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骨盆骨折

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 骨盆骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一、臨床表現(xiàn)： 1.局部表現(xiàn) 受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對稱，髖關(guān)節(jié)活動受限，骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側(cè)髂前上棘處，用力向兩側(cè)分離，或向中間擠壓，引起劇痛;亦可于側(cè)臥位擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時，肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時，下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹。 2.全身情況 出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。 3.骨盆骨折的分類 (1)依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為壓縮型(compression type)、分離型(separation type)和中間型(neutral type)。 ①壓縮型：骨盆側(cè)方受到撞擊致傷，例如機(jī)動車輛撞擊骨盆側(cè)方，或人體被摔倒側(cè)位著地，夜間地震側(cè)臥位被砸傷等。骨盆受到側(cè)方砸擊力，先使其前環(huán)薄弱處恥骨上下支發(fā)生骨折，應(yīng)力的繼續(xù)，使髂骨翼向內(nèi)壓(或內(nèi)翻)，在后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近發(fā)生骨折或脫位，側(cè)方的應(yīng)力使骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形。恥骨聯(lián)合常向?qū)?cè)移位，髂骨翼向內(nèi)翻。骨盆為環(huán)狀，傷側(cè)骨盆向內(nèi)壓、內(nèi)翻，使骨盆環(huán)發(fā)生向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)變形。 ②分離型：系骨盆受到前后方向的砸擊或兩髖分開的暴力，例如摔倒在地俯臥位骶部被砸壓;或俯臥床上骶后被建筑物砸壓，兩髂前部著地，兩側(cè)髂骨組成的骨盆環(huán)前寬后窄，反沖力使著地重的一側(cè)髂骨翼向外翻，先使前環(huán)恥、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，應(yīng)力的繼續(xù)，髂骨更向外翻，使骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近發(fā)生損傷。骨盆環(huán)的變形是傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn)，使與對側(cè)半骨盆分開，故稱分離型或開書型。由于髂骨外翻，使髖關(guān)節(jié)處于外旋位。 ③中間型：骨盆前后環(huán)發(fā)生骨折或脫位，但骨盆無扭轉(zhuǎn)變形。 (2)依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類：前環(huán)骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩(wěn)定性，后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)及其兩側(cè)的骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都破壞了骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折。 (3)依據(jù)骨折部位分類：除前述穩(wěn)定骨折的部位外，不穩(wěn)定骨折的骨折部位和變形如下。 ①骶髂關(guān)節(jié)脫位(fracture dislocation of sacro-iliac joint)：骶髂關(guān)節(jié)的上半部為韌帶關(guān)節(jié)，無軟骨關(guān)節(jié)面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷，互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅固。骶髂關(guān)節(jié)的下半部有耳狀軟骨面、小量滑膜及前后關(guān)節(jié)囊韌帶，是真正的關(guān)節(jié)，比較薄弱。常見骶髂關(guān)節(jié)脫位又分為3種： A.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與韌帶關(guān)節(jié)脫位。 B.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與骶1、2側(cè)塊骨折發(fā)生脫位。 C.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與髂骨翼后部斜骨折發(fā)生脫位。前者脫位的骨折線與身體長軸平行，脫位的半側(cè)骨盆受腰肌及腹肌牽拉，向上移位，很不穩(wěn)定，不易保持復(fù)位，后者髂骨翼后部斜骨折線，對脫位半側(cè)骨盆向上移位有一定阻力。 ②骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷(ligament injury of sacro-iliac joint)：施加于骨盆的暴力，使骨盆前環(huán)發(fā)生骨折，使骶髂關(guān)節(jié)的前側(cè)韌帶或后側(cè)韌帶損傷，該關(guān)節(jié)間隙張開，但由于一側(cè)韌帶尚存而未發(fā)生脫位，骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性部分破壞，發(fā)生變形。 ③髂骨翼后部直線骨折(straight fracture of posterior wing ilium)：骨盆后環(huán)中骶髂關(guān)節(jié)保持完整，在該關(guān)節(jié)外側(cè)髂骨翼后部發(fā)生與骶髂關(guān)節(jié)平行的直線骨折，骨折線外側(cè)的半個骨盆受腰肌腹肌牽拉，向上移位。 ④骶孔直線骨折(straight fracture through the sacral holes)：骶髂關(guān)節(jié)完整，在其內(nèi)側(cè)4個骶骨前后孔發(fā)生縱骨折，各骨折線連起來使上4個骶骨側(cè)翼與骶骨管分離，該側(cè)半骨盆連骶骨側(cè)翼被牽拉向上移位，由于骶1側(cè)翼上方為第5腰椎橫突，該側(cè)骶骨翼上移的應(yīng)力，可撞擊第5腰椎橫突發(fā)生骨折，此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線，向上牽拉的肌力強(qiáng)大，故很不穩(wěn)定，該側(cè)骨盆上移位較多，可達(dá)5cm以上。復(fù)位時需要強(qiáng)大的牽引力。 以上4類不穩(wěn)定骨盆骨折的后環(huán)損傷部位，都在骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近，其損傷機(jī)制及骨盆變形有共同的規(guī)律。 在骶髂關(guān)節(jié)脫位，髂骨翼后部直線骨折及骶孔直線骨折中，均可見到壓縮型、分離型與中間型。在骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶損傷，前環(huán)恥、坐骨支骨折，骨盆向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)變形;其分離型，骶髂關(guān)節(jié)前面韌帶損傷，前環(huán)恥、坐骨支骨折，傷側(cè)髂骨翼外翻，骨盆向傷側(cè)扭轉(zhuǎn)變形。無中間型。 ⑤骶骨骨折：多為直接打擊所致骶骨發(fā)生裂隙骨折，未發(fā)生變位者不影響骨盆的穩(wěn)定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折，嚴(yán)重者亦發(fā)生變位及前環(huán)骨折，就成為不穩(wěn)定性骨盆骨折。由于骶骨管中有馬尾神經(jīng)存在，移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)根從其前方經(jīng)過，可受到骨折的損傷;Ⅱ區(qū)為骶管孔區(qū)，骶1～3孔區(qū)骨折，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙;Ⅲ區(qū)為骶管區(qū)，骶管骨折移位可損傷馬尾，其表現(xiàn)為骶區(qū)肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。 Denis報告776例骨盆骨折中，骶骨骨折236例。 (4)Tile分類：Tile總結(jié)了各種骨盆骨折的分類后，提出了系統(tǒng)分類： A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如恥骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。 B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，根據(jù)損傷機(jī)制不同分為B1開書型即前述分離型骨折，B1①骨盆裂開2.5cm，B2骨盆側(cè)方壓縮骨折，即壓縮型，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折，B3骨盆受側(cè)方壓縮，對側(cè)發(fā)生骨折，同前述壓縮型骨折。 C型旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定，骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位，C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C3骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折。 骨盆骨折多系高能量外力所致，常并發(fā)低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態(tài);其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，同時必須明確有無合并傷。 1.骨盆骨折的臨床特點(diǎn) 一般認(rèn)為，根據(jù)病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時應(yīng)了解外力的性質(zhì)、方向及外力大小，以便于估計傷勢輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現(xiàn)是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗陰性;而骨盆環(huán)單處骨折者的擠壓與分離試驗為陽性。骨盆環(huán)前后聯(lián)合骨折或骨折脫位時，則骨盆不穩(wěn)定并多有骨盆變形，疼痛也廣泛。在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據(jù)是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史;有較廣泛的局部疼痛或腫脹，活動下肢時骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗陽性。不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)： (1)下肢不等長或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。 (2)兩側(cè)的臍-髂前上棘間距不等。 (3)恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。 (4)傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。 (5)骨盆有明顯可見的變形。 