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甲亢突眼
甲亢突眼
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 眼球向前突出，突眼度一般不超過(guò)18mm。瞬目(眨眼)減少。上眼瞼攣縮，眼裂寬，向前平視時(shí)，角膜上緣外露(眼珠上方露眼白)。向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球。向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(無(wú)額紋)。兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良(不能“對(duì)眼兒”)。浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，多發(fā)于成年患者。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫。 突眼在我們面部的表現(xiàn)
甲狀腺疾病治療中心專(zhuān)家介紹，甲亢?jiǎn)渭冃酝谎垡话阒挥幸恍┭鄄慨惓Ｕ飨螅鵁o(wú)明顯的不適癥狀。主要的眼征是上眼瞼提肌攣縮而使上眼瞼收縮。正常人的眼情完全放松向前平視時(shí)，上眼瞼稍蓋住角膜（黑眼球）的上緣。甲亢?jiǎn)渭冃酝谎鄄∪说纳涎鄄€收縮，在平視時(shí)往往蓋不住角膜上緣，因此，在上眼瞼下緣和角膜上緣之間露出一些鞏膜（白眼球）。上眼瞼提肌攣縮可能與甲狀腺激素水平過(guò)高及交感神經(jīng)興奮有關(guān)。由于上眼瞼攣縮，向下看時(shí)，上眼瞼的下垂落后于眼球的下垂，露出的鞏膜會(huì)更為明顯，或者平視時(shí)雖未露出鞏膜，但向下看時(shí)則可露出鞏膜。上眼瞼攣縮的病人，眼睛看上去很大而且有神，并有一種凝視的感覺(jué)。
正常人的眼球突眼度（眼眶外側(cè)骨緣至角膜最前端的距離）一般不超過(guò)16毫米，但近視者的突眼度可能會(huì)稍大一些。如果沒(méi)有近視而突眼度超過(guò)16毫米，一般被視為有突眼。單純性突眼的突眼度一般不超過(guò)20毫米。
- 發(fā)病部位： 眼
- 多發(fā)檢查： 1.T3、TT4、TSH及FT3、FT4測(cè)定
2.狀腺球蛋白（thyroglobulin）抗體（TGAb）、抗甲狀腺微粒體（microsome）抗體（MCAb）或抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（thyroid peroxidase）抗體（TPOAb）以及TSH受體抗體（TRAb）TSAb測(cè)定，GO者滴度增高。
3.H興奮試驗(yàn)：GO患者TSH呈低平曲線，即不被興奮。
4.抑制試驗(yàn)：GO者甲狀腺吸131碘率不受抑制，即抑制率
- 治療方法： 甲亢突眼的免疫抑制調(diào)節(jié)治療
（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫和非特異性抗 炎作用，能減少眼眶后影多糖的沉積或加速其吸收，并使用 肌腫脹減輕，療效較肯定，尤其對(duì)于進(jìn)展期突眼。對(duì)于輕度 浸潤(rùn)性突眼，不必用糖皮質(zhì)激素治療，中度浸潤(rùn)性突眼（2～ 4級(jí)），開(kāi)始可試用小劑量強(qiáng)的松，每日20～30毫克，分次服 用，如療效不明顯，可適當(dāng)加量，至病情控制，癥狀好轉(zhuǎn)后 逐漸減量，直至維持量。也可用潑尼松龍或地塞米松等量治 療，對(duì)于嚴(yán)重的浸潤(rùn)性突眼（惡性突用），需用大劑量糖皮質(zhì)激素治療。潑尼松每日40～120毫克，分3一4次口服、有的 甚至需用超大劑量精皮質(zhì)激素沖擊治療。 由于大劑量精皮質(zhì) 激素可引起副作用，故不可能長(zhǎng)期使用，一旦嚴(yán)重突眼得到 控制后，即試行逐步減量。為了避免大劑量精皮質(zhì)激素的副 作用，需嚴(yán)密觀察并采取必要的措施，如口服制酸劑、補(bǔ)鉀、限鈉等。如出現(xiàn)血糖升高、尿糖，用胰島素控制血糖、如發(fā)生感染或消化道出血等，應(yīng)及時(shí)治療，糖皮質(zhì)激素療程一般需3～6個(gè)月或1年以上、在長(zhǎng)時(shí)期用維持劑量時(shí)，可逐步過(guò)渡到隔日療法（隔日服波尾松10～30毫克）。此外，嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼可在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，合用利尿劑以增強(qiáng)療效，減少糖皮質(zhì)激素的副作用。常選用保鉀和尿劑，加螺內(nèi)酯90毫克，每日3次口服。
