特點(diǎn)與成人有所不同。小型滑動疝可無明顯臨床癥狀，或僅有較輕的胃腸道癥狀;而一些較大滑動疝，雖有明顯臨床癥狀，但多不典型、不恒定，往往延誤診斷與治療。其常見癥狀有嘔吐、消化道出血、反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩等。 A.嘔吐：是先天性食管裂孔疝最常見的癥狀。據(jù)報(bào)道80%～95%的患兒有此癥狀。可在出生后第1周內(nèi)發(fā)生，常與體位有明顯關(guān)系，平臥位易吐，坐或立位好轉(zhuǎn)。嘔吐的程度和形式不同，有時僅表現(xiàn)為輕微的溢奶，有時可呈嚴(yán)重的噴射性嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重時可含膽汁或咖啡色血性液體。隨著年齡增長、病兒坐位或給予稠厚飲食喂養(yǎng)后，病情好轉(zhuǎn)、嘔吐減輕;當(dāng)病兒站立和行走后，嘔吐次數(shù)可明顯減少或基本停止。 此外，因胃食管反流明顯伴發(fā)嚴(yán)重食管炎，食管下段纖維化形成瘢痕性狹窄者，嘔吐次數(shù)亦可逐漸減少。臨床醫(yī)師應(yīng)對此有所了解，不要誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)而延誤治療。 B.反流性食管炎癥狀：a.消化道出血：少數(shù)嘔吐嚴(yán)重的病兒，可有消化道出血表現(xiàn)。反流性食管炎早期，其食管下段黏膜因受胃酸刺激，呈炎性充血、糜爛性改變，嘔吐物可有咖啡色血性物，大便潛血陽性;隨著病情的進(jìn)展，可發(fā)展成潰瘍性出血，除嘔吐咖啡色血性物外還可出現(xiàn)嘔血、柏油樣便和黑便，但量不多。b.吞咽困難：隨著反流性食管炎病理進(jìn)程的進(jìn)展，當(dāng)炎癥侵及食管肌層并造成食管下端纖維化時，病兒逐漸出現(xiàn)吞咽困難，如經(jīng)及時禁食、抗炎等治療可慢慢好轉(zhuǎn);晚期形成瘢痕性狹窄后，則出現(xiàn)食管梗阻表現(xiàn)，如不能進(jìn)固體食物而僅能進(jìn)流質(zhì)食物、吐白色唾液或黏液。 此外，一些幼嬰常?？蕹巢话?、睡眠不寧，年長病兒則出現(xiàn)與成人相同的胸骨后疼痛、噯氣和上腹部不適等食管炎癥狀。 C.吸入綜合征：由于胃食管反流多在病兒平臥位出現(xiàn)，尤其睡眠中常常誤吸而導(dǎo)致反復(fù)上呼吸道感染。表現(xiàn)為平臥位睡眠時發(fā)生嗆咳，反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染、吸入性肺炎等呼吸道感染等癥狀，亦有突然窒息死亡的報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有30%～75%的新生兒或嬰幼兒期食管裂孔疝者是以反復(fù)呼吸道感染就診于小兒內(nèi)科，經(jīng)治療后呼吸道感染癥狀雖有所好轉(zhuǎn)但卻不能治愈。少數(shù)過敏性體質(zhì)患兒，可因少量胃內(nèi)容物被誤吸，而誘發(fā)與過敏性哮喘類似的哮喘發(fā)作。 D.生長發(fā)育遲緩：長期頻繁的嘔吐、營養(yǎng)攝入不足，反流性食管炎所引起的長時間嘔血和便血，以及晚期食管下段纖維化形成瘢痕性狹窄影響進(jìn)食等因素，可有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，并導(dǎo)致體重增長和生長發(fā)育遲緩。 本病一般無特異性陽性體征。體檢可見病兒發(fā)育及營養(yǎng)狀況不佳，貧血貌，發(fā)育遲緩，身體瘦小，身高、體重明顯低于同齡兒，血紅蛋白常低于80g/L。發(fā)生誤吸后可有支氣管炎或肺炎的癥狀與體征。 ②先天性食管旁疝的臨床特點(diǎn)：病兒膈食管韌帶發(fā)育良好，食管末段不能滑入后縱隔而是處于正常位置，膈肌的缺損部位在食管裂孔旁，疝入后縱隔的胃底緊靠食管。本病較少發(fā)生胃食管反流，但是疝入的胃底可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運(yùn)障礙，甚至絞窄壞死、穿孔發(fā)生嚴(yán)重感染和中毒性休克。 A.壓迫癥狀：多發(fā)生于進(jìn)食后，由于疝入胸內(nèi)的胃膨脹、擴(kuò)大壓迫后縱隔及周圍組織器官，病兒可有胸骨后受壓不適;食管下段受擠壓可造成梗阻，出現(xiàn)吞咽困難;全胃翻轉(zhuǎn)疝入胸腔發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)梗阻后，膨脹加重，壓迫肺臟出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難或發(fā)紺。 B.嘔吐：由于胃的位置異常，易發(fā)生反胃，而出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物，并發(fā)胃炎、潰瘍時可嘔吐咖啡色血性物。 C.胃扭轉(zhuǎn)梗阻癥狀：隨著全胃進(jìn)入縱隔后，吞咽空氣不能排出、胃膨脹加重，患兒除胸悶、呼吸障礙外，并有腹痛、嘔吐加重。由于胃膨脹壓力增高，胃底可退回腹腔，而幽門部被嵌頓在縱隔，如不急癥手術(shù)解除，可發(fā)生胃絞窄、壞死，其病情急劇惡化。表現(xiàn)為胸骨后或上腹部劇烈疼痛、頻繁而嚴(yán)重的嘔吐或吐血、呼吸困難、休克甚至死亡。 (2)孕婦食管裂孔疝：孕婦食管裂孔疝的病理類型主要為滑動型，發(fā)病原因與妊娠期腹內(nèi)壓增大和組織松弛有關(guān)。無確切的發(fā)病率，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， Monge(1956)等行上消化道X線檢查發(fā)現(xiàn)約28.7%的妊娠婦女患有食管裂孔疝。