對疑有骨盆骨折而血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應(yīng)盡量避免，以免加重出血和疼痛。 2.放射學(xué)檢查 (1)骨盆后前位X線片：X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診。對骨盆后前位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應(yīng)再攝骨盆入口位和出口位片。 (2)骨盆入口位片：患者仰臥，X射線從顱側(cè)投向尾側(cè)，與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位;骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度;骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。 (3)骨盆出口位片：X線是從尾側(cè)投向顱側(cè)，與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。 CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應(yīng)行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導(dǎo)骨折治療頗有助益。但應(yīng)銘記，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，后前位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學(xué)檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費(fèi)時間，更為重要的是盡快復(fù)蘇。 二、診斷： 1、患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 2、疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處均因受到牽扯或擠壓而產(chǎn)生疼痛(骨盆擠壓分離試驗)。 3、患側(cè)肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長度患側(cè)縮短。但從髂前上棘至內(nèi)踝長度患側(cè)常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關(guān)節(jié)有脫位時，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位。
• 發(fā)病部位： 臀部
• 相關(guān)疾?。?/span> 骨盆骨折可以并發(fā)哪些疾病？ 骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，應(yīng)及時進(jìn)行全面而仔細(xì)的檢查和作出正確診斷。常見的合并傷有以下幾種。 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 此種創(chuàng)傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現(xiàn)。診斷主要是根據(jù)不同程度的意識障礙或脊髓損傷的表現(xiàn)，以及放射學(xué)檢查包括CT檢查迅速進(jìn)行診斷。應(yīng)注意的是，顱腦傷患者常不能詳述受傷史，或因自覺癥狀與骨盆骨折體征不明顯而將骨盆骨折漏診，要注意檢查骨盆部。 2.腹內(nèi)臟器傷 造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內(nèi)臟器傷及脊柱骨折。腹內(nèi)臟器損傷出血或消化道內(nèi)容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創(chuàng)傷的主要癥狀，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血腫而出現(xiàn)腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀，有時易與腹內(nèi)臟器損傷出血相混淆，需仔細(xì)鑒別。兩者的主要鑒別點(diǎn)是，腹膜后血腫引起的腹膜刺激征較輕，且多為偏側(cè)性;實質(zhì)性臟器的叩診濁音存在，無移動性濁音;腹腔穿刺陰性或為少量淡紅血水，腹腔灌洗的回流液中紅細(xì)胞計數(shù)遠(yuǎn)小于失血量;腹部X線平片示腰大肌陰影模糊。而腹腔內(nèi)出血或臟器損傷的臨床表現(xiàn)基本上與上述表現(xiàn)相反。B型超聲檢查對腹腔內(nèi)出血、實質(zhì)性臟器破裂的診斷有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性，有助于對腹內(nèi)臟器傷快速作出診斷。 3.尿道及膀胱傷 骨盆骨折合并尿道或膀胱傷尤為多見。后尿道損傷(膜部)時血液和尿液多限于恥骨后及膀胱周圍;會陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷，外滲的尿液及血液主要限于會陰部。根據(jù)排尿困難、尿道口有血液、會陰部有血腫及尿外滲現(xiàn)象，不難對尿道損傷作出診斷。膀胱傷可根據(jù)膀胱注水試驗明確診斷膀胱是腹膜內(nèi)或腹膜外破裂。 4.直腸傷 合并直腸損傷的患者，骨盆骨折一般都相當(dāng)嚴(yán)重，且有休克?；颊叱Ｓ欣锛焙笾馗?。肛門流血是直腸肛管傷的重要標(biāo)志。直腸指診可了解直腸有無壓痛、腫脹或移動骨片。直腸破裂時或可摸到破裂口。通過指套染有血跡可判定有直腸傷的存在;如尿液從肛門排出，則可確診同時合并膀胱傷。 伴有軟組織和內(nèi)臟器官損傷的復(fù)雜骨盆骨折，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重，早期病死率可高達(dá)31%?？焖俣鴾?zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵。
