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髕骨骨折

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就診指南

• 相關癥狀： 　　皮膚擦傷 皮下血腫 膝關節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹青紫，局部劇痛 膝關節(jié)腫脹積血 膝關節(jié)疼痛 髕骨疼痛
• 相關疾病： 　　常見并發(fā)癥 　　早期并發(fā)癥： 　　1、創(chuàng)傷性休克：嚴重股骨干骨折內(nèi)出血可達500～1000毫升甚至更多，創(chuàng)傷后的疼痛刺激，早期即可能發(fā)生休克，處理原則為早期固定減少內(nèi)出血，擴充血容量和止痛，積極抗休克治療。 　　2、擠壓綜合征：嚴重擠壓傷導致股骨干骨折，需要注意擠壓綜合征的發(fā)生，處理原則為預防急性腎功能衰竭和高血鉀，予以早期盡快補液，堿化尿液，利尿，解除腎血管痙攣等甚至行筋膜切開減壓等。 　　3、血管神經(jīng)損傷：股骨干下段骨折，骨折塊向后移位可傷及蟈靜脈和坐骨神經(jīng)，處理原則做好骨折的固定，忌反復活動患肢。 　　4、脂肪栓塞綜合征：股骨干髓腔有大量黃骨髓，脂肪含量高，損傷后可引起脂肪栓塞綜合征，處理原則為患者嚴格制動，忌隨意搬動。 　　后期并發(fā)癥： 　　5、骨折畸形愈合：分為成角畸形，短縮畸形，旋轉(zhuǎn)畸形，處理原則兒童輕度短縮可自行糾正，成人輕度短縮可墊高鞋跟補償，短縮2，5厘米以上或旋轉(zhuǎn)畸形均需手術(shù)矯形治療。 　　6、骨折不連接：處理原則預防感染發(fā)生，有效固定和防止過早活動。 　　7、膝關節(jié)僵直：長時間的牽引固定膝關節(jié)或手術(shù)及骨折創(chuàng)傷波及膝關節(jié)可造成膝關節(jié)攣縮僵硬，處理原則進行早期膝關節(jié)屈伸活動，手法按摩或手術(shù)松解等。 　　8、髕骨骨折延遲愈合或不愈合 髕骨骨折骨不愈合發(fā)生率低，為2.4%～4.8%，治療：對無癥狀或癥狀輕微采用非手術(shù)治療，雖然骨折不愈合，但是患膝功能尚可，對于有明顯癥狀的患者采用手術(shù)治療，根據(jù)具體情況做切開復位張力帶鋼絲固定，髕骨部分切除，髕骨全切除，術(shù)后大部分患者功能明顯改善。 　　9、髕骨再骨折發(fā)生率1%～5%，由于在骨愈合后短期內(nèi)，股四頭肌腱控制膝關節(jié)穩(wěn)定作用尚未完全恢復，加之髕骨內(nèi)固定不夠堅強，膝關節(jié)置動時間不足，當患者鍛煉或行走時，在保護不充分的情況下，患膝突然腿打軟，股四頭肌猛力收縮，造成再骨折，若骨折后骨塊分離大，髕旁腱膜組織撕裂，仍需切開復位內(nèi)固定。
• 多發(fā)檢查： 　　攝X線片時應采用膝關節(jié)側(cè)位及斜位，而不用前后位，側(cè)位雖然對判明橫斷骨折以及折塊分離最為有用，但不能了解有無縱形骨折以及粉碎骨折的情況，斜位可常規(guī)采用外旋45o位，以避免與股骨髁重疊;既可顯示其全貌，更有利于診斷外側(cè)的縱形骨折，如懷疑內(nèi)側(cè)有損傷時，則可取內(nèi)旋45o位，如臨床高度懷疑有髕骨骨折而各位及側(cè)位X線片均未顯示時，可再照髕骨切位X線片。
• 治療方法： 　　髕骨骨折西醫(yī)治療方法 　　手術(shù)治療 　　(1)適應證：髕骨骨折超過2～3mm移位，關節(jié)面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療。其治療目的是：恢復關節(jié)面形狀，修復伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動。 　　(2)手術(shù)入路：髕前橫弧形切口，弧頂在髕骨下極下1mm～1.5cm，兩側(cè)至兩側(cè)側(cè)方中點，此切口，能充分顯露折塊，骨折復位及修復伸肌擴張部和滑膜撕裂。根據(jù)皮膚擦傷情況，亦可采用膝正中縱切口或髕旁外側(cè)切口。切開皮膚及皮下組織向遠近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴張部。通過擴張部的撕裂口，徹底清除關節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復位，通過擴張部，觸摸關節(jié)面，經(jīng)反復調(diào)整巾鉗位置，達手摸關節(jié)面平整，即將巾鉗暫固定，根據(jù)骨折情況，采用內(nèi)固定，最后修復擴張部。 　　(3)手術(shù)內(nèi)固定種類及選擇(圖1)：髕骨骨折的內(nèi)固定有多種，總的可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定;另一類內(nèi)固定比較堅強，不需外固定。筆者以新鮮尸體膝關節(jié)做成髕骨橫行骨折，在實驗機上行多種內(nèi)固定生物力學試驗，得到股四頭肌對髕骨的拉力及股骨的作用力(表1)。 　　