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高鈉血癥
高鈉血癥
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
高鈉血癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)取決于血鈉濃度升高的速度和程度，急性高鈉血癥比慢性高鈉血癥的癥狀較嚴(yán)重。高鈉血癥主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。早期主要癥狀為口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高;體征有失水。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷;體征有肌張力增高和反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者因此而死亡。特發(fā)性家族性高鈉血癥(Liddle病)臨床上主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀，與醛固酮增多癥相似。由于渴感中樞的滲透壓閾值上調(diào)所引起的特發(fā)性高鈉血癥一般無明顯臨床表現(xiàn)。失水過多所致的高鈉血癥常為失水多于失鈉，其臨床表現(xiàn)常被失水所掩蓋。
1.病史 口渴、飲水量和尿量減少。
2.體征 包括失水體征、血壓和脈率、神志改變。肌張力增高和反射亢進(jìn)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血鈉，血、尿滲透壓。如果血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>295mOsm/kg，而尿滲透壓800mOsm/kg，說明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥是由于鈉排泄障礙(或稱潴留性高鈉血癥)所致。如果血滲比尿滲高，則多是中樞性或腎性尿崩癥。
- 相關(guān)疾病：
高鈉血癥可以并發(fā)哪些疾??？
臨床上水、鈉平衡紊亂常是混合型的，可以是缺鈉合并缺水或高鈉合并水過多;也可以是缺鈉合并水過多或高鈉合并缺水，因此應(yīng)綜合分析病史、臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果，抓原發(fā)因素和主要矛盾處理。
1.糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥 通過飲食控制和口服降糖藥物治療，多數(shù)患者在平時(shí)可維持血糖水平基本正常，一旦并發(fā)感染，容易發(fā)生嚴(yán)重高血糖和高鈉血癥。發(fā)生高血糖的原因有：①應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導(dǎo)致血糖顯著升高。②組織細(xì)胞對胰島素的敏感性下降。③分解代謝增強(qiáng)，合成糖原，降低血糖的能力下降。④重癥感染患者需足夠的能量供應(yīng)，無法進(jìn)行飲食限制?；颊呖捎诙虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，但不一定發(fā)生酮癥酸中毒，繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥和一般的胰島素治療多不能控制。顯著的高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓顯著升高，產(chǎn)生滲透性利尿作用，電解質(zhì)的丟失量少于水分的丟失量，產(chǎn)生濃縮性高鈉血癥，伴一定程度的鈉的丟失;重癥感染患者多合并高熱和高分解代謝，呼吸道和皮膚大量失水，進(jìn)一步加重濃縮性高鈉血癥;糖尿病患者多為老年人，糖尿病和老年兩種因素皆容易合并腎小管濃縮功能的減退，導(dǎo)致排水量的比例進(jìn)一步超過排鈉量，加重濃縮性高鈉血癥;抗感染或降血糖等輸液治療常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高。由于血液濃縮和腎血流量減少，患者多合并高氯、高鉀血癥和尿素氮的升高，查體多發(fā)現(xiàn)明顯的脫水征象。
(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ)，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進(jìn)一步加重的重要因素。因此應(yīng)控制血糖，增加補(bǔ)液量，限制鈉離子的輸入。
(2)控制血糖：應(yīng)用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應(yīng)采用靜脈輸液，避免皮下注射。理論上和習(xí)慣上應(yīng)輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后改用5%的葡萄糖溶液。需注意應(yīng)確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水的輸入，可能會(huì)進(jìn)一步加重高鈉和高滲血癥，有條件者可用微泵注射，這樣可較好控制氯化鈉的入量。當(dāng)然血糖濃度下降的速度也不應(yīng)過快，否則將導(dǎo)致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)生溶血，進(jìn)入腦細(xì)胞發(fā)生腦水腫，以及低血容量休克的危險(xiǎn)。待血糖濃度下降至8～12mmol/L后，即認(rèn)為達(dá)到適當(dāng)水平，不需要，也不應(yīng)該降至正常水平。
(3)增加補(bǔ)液量：在血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)同時(shí)輸入膠體;在血壓穩(wěn)定的患者，應(yīng)迅速增加水的攝入和輸入。常用靜脈補(bǔ)液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控制糖和鈉離子的輸入，因此應(yīng)以攝入為主，能自主進(jìn)水的患者，可自主飲水;否則應(yīng)通過胃管補(bǔ)充。當(dāng)然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時(shí)也可通過靜脈補(bǔ)充。
(4)控制鈉離子的入量：通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量。但隨著血糖的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉、鉀、氯離子濃度的下降，這些離子的血濃度達(dá)正常低限水平時(shí)即應(yīng)增加氯化鈉和氯化鉀的補(bǔ)充，否則容易導(dǎo)致低鈉、低氯和低鉀血癥。
(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應(yīng)2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。
2.重癥肺感染或急性肺損傷并發(fā)高鈉血癥 患者呼吸道和皮膚大量丟失水分，容易導(dǎo)致濃縮性高鈉血癥，建立人工氣道的患者失水更多;抗感染等輸液治療也經(jīng)常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高，因此患者多為混合型高鈉血癥，應(yīng)大量補(bǔ)充水分，以胃腸道補(bǔ)充為主。待血容量改善后，一方面補(bǔ)液，一方面利尿。
