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角膜病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　（一）自覺癥狀 由于三叉神經(jīng)感覺纖維受炎癥刺激，病人主訴有怕光、流淚、疼痛，重者有眼瞼痙攣等刺激癥狀。當(dāng)角膜上皮剝脫時可導(dǎo)致劇烈眼疼。根據(jù)角膜病變的程度和部位，可伴有不同程度的視力障礙，除化膿性角膜感染外，一般分泌物不多或無分泌物。 　　（二）體征 　　1、球結(jié)膜水腫 嚴(yán)重的角膜炎，可引起不同程度的球結(jié)膜水腫。 　　2、睫狀充血當(dāng)角膜發(fā)炎時，角膜緣周圍睫狀前血管網(wǎng)擴(kuò)張和充血，稱睫狀充血。當(dāng)結(jié)膜及睫狀充血同時出現(xiàn)時稱混合充血。 　　3、角膜混濁由角膜浸潤、水腫或潰瘍引起。須與炎癥后所形成的角膜瘢痕進(jìn)行鑒別。 　　4、角膜新生血管在角膜炎癥或潰瘍的病變過程中，充血的角膜緣周圍毛細(xì)血管網(wǎng)伸出新生的血管支侵入角膜時，稱角膜新生血管。上皮下新生血管，來自淺層血管網(wǎng)，呈樹枝狀，色鮮紅，與結(jié)膜血管相連。前基質(zhì)新生血管起源于深層血管網(wǎng)；后基質(zhì)的新生血管來自虹膜動脈大環(huán)和放射狀虹膜血管伸到角膜緣的分支。深層新生血管呈毛刷狀，色暗紅。伴有角膜上新生血管的出現(xiàn)是機(jī)體修復(fù)功能的表現(xiàn)。 　　在炎癥期，角膜新生血管很容易看到，炎癥消退后，存留在相對透明角膜上的新生血管，僅存管腔沒有血液，名叫影子血管（ghost vessels），較難發(fā)現(xiàn)。角膜新生血管，一方面可使角膜失去透明性，另一方面使角膜組織發(fā)生生物化學(xué)的變化，由不參與整體組織的免疫赦免狀態(tài)，到參與免疫反應(yīng)，因而可能導(dǎo)致角膜移植時的排斥反應(yīng)。
• 發(fā)病部位： 眼
• 相關(guān)疾?。?/span> ?。ㄒ唬┖缒そ逘铙w炎和角膜瘢痕淺、深層角膜潰瘍或角膜基質(zhì)炎。在炎癥階段，可并發(fā)虹膜炎或虹膜睫狀體炎。此時若形成前房積膿，則為無菌性前房積膿。當(dāng)角膜潰瘍或基質(zhì)炎愈合、修復(fù)后，在角膜上形成的不透明部分叫角膜瘢痕。其對視力的影響，隨瘢痕的厚薄、大小及位置而異。 　　1、角膜云翳（corneal nebual）薄云霧狀的角膜瘢痕。用斜照法或裂隙燈檢查方法可發(fā)現(xiàn)。 　　2、角膜斑翳（corneal macula）較厚，呈灰白色混濁，半透明，肉眼即可看見。 　　3、角膜白斑（cornel leucoma ）為最厚的角膜瘢痕，呈乳白色或瓷白色混濁，不透明，一望而知。 　　（二）角膜潰瘍穿孔引起的并發(fā)癥與后遺癥 　　1、角膜瘺（corneal fistula）小的角膜穿孔后，如果角膜上皮細(xì)胞沿創(chuàng)緣長入創(chuàng)口內(nèi)，防礙穿破口愈合，則形成角膜瘺，使眼球內(nèi)外相通，很容易引起球內(nèi)感染。檢查時，在角膜混濁處中央可看到一個黑色小點(diǎn)。前房變淺，眼壓降低。用熒光素滴在角膜上，從瘺孔流出的房水會將熒光素沖淡，形成一條淡綠色細(xì)流。如瘺管暫時被上皮細(xì)胞封閉，在該處可見一小泡，眼壓恢復(fù)或升高時又破潰。如此反復(fù)，威脅眼球。 　　2、前極性白內(nèi)障(anterior polar cataract)在角膜穿孔后，前房突然消失，角膜破口直接與晶體接觸及毒素的刺激，可引起晶體局部代謝障礙，發(fā)生晶體前極局限性混濁，為前極性白內(nèi)障。 　　3、虹膜脫出（iris prolapse）角膜潰瘍穿孔時，由于房水流出，虹膜可脫出于穿孔處，瞳孔失去圓形，呈瓜子狀，其尖端朝向虹膜脫出處，此時眼壓降低，眼球變軟。在愈合過程中，可出現(xiàn)以下幾種情況。 　　(1)粘連性角膜白斑（adherent corneal leucoma ）虹膜脫出后，在虹膜表面上很快產(chǎn)生纖維蛋白性滲出物，凝聚在穿孔處及脫出的虹膜上，并將潰瘍邊緣與虹膜脫出部分固定起來，不使前房與外界相通，前房逐漸恢復(fù)。潰瘍愈合后，在角膜瘢痕組織中，夾雜有脫出的虹膜組織。這種角膜瘢痕叫粘連性角膜白斑。 　　