Mixson和Sutherland等(1956)報(bào)道初產(chǎn)婦的發(fā)病率為5%，多產(chǎn)婦的發(fā)病率則為20%。由于產(chǎn)科醫(yī)師對本病不熟悉、妊娠反應(yīng)或與其他妊娠并發(fā)疾病的一些癥狀與之相似，加上絕大多數(shù)孕婦不愿做X線檢查等原因，很多妊娠期孕婦食管裂孔疝被忽視或被漏診，實(shí)際發(fā)病率可能高于文獻(xiàn)報(bào)道。 多發(fā)生在妊娠的第5個月以后。越鄰近妊娠晚期，癥狀越重。與普通食管裂孔滑動疝相仿，常見癥狀包括胸骨后不適或疼痛、燒灼樣痛、反胃、嘔吐等，亦有平臥位加重、站立位減輕的特點(diǎn)，分娩后上述癥狀絕大多數(shù)消失。孕婦食管裂孔疝多不需要治療，反胃、嘔吐嚴(yán)重者可適當(dāng)處理。一般經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，分娩后幾乎均恢復(fù)正常。 孕婦食管裂孔疝具有：①癥狀不在妊娠早期出現(xiàn)，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn);②越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關(guān)等特點(diǎn)?？膳c妊娠反應(yīng)相鑒別。 (3)手術(shù)后食管裂孔疝：手術(shù)后食管裂孔疝多發(fā)生于迷走神經(jīng)切斷、Heller手術(shù)和近端胃切除等手術(shù)后。還有一部分病例可能術(shù)前就有裂孔疝，而術(shù)后才明顯出現(xiàn)胸骨后不適或疼痛、胸骨后燒灼樣痛、反胃、嘔吐等癥狀。其發(fā)病原因可能與在賁門部位做手術(shù)破壞了食管裂孔和腹腔內(nèi)的胃食管周圍的固定韌帶有關(guān)。 (4)創(chuàng)傷性食管裂孔疝：由于胸部或腹部的暴力損傷破壞了食管裂孔部位的組織結(jié)構(gòu)和正常解剖關(guān)系，創(chuàng)傷后可能發(fā)生食管裂孔疝。創(chuàng)傷性食管裂孔疝在受傷早期多被其他癥狀所掩蓋，易忽略。往住損傷愈合后，胸骨后不適或疼痛、胸骨后燒灼樣痛、反胃、嘔吐等癥狀存在很長時間經(jīng)仔細(xì)檢查被發(fā)現(xiàn)。 結(jié)合以上臨床特點(diǎn)及以下幾項(xiàng)檢查應(yīng)當(dāng)考慮為食管裂孔滑動疝：①X線食管、胃造影檢查：食管末段、胃食管交界部、部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，且胃底和賁門隨體位改變而上下移動，His角變鈍，胃食管反流，食管擴(kuò)張，其裂孔開大;②內(nèi)窺鏡檢查：食管黏膜有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等不同程度病理改變，賁門口松弛，胃黏膜疝入食管腔等;③核素99mTc掃描顯示胃的影像形狀改變，如食管裂孔滑動疝胃角消失呈圓錐形，食管旁疝胃的形狀呈啞鈴形改變。 如病人進(jìn)食后有胸骨后受壓不適或出現(xiàn)吞咽困難，全胃疝入胸腔發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)梗阻，出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難;X線檢查如有：食管末段位于腹腔內(nèi)、賁門固定、無胃食管反流、部分或大部分胃位于膈肌上方、后縱隔下部或全胃疝入并扭轉(zhuǎn)的征象時，應(yīng)考慮為食管旁疝。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 食管裂孔疝可以并發(fā)哪些疾病？ 1.食管裂孔滑動疝的并發(fā)癥 由于胃酸的反流，可引致下列并發(fā)癥。 (1)反流性食管炎：Skinner報(bào)道1168例食管裂孔疝病人(食管裂孔滑動疝約占78%，食管旁型約占8%)60%發(fā)現(xiàn)有食管炎，14%有反流而無癥狀;胃食管反流主要發(fā)生在食管裂孔滑動疝，食管旁疝僅30%伴有反流。胃食管反流也可出現(xiàn)在正常情況下，但大多數(shù)反流物很快從食管下段廓清，無任何癥狀，亦不造成對食管黏膜的損害。食管裂孔滑動疝因下食管括約肌功能失調(diào)而并發(fā)胃食管反流，尤其食管中的酸性胃液排空延遲者可發(fā)生食管黏膜損傷。當(dāng)反流的胃內(nèi)容物長時間與食管黏膜接觸、刺激，可導(dǎo)致黏膜被破壞形成潰瘍性食管炎，長期反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致食管纖維化、食管狹窄和(或)短縮。在食管炎的不同階段，病人可出現(xiàn)胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等癥狀。 有學(xué)者認(rèn)為，食管裂孔疝是否并發(fā)反流性食管炎以及反流性食管炎的范圍如何，取決于賁門、下食管括約肌的功能狀況。食管裂孔滑動疝在其下食管括約肌及賁門括約肌功能健全時，既沒有胃食管反流，也沒有反流性食管炎;當(dāng)賁門括約肌功能不全，而下食管括約肌功能健全時，胃食管結(jié)合部與疝囊之間因失去防止胃食管反流的屏障，致使胃液可在胃食管結(jié)合部往返，造成下食管括約肌平面以下的反流性食管炎;當(dāng)賁門括約肌和下食管括約肌的功能均喪失時，胃液可反流至下食管括約肌平面以上的食管部分，導(dǎo)致彌漫性食管炎。 (2)梗阻：食管炎早期，食管壁水腫和食管肌層的痙攣導(dǎo)致食管腔變窄;晚期食管纖維化形成瘢痕性食管狹窄;食管旁疝壓迫食管等亦可致食管梗阻。主要表現(xiàn)為食物停滯感、吞咽障礙和吞咽困難。 