• 多發(fā)檢查： 骨盆骨折應(yīng)該做哪些檢查？ 1.骨盆后前位X線片 X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診。對骨盆后前位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應(yīng)再攝骨盆入口位和出口位片。 2.骨盆入口位片 患者仰臥，X射線從顱側(cè)投向尾側(cè)，與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位;骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度;骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。 3.骨盆出口位片 X線是從尾側(cè)投向顱側(cè)，與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。 CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應(yīng)行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導(dǎo)骨折治療頗有助益。但應(yīng)銘記，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，后前位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學(xué)檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費(fèi)時間，更為重要的是盡快復(fù)蘇。 主要有以下表現(xiàn)： 1.骨盆環(huán)骨折：骨折線貫穿骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)，使骨盆環(huán)中斷。單發(fā)骨折常見有單側(cè)恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、單側(cè)髂骨骨折、髖臼骨折和單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位伴有小片骨折。多發(fā)骨折常見有兩側(cè)恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯(lián)合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位。 2.骨盆邊緣骨折：常見的有髂骨翼骨折，恥骨單支部分骨折，髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等，骨折線形可呈橫形或斜形，移位可不甚明顯。 3.骨盆撕脫骨折：骨折的部位常位于強(qiáng)大肌肉附著的地方，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結(jié)節(jié)等，骨折碎片常較少，并常有移位。
• 治療方法： 骨盆骨折治療前的注意事項 (一)治療 1.骨盆骨折的治療原則 骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fat embolus syndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。 由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個A～F的處理順序方案，其內(nèi)容如下： A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。 B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標(biāo)。 C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。 D(digestive system，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。 E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。 F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。 此方案的特點(diǎn)是從患者的整體治療出發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)近年來的進(jìn)展，骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)在上述的“B”中增加骨盆不穩(wěn)定骨折復(fù)位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環(huán)，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。 2.各型骨盆骨折的治療 (1)骨盆環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定的骨折(A型)： ①骨盆邊緣撕脫骨折：這類骨折多因肌肉突然猛烈收縮將其起點(diǎn)處的骨質(zhì)撕脫造成，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未累及骨盆環(huán)，如縫匠肌撕脫髂前上棘、股直肌撕脫髂前下棘及奈繩肌撕脫坐骨結(jié)節(jié)等(圖6)。局部有疼痛、腫脹及壓痛，進(jìn)行與肌肉作用相反的動作時疼痛加重。骨折片可有輕度移位。 這類骨折不論有無移位，一般不需特殊治療，骨折愈合后對功能無影響。治療只需對癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折，在患者臥床期間用一軟枕將膝墊高，保持適當(dāng)?shù)那y位以減輕疼痛，待疼痛消失后即可下地負(fù)重活動;在坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，患者臥床休息時應(yīng)置大腿于伸直、外旋位。 ②髂骨翼骨折：多為直接暴力所致，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未破壞骨盆環(huán)的邊緣與骨盆環(huán)完整性(圖7)。由于骨折部的內(nèi)側(cè)與外側(cè)有骨膜及厚實的肌肉覆蓋保護(hù)，骨折大多無明顯的移位。如軟組織損傷嚴(yán)重、骨折塊移位顯著，可伴有較大的血腫，傷側(cè)腹壁強(qiáng)直與壓痛。