(2)角膜葡萄腫（corneal staphyloma）如果角膜穿孔范圍較大，嵌入的虹膜和角膜發(fā)生粘連，形成疏松的瘢痕封閉穿孔，前粘連的虹膜阻礙房水排出，導(dǎo)致眼壓升高。如果瘢痕組織不能對抗眼內(nèi)壓力而逐漸向前膨出于正常角膜表面時，這種膨出的角膜瘢痕叫角膜葡萄腫。其中膨出僅限于角膜的一部分時，叫部分角膜葡萄腫，全部角膜向前膨出時，叫全角膜葡萄腫。 　　(3)繼發(fā)性青光眼（secondary glaucoma）由于虹膜有相當(dāng)廣泛的前粘連，使前房角變窄或被堵塞，房水排出發(fā)生障礙，導(dǎo)致眼壓升高，形成繼發(fā)性青光眼。 　　4、化膿性眼內(nèi)炎（xuppurative cndophthalmitis）及全眼球炎（panophthalmitis ）角膜潰瘍穿孔后，可使化膿性細(xì)菌進(jìn)入球內(nèi)，如治療不當(dāng)，或細(xì)菌毒力較強(qiáng)，可引起化膿性眼內(nèi)炎或全眼球炎。最終可分別導(dǎo)致眼球萎縮（atrophy bulbi）或眼球癆（phthisis bulbi）而失明。
• 多發(fā)檢查： 角膜病應(yīng)該做哪些檢查？ （一）臨床檢查 1、病史有無角膜刺激癥狀及外傷史，局部和全身是否用過皮質(zhì)類固醇；有無慢性淚囊炎、內(nèi)翻倒睫等眼病及有關(guān)的全身疾病。 2、眼部檢查刺激癥狀嚴(yán)重者，特別是小兒，可先滴表面麻醉劑后再行檢查。對有穿孔危險者，檢查時切忌壓迫眼球。對角膜表層損傷，利用熒光素染色法很容易查見，利用放大鏡或裂隙燈更易查出角膜病變部位和形態(tài)。必要時作角膜知覺檢查和淚液分泌功能檢查等。 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 為選擇最有效的治療方案，確定致病因素甚為重要。對細(xì)菌性或霉菌性角膜潰瘍，做刮片檢查常能得到線索。微生物的培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，更有助于診斷和治療。必須指出，在取得實(shí)驗(yàn)結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)臨床診斷，首先給予必要的治療，不可等待而延誤治療時機(jī)。
• 治療方法： 角膜病治療前的注意事項(xiàng) 角膜炎癥的治療，應(yīng)抓著去除致病因素與促進(jìn)機(jī)體修復(fù)能力兩個環(huán)節(jié) 進(jìn)行。 （一）常用治療方法 1、消除誘因，如對瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時處理和治療。 2、控制感染針對致病微生物，選用適當(dāng)?shù)目股嘏渲瞥刹煌瑵舛鹊难鬯幩蜓鄹帱c(diǎn)眼。對嚴(yán)重感染的病例可首先選用廣譜抗生素,如0.4％慶大霉素、0.5％卡那霉素、0.25％氯霉素等眼藥水滴眼。必要時可作結(jié)膜下注射及全身用藥?？梢凰巻斡?，或聯(lián)合用藥。 3、散瞳凡有鞏膜刺激癥狀，如瞳孔縮小、對光反應(yīng)遲鈍及并發(fā)虹膜睫狀體炎，均應(yīng)散瞳。常用散瞳藥為0.5～3%阿托品及眼膏；必要時可結(jié)膜下注射散瞳合劑（mydricaine）。 4、熱敷 用濕熱敷法，可使眼部血管擴(kuò)張，促進(jìn)和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)組織的修復(fù)能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。 5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 只限于變態(tài)反應(yīng)性角膜炎或角膜潰瘍愈合后，角膜基質(zhì)仍有浸潤及水腫時應(yīng)用。對各種原因引起的角膜上皮損傷或角膜潰瘍，原則上禁用皮質(zhì)類固醇，以免促使?jié)儛夯?，或延緩上皮損傷的愈合。 6、包扎 用無菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對角膜表面的磨擦，保護(hù)潰瘍創(chuàng)面，并可減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時可戴有色眼鏡。 