（2）免疫抑制劑：可應(yīng)用環(huán)磷酸胺等，但療效不肯定， 有一定的副作用。有人用環(huán)抱素治療，療效較好但其價(jià)格昂貴，副作用大，不應(yīng)作為首選。
（3）免疫調(diào)節(jié)劑：如干擾素，云克等，也有些中成藥。 甲亢突眼的放射治療
眶放射治療：對(duì)近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是眶放射治療的禁忌證。本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效。兩者聯(lián)合可減少單用放療時(shí)病情暫時(shí)加重的發(fā)生率和單用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)停藥的復(fù)發(fā)率。
眶部放射治療1周內(nèi)可引起眶部炎癥加重，而聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，可減輕放射治療所引起的眼眶和結(jié)膜水腫。
現(xiàn)在多采用的方法為使用線 性加速器釋放出4—6MV的能量單側(cè)照射。照射野包括整個(gè)眼眶、眶尖，前面避開(kāi)晶體，后面避開(kāi)垂體區(qū)。劑量為每眼20Gy，每周照射5次，每次2 Gy。放射治療對(duì)于解除患者的炎癥癥狀是非常有效的，炎癥的消退往往發(fā)生在行放射治療后2～4wk內(nèi)。而對(duì)于其他體征的 緩解則是不完全的，有時(shí)甚至是不確定的。我們知道對(duì)于激素治療療效差的病例往往對(duì)放射治療也不敏感。
甲亢突眼的手術(shù)治療
眶減壓手術(shù):目的是切除眶壁和(或)球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應(yīng)證包括視神經(jīng)病變可能引起視力喪失;復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)致?tīng)坷暽窠?jīng)可能引起視力喪失;嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者。
眼病變的手術(shù)方法有四種，包括：(1)眼窩減壓術(shù)；(2)眼肌手術(shù)；(3)眼瞼手術(shù)；(4)美容手術(shù)等。
眼窩減壓術(shù)主要是利用去除眼窩(通常是內(nèi) 下側(cè))的部分骨壁來(lái)增加眼球后組織的空間，讓眼球往后縮，以減少突眼及眼肌對(duì)視神經(jīng)的壓迫。眼肌手術(shù)則是針對(duì)腫大纖維化的肌肉做調(diào)整，以減少?gòu)?fù)視。至于眼瞼手術(shù)則是調(diào)整上眼瞼的Müller肌，使眼瞼上拉的現(xiàn)象得以改善。美容手術(shù)則是對(duì)眼窩周?chē)[大的皮下組織做修飾，以改善眼的外觀。
- 相關(guān)手術(shù)： 多人一提起突眼,就把它與甲亢等同起來(lái)。其實(shí)，突眼不僅見(jiàn)于甲狀腺疾病，亦可是其它全身疾病的一種表現(xiàn)，臨床上因突眼而誤診誤治延誤病情的不在少數(shù)。診斷時(shí)要一定全面考慮，以免誤診，使患者失去最佳治療時(shí)機(jī)。以下就非甲亢性突眼常見(jiàn)的8種病因：
1.癥性眼球突出：可由眼眶急性炎癥引起，如眼球筋膜炎、眼眶蜂窩組織炎、海綿竇血栓靜脈炎等 也可由眼眶的慢性炎癥如炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、纖維組織的增生等，臨床表現(xiàn)與腫瘤相似，故稱(chēng)炎性假瘤。