X線片能明確診斷。 單純髂骨翼骨折無需復(fù)位與固定，只需臥床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活動。如骨折塊大且有嚴(yán)重移位，為保證骨折順利愈合和早期下地活動，則需考慮切開復(fù)位以及用骨松質(zhì)螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。 ③單一的恥骨水平支或下支骨折：一側(cè)或兩側(cè)單一的恥骨支骨折多由側(cè)方擠壓所致。骨折端常有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性與負(fù)重功能(圖8)。局部有腫脹與壓痛，傷側(cè)髖關(guān)節(jié)外展與過伸時可使疼痛加劇，骨盆擠壓與分離試驗陽性。X線檢查可確定診斷。 由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無損于骨盆環(huán)的完整與穩(wěn)定，一般臥床休息2～3周即可下地活動。臥床時在膝下置一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)于屈曲位以減輕疼痛。 ④骶椎2～3以下的橫斷骨折：多由于后仰坐倒時直接撞擊所致。骨折發(fā)生在兩骶髂關(guān)節(jié)下緣連線以下(圖9)，多呈橫行裂隙或向前輕度移位，嚴(yán)重移位少見。臨床表現(xiàn)為骶部疼痛、局部微腫脹和明顯壓痛，患者多不能取坐立。合并神經(jīng)損傷者有馬鞍區(qū)感覺障礙或大小便失常，側(cè)位X線片可顯示骶骨橫斷骨折。 骨折無移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數(shù)周后即可消退。骨折完全錯位者，從肛門用手指向后推壓多難以復(fù)位，且有損傷直腸的危險，可考慮切開復(fù)位。 ⑤單側(cè)恥骨上、下支骨折：多由側(cè)方擠壓損傷所致。骨折未累及承重弓(主弓)，對骨盆環(huán)的穩(wěn)定性無明顯影響，骨折移位不嚴(yán)重(圖10)。臨床表現(xiàn)主要為骨折局部明顯疼痛與腫脹，患者多不能站立與行走，髖關(guān)節(jié)活動受限，骨盆擠壓與分離試驗陽性。X線片可確定診斷。 因骨折多無明顯移位，骨盆后環(huán)仍保持完整，骨折愈合后對負(fù)重功能無影響，故只需對癥治療、臥床休息、保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，疼痛消失后即可下地活動。 ⑥恥骨聯(lián)合輕度分離：孤立的恥骨聯(lián)合分離少見。輕度分離是指其間隙小于2cm(圖11)，如分離間隙大于2.5cm，則應(yīng)考慮因骨盆外旋而有造成后環(huán)部結(jié)構(gòu)損傷的可能性，如骶髂關(guān)節(jié)前部韌帶損傷，因此要仔細(xì)檢查有無骶髂關(guān)節(jié)損傷，以免因漏診而造成永久性疼痛。恥骨聯(lián)合分離引起的疼痛較集中在恥骨聯(lián)合處，用手指可摸到有不甚明顯的溝隙。患者骨盆分離試驗陽性。X線片可以顯示恥骨聯(lián)合間隙增寬。 治療是用手法擠壓兩側(cè)骨盆，使恥骨聯(lián)合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息4～6周。一般來說，即便復(fù)位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護(hù)理和早期下地活動。 ⑦骶髂關(guān)節(jié)半脫位：此種損傷雖屬骨盆環(huán)一處損傷，但損傷是位于骨盆承重弓主要的承重部位，如未完全整復(fù)脫位，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，則將后遺永久性腰背痛與無力。骶髂關(guān)節(jié)半脫位者有局部疼痛和腫脹，坐、立及翻身活動可加劇疼痛。骨盆擠壓與分離試驗以及“4”字試驗均為陽性。X線片上可見傷側(cè)髂骨向上、向后移位，比健側(cè)更接近中線，與骶骨有陰影重疊。 傳統(tǒng)療法是手法復(fù)位和用雙側(cè)石膏褲固定3個月。為減少長期臥床的許多并發(fā)癥，有的學(xué)者主張手法整復(fù)半脫位后經(jīng)皮穿放加壓螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。對有持續(xù)疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。 ⑧雙側(cè)恥骨上、下支骨折：多由于側(cè)方擠壓所致。此種損傷雖有骨盆前環(huán)兩處斷裂，但骨盆后側(cè)仍保持完整，骨折移位不大，對骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及承重功能無大的影響(圖12)。恥骨骨折移位常造成后尿道損傷，表現(xiàn)為排尿困難或尿潴留，尿道口流血或有血跡。雙側(cè)恥骨上、下支骨折的局部癥狀較單側(cè)骨折者重。X線檢查可明確診斷。 治療與單側(cè)恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲以減輕疼痛。對未并發(fā)尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。 (2)骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折(B型)：這類骨折是由于較大的暴力從前后方向或從側(cè)方擠壓骨盆所致。這種外力不僅造成骨盆前環(huán)部骨折或恥骨分離，同時，傷側(cè)骨盆繞縱軸旋轉(zhuǎn)，使骶髂關(guān)節(jié)受到損傷，使骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，骨盆變形，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)外力作用方向不同，可將旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折分為以下兩型。 ①分離型骨折：此型又稱“開書”型或外旋型骨折，多因骨盆遭受來自前后方向的擠壓所致(圖13)。外力先作用于髂骨翼，致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離。