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黑色素瘤

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 臨床表現(xiàn) 　　黑色素瘤發(fā)生于中老年人較多，男比女多發(fā)，好發(fā)下肢足部，其次是軀干，頭頸部和上肢，癥狀主要為迅速長大的黑色素結(jié)節(jié)，初起可于正常皮膚發(fā)生黑色素沉著，或者色素痣發(fā)生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴大，硬度增加，伴有癢痛感覺，黑色素瘤的病損有的呈隆起，斑塊及結(jié)節(jié)狀，有的呈蕈狀或菜花狀，向皮下組織生長時則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊型，向四周擴散者則出現(xiàn)星狀黑斑或小結(jié)節(jié)，常見表現(xiàn)是黑色素瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚者以區(qū)域淋巴結(jié)腫大而就診，到晚期由血流轉(zhuǎn)移至肺，肝，骨，腦諸器官。 　　1.臨床分型 　　(1)表淺蔓延型最多見，約占70%，好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干，其惡性程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間，早期表現(xiàn)為棕黃色，棕色，藍色或黑色，大多數(shù)可呈玫瑰紅或桃紅色，其邊緣呈鋸齒狀，并使皮膚紋理消失，輻射生長期持續(xù)1～12年，此期內(nèi)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不到5%。 　　(2)雀斑型占 10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種，好發(fā)于頭，頸，手背等暴露部位，多見于60～70歲，女性多見，臨床上表現(xiàn)為較大的，平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶，當輻射生長伴有垂直生長時，局部呈灶性隆起，顏色仍為棕黃色，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%左右。 　　(3)結(jié)節(jié)型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部，臨床為灰色帶有桃紅色彩的結(jié)節(jié)，當病灶繼續(xù)生長時其顏色變成藍黑色，呈紫黑果醬樣圓頂形或息肉樣塊物，垂直生長為其唯一生長方式，病程進展迅速，一般持續(xù)數(shù)月至1 年，并較早發(fā)生潰瘍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本型預(yù)后較差。 　　(4)肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌，腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃，棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展，輻射生長期持續(xù)1年左右，不及時處理則進入垂直生長期，病灶呈結(jié)節(jié)狀隆起，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦隨之增加，預(yù)后亦差。 　　2.臨床分期 根據(jù)原發(fā)灶的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況和影像學(xué)檢查有否遠隔轉(zhuǎn)移等結(jié)果來估測病期。 　　(1)Ⅰ期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 　　(2)Ⅱ期：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 　　(3)Ⅲ期：伴有遠處轉(zhuǎn)移。 　　總體上，若色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡黑的可能： 　　(1)顏色雜色為惡性病變的信號，雀斑型和表淺蔓延型常在棕色或黑色中參雜紅色，白色或藍色，其中尤以藍色更為不好。 　　(2)邊緣常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所致。 　　(3)表面不光滑，常粗糙而伴有鱗形片狀脫屑，時有滲血，滲液，可高出皮面。 　　(4)病灶周圍皮膚可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變成白色，灰色。 　　(5)感覺異常局部發(fā)癢，灼痛或壓痛。 　　診斷 　　黑色素瘤診斷一般不難，少數(shù)不典型者，要靠病理檢查證實，間接免疫熒光標記黑色素組織，雙PAP免疫酶標記法標記測定及色素原檢查有助于診斷，對“無色素”或少色素黑色素瘤的診斷以及鑒別良性痣細胞瘤及其是否惡變均有幫助。
• 相關(guān)疾?。?/span> ?早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多見肺，腦，晚期可能并發(fā)淋巴結(jié)等部位的遠隔轉(zhuǎn)移。
• 多發(fā)檢查： 1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標記黑色素組織，當抗血清稀釋為1∶2時，最高陽性率可達89%。 　　2.用Vacca雙PAP免疫酶標記法標記測定，當抗血清稀釋度為1∶400時，82.14%呈陽性反應(yīng)。 　　3.色素原檢查 黑色素原經(jīng)腎排出后氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿，若在尿液中加入氯化鐵，重鉻酸鉀，硫酸，可促進其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色;先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍色。