食物停滯感是指吞咽后自覺胸骨下段有食物停滯的感覺，是由疝囊內(nèi)食物停留及疝囊壓迫食管所引起。食團(tuán)在食管炎癥區(qū)或運(yùn)動功能不協(xié)調(diào)區(qū)暫時停留，可能造成某些感覺，病人可單純感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團(tuán)向下行或飲水沖下;有時可幻覺感到有食團(tuán)在食管內(nèi)阻塞。 吞咽障礙、咽下困難多因食管潰瘍或狹窄、食管痙攣所致，多在進(jìn)食粗糙、過熱或過冷食物后發(fā)作。食物下咽時發(fā)生部分或完全梗阻，并不一定發(fā)生疼痛。下咽固體食物困難表示有狹窄，下咽液體困難主要是運(yùn)動功能的異常。在飲液體時有時發(fā)生不能預(yù)測的突然噴出，這是由于不協(xié)調(diào)的食管運(yùn)動造成。其另一特征是第1口吞咽困難，開始幾口食物下咽很慢并困難，隨后下咽就比較容易，但總是比別人下咽慢。食物阻塞的部位決定于食管狹窄的長度及裂孔疝的大小。一般患者感覺到的梗阻部位比解剖部位為高。水腫和痙攣可導(dǎo)致食物通過狹窄部明顯停頓，但內(nèi)鏡檢查時可以通過。隨著狹窄的進(jìn)展，食物進(jìn)入胃內(nèi)很慢，進(jìn)餐后積存于食管內(nèi)，直至反胃或發(fā)生高度吞咽困難。 (3)上消化道出血：多由食管炎、食管潰瘍引起，約1/3的患者沒有明顯的食管炎癥狀。通常表現(xiàn)為慢性小量出血和缺鐵性貧血，約占本病所致上消化道出血的80%。偶爾表現(xiàn)為嚴(yán)重的缺鐵性貧血，彌漫性食管炎或食管潰瘍有時可發(fā)生劇烈嘔血。慢性失血多表現(xiàn)為大便潛血試驗(yàn)陽性，很少發(fā)生黑便。 (4)呼吸道癥狀：胃食管異常反流可引起喉和肺的病變。當(dāng)反流物經(jīng)常通過環(huán)咽部括約肌進(jìn)入下咽部，可被誤吸入喉和氣管，發(fā)生聲帶的炎性息肉，嚴(yán)重的誤吸可導(dǎo)致支氣管炎、肺炎反復(fù)發(fā)作。少數(shù)情況下，吸入的異物留在肺內(nèi)可引起肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，還可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。 2.食管旁疝的并發(fā)癥 (1)胃扭轉(zhuǎn)、絞窄、急性胃擴(kuò)張和腸梗阻：當(dāng)全胃進(jìn)入縱隔后吞咽空氣不能排出，出現(xiàn)胃膨脹加重，表現(xiàn)為胸悶、呼吸障礙，并有腹痛、嘔吐加重，嘔吐物為咖啡色或血性胃內(nèi)容物。若出現(xiàn)臟器絞窄、壞死穿孔等急癥，可造成病人突然虛脫、肺基底不張、縱隔炎、支氣管肺炎，甚至死亡。 (2)胃潰瘍：少見，臨床醫(yī)師對此缺乏認(rèn)識，易導(dǎo)致誤診與誤治。其發(fā)生率難以估計(jì)，據(jù)報(bào)道，鋇餐檢出率占膈疝病例的1%～5%，內(nèi)鏡檢出率為6%～8%。 常發(fā)生于膈缺損邊緣的對側(cè)，或裂孔水平胃小彎側(cè)、膈中心腱形成的僵硬的裂孔前緣背側(cè)。其發(fā)病機(jī)制與局部機(jī)械刺激、化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。呼吸運(yùn)動時，裂孔處的膈肌腳對進(jìn)出裂孔往返運(yùn)動的胃壁可造成持續(xù)性損傷。此外，潴留在疝囊內(nèi)胃中的胃酸等胃內(nèi)容物長期刺激亦可造成胃黏膜的損害。機(jī)械性損傷和化學(xué)物質(zhì)刺激，加之疝囊內(nèi)胃壁靜脈血淤滯對胃黏膜糜爛性損害等共同作用形成疝內(nèi)胃潰瘍。 有人認(rèn)為，疝內(nèi)胃潰瘍出血是導(dǎo)致病人貧血的主要原因。有學(xué)者在一組69例疝囊內(nèi)胃潰瘍病例的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，74%并發(fā)上消化道出血，尤以食管旁疝者多見。故當(dāng)患者有上消化道出血時應(yīng)警惕疝內(nèi)胃潰瘍的存在。疝內(nèi)胃潰瘍出血除與疝類型有關(guān)外，還與其本身大小和裂孔疝的可回復(fù)性有關(guān)。一般認(rèn)為，直徑大于5cm或嵌頓性裂孔疝易致大出血。 疝內(nèi)胃潰瘍穿孔少見，其發(fā)生率占有癥狀的疝內(nèi)胃潰瘍病例的7%，或有癥狀食管裂孔疝病例的0.5%。多見于70歲左右的老年病人，具有長時間的病史，且多數(shù)是嵌頓性裂孔疝。如果近期內(nèi)發(fā)生上腹部疼痛或上消化道大出血，則應(yīng)考慮到有疝內(nèi)胃潰瘍穿孔的可能性。一些病例穿孔可破入胸膜腔、心包和右心室。由于向胸腔及其臟器穿孔，臨床判斷極困難。局限性疝內(nèi)胃潰瘍穿孔可被鄰近組織粘連而局限化。膈下游離性穿孔則可致彌漫性腹膜炎或膈下膿腫;膈上游離性穿孔可致縱隔炎或縱隔膿腫、心包炎、心包膿腫或胸腔膿腫，偶可因穿孔至肺動脈、主動脈和冠狀動脈引起大出血而致死。 X線鋇餐檢查對疝內(nèi)胃潰瘍的檢出率較低，有報(bào)道述僅為37%。但鋇餐檢查可顯示疝內(nèi)胃潰瘍并發(fā)出血和穿孔這兩個危險(xiǎn)因素。