如外力繼續(xù)作用，髂骨翼則外翻、外旋，猶如打開書本一樣，結(jié)果使一側(cè)或兩側(cè)(多為傷側(cè))骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂，骶骨翼后側(cè)部骨質(zhì)壓縮。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬、髂骨翼變寬、閉孔變小及骨盆前部骨折端分離。 ②壓縮型(內(nèi)旋型)骨折：當(dāng)骨盆受到側(cè)方?jīng)_擠時，同樣由于骨盆前環(huán)較后環(huán)薄弱而先骨折，骨折端重疊移位。若擠壓力繼續(xù)作用，則使受力的髂骨翼內(nèi)翻內(nèi)旋，致使骶髂后韌帶部分撕裂，骨間韌帶損傷及骶骨翼前部骨質(zhì)壓縮，結(jié)果使骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低(圖14)。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙后面變寬和前側(cè)壓縮，傷側(cè)髂骨翼變窄，閉孔變大和骨折端重疊移位。 骨盆骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型常合并有骨盆內(nèi)大出血與內(nèi)臟損傷，傷勢較重。治療首先是穩(wěn)定血流動力學(xué)和處理內(nèi)臟合并傷，但同時要盡快將骨折復(fù)位與固定，因為這是控制出血的必要措施。持續(xù)、穩(wěn)定的固定能防止骨折端活動導(dǎo)致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便于護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，并可作為最終的確定性治療。 目前使用的骨外固定器雖有多種類型，但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器為AO式與Hoffmann外固定器(圖15)，由針、針夾和連接桿3部分組成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm處，在每側(cè)髂嵴皮膚做出2～3個標(biāo)記，其間距為2～3cm。局部麻醉后，依次在標(biāo)記處經(jīng)皮在髂骨內(nèi)外板之間擰入固定針。進(jìn)針角度保持與軀干矢狀面成15°～20°角。采用直徑為5mm的螺紋針。其鉆入深度為5cm;若用2.5mm或3mm的骨圓針，則進(jìn)針深度為7cm。進(jìn)針要有明確的阻力感，以放置后無晃動和不易拔出為標(biāo)準(zhǔn)。用針夾分別將針尾固定，再連接于連接桿上組裝成骨外固定器(圖16)。通過橫桿伸縮進(jìn)行加壓(分離型)或撐開(壓縮型)，糾正骨盆的分離外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋畸形。X線片證實復(fù)位滿意后，擰緊各固定夾以保持骨外固定的固定作用。術(shù)后可在床上活動，4周后鼓勵下床扶拐活動，注意檢查各固定夾是否緊固。根據(jù)骨折類型(穩(wěn)定性)于術(shù)后8～12周拆除外固定。 (3)骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定的骨折(C型)：骨盆遭受前后方向或側(cè)方擠壓時不僅可造成B型損傷，如外翻外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋的外力繼續(xù)作用，則發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。從高處墜落單足著地時，身體向下的重力和足落地時向上的反作用力匯合于骨盆，這種巨大的剪力同樣可造成骨盆前、后環(huán)完全斷裂(垂直剪力型)。骨盆前環(huán)斷裂可為恥骨上、下支骨折或恥骨聯(lián)合分離;后環(huán)斷裂可為骶髂關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折(圖17)。 如骨性結(jié)構(gòu)損傷不嚴(yán)重，但存在坐骨棘撕脫骨折(骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶)、骶骨會陰游離緣撕脫骨折(骶棘韌帶)或第5腰椎橫突撕脫骨折(髂腰韌帶)，則常提示可能有嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定。 骨盆前后環(huán)完全斷裂時，骨折極不穩(wěn)定，骨盆有明顯變形，傷側(cè)半個骨盆連同下肢常向上移位，髂骨嵴升高，下肢短縮，骨盆部及會陰部可出現(xiàn)淤斑或血腫等?；颊叩娜砬闆r多很嚴(yán)重，常合并大量出血、內(nèi)臟損傷或其他部位骨折等，導(dǎo)致傷勢嚴(yán)重而復(fù)雜。為快速而準(zhǔn)確地診斷和及時進(jìn)行救治，要放寬各項檢查指征，直接用確診率高的先進(jìn)的診斷方法。骨盆后前位X線片可用于初步判定骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，對疑有其他部位骨骼損傷時應(yīng)同時攝片檢查，以避免重復(fù)分次攝片而延誤診斷時機(jī)。顱腦傷可直接進(jìn)行CT檢查，腹內(nèi)損傷宜選用B型超聲或腹腔灌洗等常規(guī)方法進(jìn)行檢查和診斷。 由于骨盆不穩(wěn)定性骨折常多有其他部位損傷存在，因此其治療在原則上應(yīng)按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進(jìn)行。在治療威脅患者生命的損傷后，應(yīng)盡快恢復(fù)骨盆環(huán)承重結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。如何有效維持骨盆環(huán)骨折的穩(wěn)定，是選擇固定方法的基礎(chǔ)。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩(wěn)定而難以承受內(nèi)固定手術(shù)時，可在手術(shù)治療臟器損傷的同時對有移位的恥骨聯(lián)合行內(nèi)固定，或應(yīng)用外固定裝置。這雖不能達(dá)到完全整復(fù)固定后環(huán)的骨折脫位，但可減少不穩(wěn)定骨盆骨折斷端的活動，有益于控制出血和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。