環(huán)形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定，不能勝任2倍體重負載，在臨床上內(nèi)固定后仍需外固定保護;AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強，有兩根克氏針穿入髕骨之中，分擔了應力，保持髕骨的穩(wěn)定，但系一根鋼絲環(huán)繞兩根克氏針，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲固定的穩(wěn)定性不佳，致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。改良AO張力帶鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲固定，其固定作用強，不因固定針在髕骨中的位置不對稱而失去穩(wěn)定性，在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩的弊病。當去載后即使骨折前面間隙達0.8mm，亦不發(fā)生骨折移位，說明其穩(wěn)定性好，由于其負載是2倍體重之上，故術(shù)后不需外固定。 　　3.改良張力帶鋼絲 用兩枚2mm的克氏針自髕骨上極穿入，經(jīng)骨折塊由下極穿出，兩針位于股骨四頭肌腱兩側(cè)，并平行，然后用18#鋼絲，環(huán)繞克氏針四個尖端固定。本院改良張力帶鋼絲，僅將改良張力帶鋼絲的環(huán)形鋼絲固定，改為兩根鋼絲分別單個上下針端固定。在粉碎骨折，還可加用橫行或斜克氏針加鋼絲固定。 　　髕骨骨折中醫(yī)治療方法 　　一、手法整復：患者取仰臥位，膝伸直，術(shù)者站于患側(cè)，一手拇指及食指、中指捏擠遠端向上推，并固定之。另手拇、食、中指捏擠近端上緣的內(nèi)、外兩側(cè)向 下推擠，使骨折斷端接近并對位。若用手指觸摸髕骨前面不平整或X線透視有前后殘余移位時，可再用一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指擠按向前突出 的另一端，使之對齊。對位滿意后，即可固定。 　　二、固定： 　　(一)石膏托或管形固定：此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位，抽出關節(jié)內(nèi)積血后包扎。用長腿石膏托或石膏管形固定患肢于伸直位3～4周，在此期間練習股四頭肌收縮，去除石膏后練習膝關節(jié)屈伸活動。 　　(二)抱膝圈固定：無移位或移位不多(分離移位不超過0.5cm)者可用此法。因骨折容易整復，比較穩(wěn)定，用繃帶量好髕骨輪廓大小、作成圓圈，纏好 棉花，用繃帶纏好外層，另加布帶四條，各長60cm。后側(cè)墊一托板，長度由大腿中部到小腿中部，寬13cm、厚1cm，板中部兩側(cè)加上固定用的螺絲釘。骨 折經(jīng)整復滿意，置患膝于托板上，膝關節(jié)后側(cè)及髕骨周圍襯好棉墊。將抱膝圈套于髕骨周圍。固定帶分別捆扎在后側(cè)托板上。若腫脹消退，則根據(jù)消腫后髕骨輪廓大 小、縮小抱膝圈。繼續(xù)固定至骨折愈合。 　　(三)髕骨爪固定：分離移位較明顯的髕骨骨折，可采用髕骨爪(抓髕器)固定，療效頗為滿意。 　　三、功能鍛煉：詳見‘康復’欄。 　　四、辨證用藥： 　　初期【治法】 活血祛瘀，消腫止痛。 　　【方藥】 　　1、主方活血祛瘀方(廣東省中醫(yī)院《四肢骨折和脫臼治療圖解》) 處方：生地黃15克，當歸10克，赤芍10克，紅花12克，梔子10克，桃仁10克，澤蘭10克，三七末(沖服)。水煎服，每日l劑。 　　2、外用方消瘀止痛藥膏(上海中醫(yī)學院《中醫(yī)傷科學講義》) 處方：大黃150克，木瓜60克，梔子30克，蒲公英60克，土鱉蟲30克，乳香30克，沒藥30克。共為細末，飴糖或凡士林調(diào)敷患處。 　　中期【治法】 接骨續(xù)筋，通利關節(jié)。【方藥】主方壯筋養(yǎng)血湯(錢秀昌《傷科補要》) 處方：續(xù)斷12克，當歸9克，川芎6克，白芷9克，紅花5克，生地黃12克，牛膝9克，牡丹皮9克，杜仲6克。水煎服，每日1劑。 　　后期【治法】 養(yǎng)氣血，補肝腎，壯筋骨。 　　【方藥】 　　1、主方補腎壯筋湯(錢秀昌《傷科補要》)處方：熟地黃12克，當歸12克，山茱萸12克，續(xù)斷12克，茯苓12克，杜仲lO克，白芍10克，青皮5克，五加皮10克，牛膝10克。水煎服，每日l劑。 　　2、外用方海桐皮湯(吳謙等《醫(yī)宗金鑒》)處方：海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，沒藥6克，當歸5克，川椒10克，川芎3克，紅花3克，威靈仙3克，甘草3克，防風3克，白芷2克。解除外固定外，煎水熏洗患處。
• 是否傳染： 否
• 預防： 　　髕骨骨折，乃屬關節(jié)內(nèi)骨折，應行解剖或近解剖復位，否則會因關節(jié)面不平，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，經(jīng)常疼痛影響生活及工作，這類骨折不能輕視，應及時到醫(yī)院請骨科大夫診治。

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