• 多發(fā)檢查： 食管裂孔疝應(yīng)該做哪些檢查？ 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血紅蛋白 嬰幼兒食管裂孔疝合并發(fā)育不良，或發(fā)生食管裂孔疝囊內(nèi)胃潰瘍病慢性出血等，血紅蛋白會出現(xiàn)降低。 2.大便潛血試驗(yàn) 彌漫性食管炎和疝囊內(nèi)胃潰瘍伴有慢性失血時，大便潛血試驗(yàn)陽性。 影像學(xué)檢查 1.心電圖 食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。 2.X線檢查 早在20世紀(jì)20、40及50年代Akerlund、Kirklin及Wolf就分別對食管裂孔疝的X線檢查進(jìn)行了詳細(xì)研究。大量臨床資料顯示，X線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動改變等。 (1)透視或胸片：食管旁疝的X線平片有以下特點(diǎn)：①后縱隔下部有胃泡陰影，正位片上胃泡氣液平面在心膈角處，側(cè)位在心臟陰影的后方，其大小隨胃內(nèi)潴留氣液的多少而變化;②由于胃的一部分或大部分疝入胸腔，左上腹胃泡影縮小，甚至看不見胃泡;③插入的胃管在胸腔內(nèi)。 (2)食管和胃造影：新生兒、嬰幼兒采用空氣或水溶性造影劑(如12.5%的碘化鈉)造影，防止鋇劑誤吸入呼吸道。年齡較大的病兒、成人患者可選用較稀的鋇劑造影。 ①滑動疝的影像特點(diǎn)：典型表現(xiàn)為：A.食管末段、胃食管結(jié)合部、部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，而其他部位位于左膈下;B.疝入膈上的胃及賁門呈傘狀，或上方膨大明顯，黏膜皺襞增粗;C.胃底和賁門在膈肌中央隨體位改變而上下移動;D.食管腹腔段縮短、變直，His角變鈍;E.有食管痙攣、賁門松弛增寬等食管炎X線征象，或胃食管反流;F.晚期患者可顯示食管狹窄;G.食管擴(kuò)張、食管裂孔張大。一般情況下，最大呼氣時食管裂孔張開，直徑1.5～2cm;最大深吸氣裂孔閉合。本病患者可見食管擴(kuò)張，鋇柱超過2cm，裂孔開口明顯增大。據(jù)中國醫(yī)科大學(xué)資料顯示，一些小兒巨大食管裂孔疝病人的食管裂孔開口可達(dá)2.5～4cm，而且最大深吸氣裂孔不閉合;H.一般臥位出現(xiàn)而立位消失，尤其是一些小的食管滑動疝，病人的體位常常是顯示疝的決定因素。因小的食管滑動疝在立位時多能還納，而且吞咽的鋇劑在立位時很快通過食管、賁門進(jìn)入胃內(nèi)，比較難以顯示疝?？刹捎妙^高腳低位并在上腹部稍微加壓力，多能使食管下段、胃滑入胸腔;一時難以確診者可反復(fù)X線檢查，多能確診。還有一些滑動疝造影檢查時，疝至膈上的部分不呈囊狀擴(kuò)張而呈柱形表現(xiàn)，診斷也比較困難，如仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)胃食管交界部經(jīng)食管裂孔確實(shí)移至膈上則可確診。 ②食管旁疝的影像特點(diǎn)：A.食管末段位于膈肌下、腹腔內(nèi)，賁門固定位于膈下正常位置;B.胃底多在食管左側(cè)經(jīng)擴(kuò)大的裂孔疝入膈肌上方、后縱隔下部，呈現(xiàn)膈上疝囊征(胸內(nèi)胃)。鋇餐檢查時左側(cè)膈上可見疝囊影，呈圓形或橢圓形，一般直徑大于5cm，疝囊的出現(xiàn)與食管蠕動無關(guān)。膈上出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部，而且膈上疝囊與食管影不在一條延長線上;C.較少有無胃食管反流征象;D.因疝入的胃壓迫，食管內(nèi)鋇劑通過障礙;E.可顯示疝內(nèi)胃潰瘍龕影;F.巨大的食管旁疝可見大部分胃或全胃經(jīng)食管裂孔突入膈上，胃扭轉(zhuǎn)后可見胃大彎在上、小彎在下，呈倒轉(zhuǎn)狀。 ③混合型疝：除上述有關(guān)征象外，可顯示食管旁疝伴賁門口上移，或食管滑動疝的胃底在賁門口之上，鋇劑反流入膈上疝囊內(nèi)。 (3)CT掃描：與胸片相比，CT掃描能準(zhǔn)確判斷疝的內(nèi)容物，特別是常規(guī)胸片不易發(fā)現(xiàn)的網(wǎng)膜、系膜及實(shí)質(zhì)性臟器;能發(fā)現(xiàn)食管裂孔的大小及形態(tài)，可為制定治療方案提供依據(jù);能清楚區(qū)別充氣腸曲與含氣囊腫，口服造影劑后可更清晰的顯示造影劑充盈的胃腸道。因此，當(dāng)胸部平片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)異常陰影并懷疑食管裂孔疝時，除常規(guī)X線胃腸造影檢查外，應(yīng)行CT檢查。CT平掃不但能明確診斷，而且可明確疝入器官，如懷疑疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、肝、脾、腎等臟器時，可作增強(qiáng)掃描;如考慮疝內(nèi)容物為胃腸等器官時，可在增強(qiáng)掃描前口服造影劑。 3.B超檢查 B超檢查食管裂孔疝為非創(chuàng)傷性檢查手段，具有圖像清晰、方便床邊檢查、可短期內(nèi)重復(fù)實(shí)施、不受射線危害等優(yōu)點(diǎn)。聲像特點(diǎn)為：①食管裂孔滑動疝(Ⅰ型)：飲水后檢測可見賁門、胃底位于膈肌之上，胃內(nèi)容物在膈肌上下往返;②食管旁疝(Ⅱ型)：飲水后胃腔迅速充盈，賁門位于膈下，可見胃底或連同胃大部分經(jīng)食管旁裂孔突入胸腔，呈“B”字形或啞鈴形改變，邊界清楚，胃內(nèi)容往返于膈肌上下之胃腔內(nèi);③混合型：具備以上二者特點(diǎn)。 自1984年Naik首先應(yīng)用B超診斷胃食管反流以來，臨床上主要通過掃描食管壁肌層厚度、食管直徑和其長度的改變，來診斷食管裂孔疝及其并發(fā)的胃食管反流。食管裂孔疝的患者具有食管腹腔段比正常值短、直徑增大、管壁增厚等特點(diǎn);如食管腹腔段過寬和胃黏膜突入食管，則提示食管裂孔疝長期反復(fù)發(fā)作;若食管腹腔段黏膜紋理紊亂，提示并發(fā)嚴(yán)重食管炎。 4.內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查可直接了解食管裂孔疝病理改變、胃食管反流的情況和食管炎的程度。