• 治療方法： 一、治療 　　(一)外科治療 　　1.活檢手術(shù)：對疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤深度，再決定是否需行補充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評價協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認為切除活檢非但對預(yù)后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當?shù)氖中g(shù)方案。 　　2.原發(fā)病灶切除范圍：老觀點主張切除病變時一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對病灶厚度超過1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術(shù)。 　　3.區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù) 　　(1)適應(yīng)癥：在美國大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度： 　?、俨∽兒穸取?mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠期預(yù)后; 　　②病變厚度> 3.5cm～4mm者隱匿性遠處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠期存活率也相對的低(20%～30%)，即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無遠處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在; 　?、酆穸冉橛谏鲜龆愔g的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對象。 　　(2) 區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié);如病灶位于枕部，重點清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。 　　4.姑息性切除術(shù)：對病灶范圍大而伴有遠處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。 　　(二)放射治療 　　除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對放射治療有效外，對其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對骨轉(zhuǎn)移灶每次 200～400cCy，總量3000cCy以上。 　　(三)化學(xué)治療 　　1.單一用藥 　　(1)亞硝脲類藥物：對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻報道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18%，MeCCNU治療108例，有效率17%，CCNU治療133例，有效率13%。 　　(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg/m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35%。 　　2.聯(lián)合用藥：惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下： 　　(1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復(fù)1次。 　　(2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg/m2，靜注d1～3/3w、DDP 25mg/m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1/6w、TAM10mgPO，2/d。有效率52.5%。 　　(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg/m2，口服，d1/6w，BLMl5u/m2，靜注d3～7/6w、DDP 40mg/m2，靜注d8/6w。有效率48%。 　　(四) 免疫治療惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機體的免疫功能有關(guān)?？ń槊?BCG)能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強力的免疫反應(yīng)，以達治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達75%～90%。近幾年試用干擾素、白細胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細胞(LAK細胞)等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。 　　二、預(yù)后 　　黑色素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高，預(yù)后差。影響預(yù)后的因素包括： 　　1.與腫瘤浸潤深度有關(guān) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。 　　2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。 　　3.病灶部位 惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。 　　4.年齡與性別 一般認為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。 　　5.手術(shù)方式 即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會促進腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 盡量避免日曬，使用遮陽屏是重要的一級預(yù)防措施，特別是對那些高危人群，加強對一般群眾和專業(yè)人員的教育，提高三早，即早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，更為重要。 　　1. 對發(fā)生在容易摩擦部位的色素痣，應(yīng)取活組織病理檢查，如兒童大毛痣在腰部，常受腰帶的摩擦和擠壓，應(yīng)盡早全部切除，若一次全部切除有困難時，未惡變前可在大毛痣中部盡量切除主要部分，兩側(cè)縫合，等侍周圍皮膚拉松后，再切除其余部分，直到全部切除黑痣為止，以防惡變，每次切除的標本必須送病理檢查，若有惡變，應(yīng)全部切除，行植皮術(shù)。 　　2.不宜用腐蝕藥物或徹底的冷凍等方法刺激黑痣，一次冷凍不掉而反復(fù)數(shù)次，是有危險性的，因為黑痣常因外傷刺激而發(fā)生惡變，據(jù)報道，是有人因一次冷凍不徹底而發(fā)生惡變的，約有30%～50%的惡性黑色素瘤與外界刺激有關(guān)，如果因美容的需要，應(yīng)將痣一次性切除，是比較安全可靠的，冷凍結(jié)合切除，力求一次完成，切忌分次切除，切除的標本應(yīng)送病理檢查。 　　3.色痣惡變的信息 　　(1)色痣體積增大，色素或深或變淺。 　　(2)色痣呈放射狀向周圍擴展。 　　(3)色痣無故疼痛或不適，表面有少量的滲出物。 　　(4)色痣?yún)^(qū)域淋巴結(jié)腫大，隱約可見藍黑色。 　　(5)病人解藍黑色尿。

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