3.腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥
(1)腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致腎臟排鈉減少。
(2)老年人腎小管功能多有所減退，調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退。
(3)常合并氣管切開，呼吸道失水增多。
(4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。
(5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多于電解質(zhì)的丟失。
(6)鈉離子的攝入(普通飲食或鼻飼)和輸入常不能有效控制。
(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。
(8)合并癥或并發(fā)癥多，因此多發(fā)生混合型高鈉血癥。
處理原則：以預(yù)防為主，經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)、血糖和肝腎功能，適當(dāng)控制鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速下降，使血鈉水平維持在正常低限為宜;一旦發(fā)現(xiàn)血鈉在正常高限水平，就應(yīng)及時(shí)處理，否則容易發(fā)生高鈉血癥。
水、鈉平衡紊亂也常伴隨其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，應(yīng)注意各種離子之間的關(guān)系，綜合處理。
- 多發(fā)檢查：
高鈉血癥應(yīng)該做哪些檢查？
1常用血液化驗(yàn)指標(biāo)
(1)血清鈉濃度：升高，大于145mmol/L。多伴隨高氯血癥，且兩者上升的程度一般一致。
(2)血漿晶體滲透壓：升高。
(3)血液量：正?；蛏撸t細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿蛋白質(zhì)及血細(xì)胞比容基本正常或輕度下降。
(4)紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞體積縮小，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度升高。
2.常用尿液化驗(yàn)指標(biāo)
(1)尿鈉濃度：多明顯升高，但在應(yīng)激反應(yīng)早期的患者多有所下降;在內(nèi)分泌紊亂者，尿鈉濃度多降低。
(2)尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。
(3)尿滲透壓和尿相對密度：與尿鈉濃度的變化一致，多數(shù)患者由于氯化鈉排出增多，水分吸收增多，滲透壓和相對密度皆明顯升高;在內(nèi)分泌紊亂者，尿滲透壓和相對密度較低。
1.腦脊液檢查 在部分患者中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白質(zhì)增多。
2.必要時(shí)做腦CT檢查。
- 治療方法：
高鈉血癥治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
首先是盡可能去除病因或針對病因進(jìn)行治療。如缺水應(yīng)立即讓患者飲水即可糾正高鈉血癥。對于失水過多性和鈉排泄障礙所引起者則采取不同的方法治療。
1.失水過多性高鈉血癥 除病因治療外，主要是糾正失水，失水量可按下列公式計(jì)算：
男性：缺水量=0.6 ×體重×[1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)]。
女性：缺水量=0.5×體重×[1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)]。
此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計(jì)算所得的缺水量是粗略估計(jì)，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補(bǔ)充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。
如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量：
男性：所需補(bǔ)充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。
女性：所需補(bǔ)充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。
2.補(bǔ)充液體的溶液 首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。
3.補(bǔ)液途徑 有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人。此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈途徑。在采取靜脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的是：補(bǔ)液速度不宜過快，并密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過0.5mmol/L為宜，否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。
4.對鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療 主要是排除體內(nèi)過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時(shí)用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)。這些利尿藥排水作用強(qiáng)于排鈉，故使用時(shí)必須同時(shí)補(bǔ)液。如果病人有腎功能衰竭，則可采用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應(yīng)監(jiān)測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。
(二)預(yù)后
如高鈉原因未去除，患者仍輸入高滲液體，細(xì)胞內(nèi)液的水分將繼續(xù)進(jìn)入細(xì)胞外，可導(dǎo)致細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害，特別是腦細(xì)胞功能，甚至發(fā)生器質(zhì)性病變。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
高鈉血癥應(yīng)該如何預(yù)防？
1.以預(yù)防為主，治療中經(jīng)常監(jiān)測復(fù)查電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能。
2.積極治療、控制原發(fā)病。
3.適當(dāng)控制鈉和水的攝入，使血鈉水平維持在正常范圍。
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徐晶雪 副主任醫(yī)師
張輝 主治醫(yī)師
段小凱 主任醫(yī)師