為救治血流動力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆鉗對固定骨盆后環(huán)和控制出血更為簡捷有效(圖18) Ganz骨盆“C”形鉗的構(gòu)件包括1根方形橫桿和套接于橫桿的2根側(cè)方支柱(臂)，后者能在橫桿上平行滑動，可根據(jù)骨盆寬度調(diào)整其間距。側(cè)柱下端有開口供安置有斯氏釘?shù)穆菁y管。骨盆“C”形鉗可在急診室或放射檢查臺上于局部麻醉下安放?；颊呷⊙雠P位。在髂前與髂后上棘之間畫一連線，于股骨縱軸線交點(diǎn)處用尖刀片戳一小口，將釘端錘達(dá)髂骨翼，此時牽伸下肢將骨折復(fù)位，然后擰放螺紋管向后骨盆環(huán)加壓和牢固固定。釘?shù)奈恢靡嗫煞旁隗y臼上部，其目的是使骨盆前后環(huán)受到一致的加壓固定。骨盆“C”形鉗可繞軸向下或向上旋轉(zhuǎn)，以便顯露腹部或股部。骨盆“C”形鉗可留置3～7天，待患者情況穩(wěn)定及行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定時去除。目前對骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證尚無一致認(rèn)識，但主張對不穩(wěn)定性骨盆骨折早期應(yīng)用手術(shù)固定者日漸增多。恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖和穩(wěn)定，可明顯減少后遺癥，諸如腰背痛、步態(tài)異常、下肢不等長、脊柱側(cè)凸、坐位困難等。由于骨盆骨折形式多種多樣，患者全身傷情不同，以及術(shù)者對內(nèi)固定方法的選擇不同，因而具體的內(nèi)固定方法也較多。對于旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)的骨盆骨折，固定骶髂關(guān)節(jié)脫位可用前入路盆內(nèi)鋼板或骶髂螺釘，后入路骶骨棒或拉力螺釘，或中空骨松質(zhì)螺釘經(jīng)皮穿入固定等方法(圖19，20)。不穩(wěn)定性骨盆骨折最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間是在傷后早期，但必須是在患者得到充分復(fù)蘇和全身情況穩(wěn)定的條件下施行。為增加骨盆后側(cè)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，對骨盆前環(huán)骨折或恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm者，可考慮同時使用鋼板內(nèi)固定或骨外固定。對髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺釘或鋼板重建髂骨的穩(wěn)定性。 (二)預(yù)后 骨盆骨折，如果為單純性骨折且移位不多者，治療效果都比較滿意。如果為嚴(yán)重骨折且并發(fā)癥嚴(yán)重者，其治療效果多不滿意。
• 相關(guān)手術(shù)： 骨盆骨折容易與哪些疾病混淆？ 對骨折具體位置的鑒別診斷是本病的重點(diǎn)： 1.骨盆環(huán)骨折： 骨折線貫穿骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)，使骨盆環(huán)中斷。單發(fā)骨折常見有單側(cè)恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、單側(cè)髂骨骨折、髖臼骨折和單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位伴有小片骨折。多發(fā)骨折常見有兩側(cè)恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯(lián)合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位。 2.骨盆邊緣骨折： 常見的有髂骨翼骨折，恥骨單支部分骨折，髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等，骨折線形可呈橫形或斜形，移位可不甚明顯。 3.骨盆撕脫骨折： 骨折的部位常位于強(qiáng)大肌肉附著的地方，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結(jié)節(jié)等，骨折碎片常較少，并常有移位。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 骨盆骨折應(yīng)該如何預(yù)防？ 本病無特殊的預(yù)防措施，主要是注意生產(chǎn)生活安全，避免創(chuàng)傷。 而術(shù)后的功能鍛煉對病人較為重要，應(yīng)向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法。功能鍛煉方式依骨折程度而異。 (1)不影響骨盆環(huán)完整的骨折： ①單純一處骨折，無合并傷，又不需復(fù)位者，臥床休息，仰臥與側(cè)臥交替(健側(cè)在下)。早期在床上做上肢伸展運(yùn)動、下肢肌肉收縮以及足踝活動。 ②傷后1周后半臥及坐位練習(xí)，并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動。 ③傷后2-3周，如全身情況尚好，可下床站立并緩慢行走，逐漸加大活動量。 ④傷后3-4周，不限制活動，練習(xí)正常行走及下蹲。 (2)影響骨盆環(huán)完整的骨折： ①傷后無合并癥者，臥硬板床休息，并進(jìn)行上肢活動。 ②傷后第2周開始半坐位，進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉，如股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈、足趾伸屈等活動。 ③傷后第3周在床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的活動，先被動，后主動。 ④傷后第6-8周(即骨折臨床愈合)，拆除牽引固定，扶拐行走。 ⑤傷后第12周逐漸鍛煉，并棄拐負(fù)重步行。

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