7、支持療法可應(yīng)用多種維生素，如維生素C、E和AD。 （二）頑固性角膜潰瘍的療法 1、角膜燒灼法 在0.5%的卡因表面麻醉下，用1％的熒光素染色確定潰瘍的范圍（即需要燒灼的范圍）。可選用10～30%三氯醋酸、5～7%碘酊、20%硫酸鋅或純石碳酸等，燒灼潰瘍處，使?jié)⒚嫔系牟≡⑸锱c壞死組織凝固脫落。在燒灼過程中注意保護(hù)健康角膜。每2～3天可燒灼一次，4～5次為1療程。 2、冷凍法 表面麻醉后，用熒光染色確定冷凍范圍。用－60～－80℃冷凍頭進(jìn)行冷凍。冷凍時間一般為5～10秒；冷凍點(diǎn)數(shù)視潰瘍面積大小而定，每次一般不超過10個冷凍點(diǎn)。 3、膠原酶抑制劑的應(yīng)用 近年研究證明，在堿燒傷的兔角膜和單皰病毒性角膜炎中，膠原酶的水平升高。膠原酶可破壞膠原纖維，影響潰瘍的愈合。因此，對久治不愈的角膜潰瘍，可試滴膠原抑制劑。如2～3%半胱氨酸，0.5～2.5%依地酸鈣鈉（EDTA－Na,Ca）、0.5%硫酸鋅等，也可用自家血、青霉胺、麩氨基硫液（gluta thione）等點(diǎn)眼。 4、手術(shù) （1）小結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。當(dāng)角膜潰瘍有穿孔危險時，應(yīng)將患眼輕輕加壓包扎或戴角膜接觸鏡；口服降眼壓藥，以降低眼壓，防止穿孔，必要時作結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。如已穿孔，并有虹膜脫出時，可作虹膜切除兼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。遮蓋術(shù)式視角膜潰瘍的部位、面積大小而定。（圖6－7） 圖6－7 三種不同部位的角膜潰瘍，采取不同的結(jié)膜瓣遮蓋法 1．袋狀；2.橋瓣?duì)睿?.荷包狀 （2）治療性角膜移植術(shù)對于長期不愈的頑固性角膜潰瘍，視力在0.1以下，角膜后層正常，可行治療性板層角膜移植術(shù)；對有穿孔危險或已穿孔者，有新鮮角膜材料時，可行穿透角膜移植術(shù)。 （3）醫(yī)用粘合劑的應(yīng)用 對2毫米以內(nèi)的穿孔病例，可試用粘合劑促進(jìn)愈合。 （三）角膜瘢痕的治療 1、促進(jìn)瘢痕吸收 目前尚無理想的促進(jìn)瘢痕吸收藥物，一般可使用1～5%狄奧寧液點(diǎn)眼（先從低濃度開始，后再逐漸增加濃度），每日3次。明目退翳于祖國醫(yī)學(xué)中，早有記載，目前仍在整理研究中。我科研制的中藥退翳“化云寧”眼藥水，在臨床應(yīng)用中收到了初步療效。 2、手術(shù) 根據(jù)角膜瘢痕的位置、范圍、厚薄及對視力影響程度，可進(jìn)行激光虹膜切除術(shù)，光學(xué)虹膜切除術(shù)或角膜移植術(shù)。對粘連性角膜白斑引起的繼發(fā)性青光眼，可施行抗青光眼手術(shù)。
• 相關(guān)手術(shù)： 角膜病容易與哪些疾病混淆？ 主要與角膜混濁、角膜瘢痕進(jìn)行鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 角膜病應(yīng)該如何預(yù)防？ 患者應(yīng)注意充分休息。讓眼睛多與新鮮空氣接觸，以利康復(fù)。多聽輕松音樂，也利于緩解眼痛與局部刺激癥狀。 飲食上宜多吃富含維生素及纖維素的蔬菜和水果。多吃豆類、豆制品、瘦肉、蛋類等高熱量、高蛋白食品，以利角膜修復(fù)。應(yīng)戒煙酒，不要吃煎炸、辛辣、肥膩和含糖度高的食品。精神調(diào)養(yǎng)于本病十分重要，最忌郁怒，以免加重肝火，不利康復(fù)。但也不宜過度言談嘻笑，以心情舒暢、寧靜為度。 為了預(yù)防角膜炎，應(yīng)注意建立健康的生活方式。由于單皰角膜炎患者終身帶毒，任何影響免疫波動的因素，都會引發(fā)舊病復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)該生活規(guī)律，避免熬夜、飲酒、暴飲暴食、感冒發(fā)燒、日光暴曬等誘因，才能減少舊病復(fù)發(fā)的危險。一旦舊病復(fù)發(fā)，要及時到醫(yī)院接受醫(yī)生的診療和咨詢，不要胡亂用藥，以免使病情復(fù)雜化，加大疾病的治療難度

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