不僅對本病的診斷、確定治療方案提供重要依據(jù)，而且為療效的判斷提供客觀指標(biāo)。 (1)鏡下征象：①胃食管結(jié)合部上移至食管裂孔環(huán)之上，門齒至食管胃接合部的距離變小;②食管腔內(nèi)潴留較多的分泌物;③賁門口松弛、移動度增加、增寬可達(dá)鏡身直徑2倍以上;④胃食管反流，食管內(nèi)有液體潴留;⑤膈上見到胃黏膜的疝囊腔;⑥食管炎：由于病程和胃食管反流程度不同，其食管黏膜可有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等病理改變。 (2)鏡下食管炎分級：1級，黏膜潮紅無潰瘍;2級，伴有增生組織的環(huán)形潰瘍，觸之易出血;3級，潰瘍形成遺留的黏膜島;4級，食管狹窄。此外，尚可直接測定食管黏膜與胃黏膜的交界線上移至食管裂孔的距離、黏膜受損的范圍等。 (3)鏡下食管裂孔滑動疝形成過程：另據(jù)孫亦芳(2000)報(bào)道，當(dāng)發(fā)現(xiàn)賁門管增寬、賁門移動度增加、His角形態(tài)表現(xiàn)鈍角或松弛、胃底腔大小有動態(tài)變化時，應(yīng)加做快速提插鏡桿方法的誘發(fā)惡心嘔吐，患者嘔吐時可在鏡下顯現(xiàn)食管裂孔滑動疝形成的整個過程。據(jù)認(rèn)為，通過該方法能提高滑動性食管裂孔疝的檢出率。鏡下食管裂孔滑動疝形成的整個過程大致為：①在病人嘔吐動作起初，由于屏氣胸壓升高，齒狀線先下移1～1.5cm;②位于齒狀線近側(cè)3cm以內(nèi)食管有不同程度的擴(kuò)張呈葫蘆狀，隨之賁門環(huán)被拉開呈環(huán)狀;③His角貼著小彎側(cè)向上滑動直至兩側(cè)壁完全打開，接著向食管內(nèi)突入;④隨之出現(xiàn)賁門管和齒狀線上移，由于齒狀線隨著疝的增大而被埋在疝下面，故不能看到其移動;⑤最后隨著以大彎側(cè)為主的翻入，帶動了四壁，疝再繼續(xù)增大上移，即可拍在鏡面上，形成疝入過程;⑥隨嘔吐動作停止，吸氣動作的出現(xiàn)，疝又沿食管滑下回到胃腔中。 5.核素99mTc掃描 核素99mTc掃描能清晰的顯示胃的影像，依據(jù)胃的影像形狀改變特點(diǎn)可明確食管裂孔疝的類型：①食管旁疝：胃的形狀呈啞鈴形改變;②食管裂孔滑動疝：胃角消失呈圓錐形，可清晰的顯示反流情況。另據(jù)李心元等報(bào)道，食管裂孔滑動疝胃形狀改變不明顯，但對其胃食管反流的診斷率達(dá)100%，食管旁疝胃的形狀則呈啞鈴形改變。核素99mTc掃描不僅對診斷食管裂孔疝及胃食管反流具有重要意義，而且還能通過連續(xù)動態(tài)觀察反流程度，為食管裂孔疝手術(shù)療效的評價提供依據(jù)。 6.食管壓力測定 應(yīng)用生理測壓儀對測定食管下端高壓區(qū)長度和壓力、胃內(nèi)壓力、以及二者壓力差的變化。本病胃內(nèi)壓高于食管下端壓，食管下端高壓區(qū)變短或消失，其壓力及食管與胃的壓力差都低于正常對照者。 7.食管pH值測定 (1)標(biāo)準(zhǔn)酸反流試驗(yàn)：病人取平臥位，pH電極置于食管下高壓區(qū)上界上方5cm處，把測壓導(dǎo)管的一個側(cè)孔置于胃內(nèi)后通過該側(cè)孔注入0.1 mol/L濃度稀鹽酸300ml后拔出導(dǎo)管。 (2)食管pH值24h動態(tài)監(jiān)測：是Johnson與DeMeester(1974)設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，被喻為診斷胃食管反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最好的定量檢查方法。監(jiān)測應(yīng)用pH微電極便攜記錄儀。檢查前3～5天停用改變食管壓力的藥物(肌肉松弛劑、抗膽堿能藥物、硝酸鹽類藥物、鈣通道阻斷劑)，減少胃酸分泌的藥物(制酸劑、H2受體阻斷劑)等。方法是根據(jù)食管動力學(xué)測定的下食管高壓區(qū)的位置，把pH電極定位于其上界上方5 cm食管腔內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測該處pH值的變化情況。在監(jiān)測過程中，受檢者生活活動力求接近平時生活狀態(tài)，可站立，行走或臥倒，按日常習(xí)慣進(jìn)餐，但不得進(jìn)pH小于5的飲食。監(jiān)測中對進(jìn)食、睡眠、體位、嘔吐、胸痛的起止時間，均按記錄儀上的記事鍵，做出標(biāo)記，然后應(yīng)用計(jì)算機(jī)及軟件對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，以了解癥狀和酸反流的關(guān)系。監(jiān)測結(jié)束后把pH監(jiān)測儀與計(jì)算機(jī)相連，同時把記錄的各種情況正確的開始和結(jié)束時間輸入電腦，通過軟件進(jìn)行分析和數(shù)據(jù)處理，最后打印出pH的監(jiān)測圖形和分析報(bào)告，從中可以知道反流的次數(shù)，每次反流大于5min的次數(shù)，最長反流的時間，食管腔內(nèi)pH小于4的總時間，pH值小于4的總的時間占整個監(jiān)測時間的百分比，體位與反流間的關(guān)系，癥狀與反流間的關(guān)系，進(jìn)食與反流間的關(guān)系等，并根據(jù)DeMeester評分法給監(jiān)測結(jié)果打分，正常值為
• 治療方法： 食管裂孔疝治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 食管裂孔疝治療的目的在于防止胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。須根據(jù)食管裂孔大小、病理分型、是否合并胃食管反流和胃扭轉(zhuǎn)、臨床癥狀輕重緩急、是否有癥狀等具體情況，選擇適當(dāng)治療方法。無癥狀者一般不需要治療，有癥狀者大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可以得到不同程度的緩解，僅少數(shù)患者要外科治療。 1.非手術(shù)治療 嬰兒食管裂孔滑動疝、癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝在發(fā)育過程中可以自行消失或好轉(zhuǎn)，可首選保守治療。 (1)飲食調(diào)節(jié)：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐后適當(dāng)拍打背部，使胃內(nèi)氣體排出;多用低脂肪、高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，并能減少反流;避免刺激性食物，并應(yīng)禁酒、煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對胃酸的中和作用;進(jìn)食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。 (2)借助于重力作用，預(yù)防反流：多采用半坐位、坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習(xí)慣;睡眠時床頭墊高15～20cm以上。 (3)避免增加腹壓的因素，如彎腰、褲帶過緊、便秘、嘔吐、咳嗽，肥胖者應(yīng)減輕體重。 (4)胃動力藥物的應(yīng)用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可通過增加括約肌的緊張性和促進(jìn)胃及食管的蠕動，減少反流并促進(jìn)食管炎的愈合。忌用抗膽堿能藥物，以免降低食管下括約肌的壓力、延緩胃排空、促進(jìn)胃食管反流。 (5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好，并且奧美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解，但需繼續(xù)服藥，否則會復(fù)發(fā)。但對嚴(yán)重的食管炎無效?？蛇m當(dāng)應(yīng)用抗酸劑或中和胃酸的藥物。 (6)監(jiān)測：在非手術(shù)治療期間應(yīng)定期行鋇餐透視檢查、食管鏡檢查及動態(tài)檢測24hpH值。如經(jīng)非手術(shù)治療，24h監(jiān)測pH值
• 相關(guān)手術(shù)： 食管裂孔疝容易與哪些疾病混淆？ 食管裂孔疝患者因診斷未明，疼痛反復(fù)發(fā)作，療效差及伴有其他多種多樣的癥狀使患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒而多科多次求診。因癥狀多樣、多變，被擬診的病種有報(bào)道稱多達(dá)30種以上。 1.慢性支氣管炎、肺部感染 部分食管裂孔疝患者，尤其是新生兒或嬰幼兒患者由于經(jīng)食管反流到咽部的胃內(nèi)容物可被誤吸入氣管中，引起長期慢性咳嗽、咳痰，甚至支氣管哮喘發(fā)作，往往以反復(fù)呼吸道感染長期就診于內(nèi)科，被誤診為慢性支氣管炎、肺炎。單純慢性支氣管炎或肺部感染的癥狀、體征及X線異常影像僅限于肺部，而本病則有呼吸道癥狀以外表現(xiàn)，如餐后劍突下痛、胸骨后痛、反酸、胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等，X線透視、平片檢查肺部以外亦可有改變，上消化道X線造影檢查、胃鏡、CT檢查有助于診斷、鑒別診斷。 2.冠心病 成人食管裂孔疝與冠心病發(fā)病年齡相仿，部分患者臨床癥狀酷似心絞痛發(fā)作的表現(xiàn)，故常致誤診，或本病與冠心病并存時常被漏診。據(jù)何秋玉等報(bào)道75例食管裂孔疝，其中：胸骨下段后方疼痛者46例(61.3%)，心前區(qū)疼痛者29例(38.7%);胸痛持續(xù)時間數(shù)分鐘～1h以上，以20～30min居多;胸痛放射至上胸部、背部、頸部、左肩及左臂32例(42.7%);胸痛間歇期常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為食管裂孔疝并存冠心病者9例;胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，而胸痛發(fā)作時24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血性改變，并有頸部、左肩、左臂放射痛，但次極量活動平板試驗(yàn)均陰性者6例;考慮為食管裂孔疝并進(jìn)行X線或胃鏡檢查確診者僅17例(22.7%)，其余的58例曾多次被診斷和(或)誤診為冠心病52例次(69.3%)。綜合文獻(xiàn)，其誤診原因包括：①二者臨床表現(xiàn)酷似。食管裂孔疝發(fā)生食管炎、食管潰瘍，可誘發(fā)食管痙攣而出現(xiàn)胸骨后疼痛;疝囊移動、扭轉(zhuǎn)或較大的食管旁疝，疝囊內(nèi)或疝囊周圍的迷走神經(jīng)受到刺激，反射性地引起冠狀動脈供血不足，心電圖及24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血樣改變;約1/3食管裂孔疝患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性心律失常、胸悶及心前區(qū)緊束感，而且疼痛可放射至背、頸、耳、左肩及左臂等;其發(fā)病方式、疼痛部位、胸痛性質(zhì)、胸痛發(fā)作持續(xù)時間和含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯(消心痛)緩解等，都與冠心病心絞痛酷似，有時難以鑒別;②二者發(fā)病年齡相仿。有學(xué)者報(bào)道，本病40歲以下發(fā)生率為9%，50歲以上達(dá)38%，70歲以上高達(dá)69%。該年齡亦是冠心病的好發(fā)年齡，而且臨床上冠心病的發(fā)病率遠(yuǎn)較食管裂孔疝高，是導(dǎo)致老年人迅速死亡的最常見疾病之一，臨床醫(yī)生對其極為重視。因此，食管裂孔疝的中、老年患者一旦出現(xiàn)胸痛，即使同時有明顯的上消化道癥狀，往往首先考慮為心源性胸痛，伴有糖尿病、高血壓及高脂血癥者尤為如此;③二者并存，忽視食管裂孔疝的存在。如上所述，二者的好發(fā)年齡相同，故二者并存的情況也非常多見。因兩者的癥狀相似，冠心病又極為常見，故對于同一病人上述兩種疾病并存時，常首先考慮并滿足于冠心病的診斷，導(dǎo)致食管裂孔疝的漏診;④忽視了冠狀動脈擴(kuò)張藥物對非心源性胸痛的緩解作用。因硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、鈣拮抗劑、硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴(kuò)張藥物同樣也可不同程度地減輕或緩解食管平滑肌及膈肌的痙攣，使胸骨后疼痛減輕或緩解，有利于疝復(fù)位和解除對迷走神經(jīng)的刺激，因而阻斷了冠狀動脈的反射性痙攣，加上藥物直接擴(kuò)張冠狀動脈的作用，在食管裂孔疝病人胸痛發(fā)作時，服用上述藥物后，可使部分病人胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛緩解或部分緩解。由于內(nèi)科醫(yī)師對食管裂孔疝的解剖和病理生理特點(diǎn)缺乏認(rèn)識，忽視了冠狀動脈擴(kuò)張藥物對非心源性胸痛的緩解作用，滿足于冠心病的診斷和“治療有效”結(jié)果，是將本病誤診為冠心病或與冠心病并存時被漏診的原因之一。 綜上所述，食管裂孔疝的胸痛易誤診為冠心病發(fā)作。但只要掌握其解剖、病理、病理生理及臨床特點(diǎn)，結(jié)合以下幾點(diǎn)可供鑒別：①雖本病常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，次極量活動平板試驗(yàn)陰性。而冠心病病人在胸痛間歇期常規(guī)心電圖亦有異常改變，次極量活動平板試驗(yàn)陽性;②食管裂孔疝患者胸痛發(fā)生與勞累無明顯關(guān)系，但與飲食關(guān)系密切。常在飽餐后0.5～1.0h后胸痛發(fā)作，平臥、彎腰、咳嗽、屏氣用力或用力排便等腹壓增加的因素可誘發(fā)或加重胸痛，而半臥位、站立、散步、嘔吐酸水或胃內(nèi)容物后胸痛減輕或緩解。睡眠中胸痛發(fā)作，起坐后逐漸緩解。冠心病心絞痛則無上述特點(diǎn);③X線檢查可有膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等;④內(nèi)窺鏡檢查可見：齒狀線上移>2cm，食管末端狹窄的管腔增寬變直，食管下段、賁門，胃體腔口在同一縱軸上，胃液反流入食管，胃黏膜皺襞通過膈食管裂孔翻入胸腔，誘導(dǎo)病人惡心時胃黏膜如核桃樣疝入食管，食管旁疝可見胃黏膜疝囊腔隨吸氣、呼氣而膨出和縮小，反流性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)等;⑤對無冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)或硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴(kuò)張藥雖部分病人胸痛緩解，但起效緩慢或療效不肯定。而應(yīng)用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁及胃動力藥(多潘立酮、西沙必利等)可使本病患者胸痛等癥狀明顯緩解，發(fā)作間隔期延長。 3.膽囊炎、膽石癥 食管裂孔疝可因劍突下痛、疝囊及疝內(nèi)容物在食管裂孔上下滑動刺激迷走神經(jīng)反射性引起右上腹痛、惡心嘔吐，易誤診膽囊炎、膽石癥?；蚨咄瑫r并存時僅滿足于膽囊炎、膽石癥的診斷而漏診。但膽囊炎、膽石癥多有發(fā)熱、黃疸、血象升高、肝功能異常等改變，且B超、CT檢查可見膽道系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。而單純食管裂孔疝病人則無黃疸、肝功能異常等改變，B超、CT檢查亦無肝膽系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。 當(dāng)遇到劍突下痛、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀的病人不能只想到肝膽系統(tǒng)疾病，還要考慮有食管裂孔疝之可能。只要想到本病，應(yīng)行上消化道X線造影檢查，如能見到膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等征象，即可確診。 4.消化道出血、貧血 由于食管黏膜糜爛潰瘍或反復(fù)疝入致賁門黏膜撕裂、疝入胃潰瘍，食管裂孔疝可有消化道出血，其發(fā)生率2.5%～20.7%。多表現(xiàn)為持續(xù)少量黑便或嘔少量新鮮血，嚴(yán)重者可大量嘔血、黑便，重度貧血也可為首發(fā)癥狀。常疑診為臨床上較常見的血液病、消化道炎癥或潰瘍、消化道腫瘤引起的出血，忽視了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、貧血的病人想到本病，及時行胃鏡、消化道X線造影檢查多能診斷。 5.消化道疾病 食管裂孔疝病人多因劍突下痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等，與食管炎、胃炎、潰瘍病、食管癌等疾病的一些癥狀類似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后燒灼樣痛可因平臥及增加腹壓(彎腰、舉重物、用力排便等)而加重，單純食管炎、胃炎、潰瘍病反酸、胸骨后燒灼樣痛無此特點(diǎn)。由于食管黏膜水腫、糜爛、潰瘍或運(yùn)動功能障礙，食管裂孔疝引起的吞咽不暢多為間斷性、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)幾小時，幾天后常自行緩解;而食管癌、賁門癌吞咽困難為進(jìn)行性加重，并伴有消瘦等病史。慢性食管炎、潰瘍、腫瘤浸潤等可引起食管攣縮，在胸腔內(nèi)食管長期向上牽拉下，食管下段和賁門逐漸進(jìn)入膈上而致食管裂孔疝;此種情況須仔細(xì)追問病史和查體，并借助X線檢查、內(nèi)鏡和病理檢查進(jìn)行鑒別。 6.氣胸、膿胸 食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓縮肺組織，病人出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難。由于胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，因此胃內(nèi)氣體可不斷進(jìn)入胸膜腔，上述癥狀進(jìn)行性加重?；紓?cè)肋間隙增寬，叩診呈鼓音，聽診肺呼吸音減弱或消失。X線透視膈下無游離氣體，胸腔內(nèi)積氣，肺組織壓縮萎陷，縱隔移位。從癥狀、體征及輔助檢查與氣胸酷似，非常容易誤診。但食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔患者既往多有劍突下痛、胸骨后燒灼樣痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等表現(xiàn)，而且上述癥狀常因平臥及增加腹壓而加重;X線透視下插入胃管，胸腔內(nèi)可見胃管陰影，注入水溶性造影劑胸腔內(nèi)可顯影。 嵌頓胃穿孔后，胃內(nèi)消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表現(xiàn)為劇烈胸痛，并因肺組織被壓縮而出現(xiàn)呼吸困難。X線檢查顯示胸腔內(nèi)有致密影，有液平面，從而誤診為膿胸。而該疾病與膿胸的區(qū)別在于胸腔引流液的性質(zhì)及引流量的多少。因胃內(nèi)潴留液、分泌液可繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，嵌頓胃穿孔后引流量較多，引流出的液體呈深褐色，非空腹穿孔可見食物殘?jiān)倚赝醇昂粑щy、患側(cè)肺呼吸音低不因引流而緩解，X線檢查肺萎陷仍存在。病情較一般膿胸危重，處理不當(dāng)或不及時，可很快出現(xiàn)感染性休克而死亡。 7.先天性肺囊腫 先天性肺囊腫是胚胎期肺發(fā)育異常所致，有單發(fā)性和多發(fā)性、閉合性囊腫和開放性囊腫之分。與支氣管不相通者為閉合性囊腫，與支氣管相通者為開放性囊腫。開放性囊腫黏液經(jīng)細(xì)小通道排出支氣管，支氣管與囊腔間有時形成一個單向“活瓣”，吸氣時空氣較易進(jìn)入囊腔并使其膨脹，呼氣時囊內(nèi)氣體不能排出而成為張力性囊腫，壓迫患側(cè)正常肺組織并使縱隔及心臟移位，對側(cè)肺亦可受壓，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。與疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓迫肺組織，病人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀、體征相似。但先天性肺囊腫消化道造影胸腔內(nèi)無胃腸道影像，而食管裂孔疝患者往往有劍突下痛、上腹燒灼感、胸骨后燒灼樣痛、反酸、吞咽不暢等病史，且X線檢查左側(cè)膈上可見疝囊影，鋇餐檢查時膈上可出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。 8.妊娠反應(yīng) 孕婦食管裂孔疝應(yīng)與妊娠反應(yīng)相鑒別，妊娠反應(yīng)的癥狀多發(fā)生在妊娠早期的前3個月，隨妊娠月份增加，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失;孕婦食管裂孔疝與腹壓增高有關(guān)，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn)，越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關(guān)。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 食管裂孔疝應(yīng)該如何預(yù)防？ 食管裂孔疝，在40歲以下少見，隨著年齡的增長而發(fā)生了食管裂孔周圍的支持組織的松馳，當(dāng)患有慢性疾病，則更易削弱膈肌張力而使裂孔擴(kuò)大。另一重要因素是腹內(nèi)壓力的增高，把上部胃推向松馳裂孔，導(dǎo)致腹壓增高的各種因素如簡述所提。另外，腹部鈍器外傷使腹腔壓力突然升高，也能誘發(fā)本癥。人到中年，對疾病應(yīng)以預(yù)防為主，對于一些原因不明的貧血、上消化道出血、心前區(qū)疼痛要想到本病的可能而盡早GI或內(nèi)鏡檢查。

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