2. 頭部外傷性眼球突出：常見(jiàn)于外傷后眼眶內(nèi)出血或眼眶氣腫。
3.搏動(dòng)性眼突 有報(bào)道大多數(shù)搏動(dòng)性眼突病人為外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺所致, 其臨床表現(xiàn)為眼球突出頭部吹風(fēng)樣血管雜音, 眼球表面血管怒張, 復(fù)視及眼外肌麻痹, 視力下降等;該病的診斷可根據(jù)外傷史, 臨床癥狀和典型的體征而確診, 超聲波和CT 掃描檢查也有一定幫助, 最終診斷可依靠動(dòng)脈造影。病人常有明確的頭面部外傷史, 搏動(dòng)性眼突伴頭部吹風(fēng)樣血管雜音, 球結(jié)膜血管紆曲怒張, 復(fù)視及眼外肌不全麻痹, 經(jīng)B 超、CT 或DSA 血管造影,可明確診斷。
4.源性疾病：鼻竇腫瘤也是突眼的多見(jiàn)病因之一。除突眼外,還常引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降、復(fù)視、淚溢等癥狀。眼部癥狀的輕重取決于病程的長(zhǎng)短、病變的位置、性質(zhì)及骨質(zhì)破壞的程度。有作者分析了1988～1999 年共收治以突眼為主訴的鼻竇腫瘤96 例,其中男性56 例,女性40 例,年齡17～75歲,平均43 歲。右眼突53 例,左眼突43 例。病程最短1 個(gè)月,最長(zhǎng)2 年。82 例首診眼科,表現(xiàn)為不同程度的眼球突出、運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、視力下降、失明、淚溢、內(nèi)眥部腫塊等。61 例無(wú)明顯鼻部癥狀,35 例伴有鼻部癥狀,表現(xiàn)為鼻塞、鼻涕增多、血涕等。故對(duì)眼球突出的病例,應(yīng)考慮到鼻竇腫瘤,及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診,以免誤診。
5.血?。喊籽∈莾和煅到y(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，急性髓性白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)眶骨及軟組織，因瘤體肉眼觀察呈綠色，故稱(chēng)之為綠色瘤。臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為眼球突出，伴有眼瞼、結(jié)膜或眶內(nèi)出血，單側(cè)突眼多見(jiàn)，少數(shù)可為雙側(cè)突眼。國(guó)內(nèi)常有誤診報(bào)道。
6.經(jīng)母細(xì)胞瘤：是兒童時(shí)期高度惡性腫瘤，多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)、腹膜后的神經(jīng)節(jié)、縱隔、頸部、眼眶等。有報(bào)道部分患兒以突眼為首發(fā)癥狀，發(fā)生于眶內(nèi)者多為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，原發(fā)于眶內(nèi)者少見(jiàn).
7.眶內(nèi)靜脈曲張 有報(bào)道眶內(nèi)靜脈曲張患者，可表現(xiàn)為間隙性單眼球突出。
8.其它.眶內(nèi)球外的良性占位病變?nèi)缪芰觥⒛X膜瘤、淚腺混合瘤、神經(jīng)纖維瘤，眼眶蜂窩織炎、骨膜下膿腫、篩竇發(fā)育異常、篩竇粘液囊腫，多發(fā)性骨髓瘤，黏多糖病，突眼黏液水腫骨關(guān)節(jié)病綜合征，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺性突眼，篩蝶竇囊腫，韋格納肉芽腫病，眶靜脈曲張等均可引起突眼，值得臨床警惕。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 免各種加重突眼的因素，如避免吃含碘高的食物；服用抗甲狀腺我們藥物應(yīng)從小劑量名醫(yī)開(kāi)始，逐漸加量，以免開(kāi)始性格用藥量過(guò)大誘發(fā)突眼；盡量選用較少下個(gè)月加重突眼的藥可能物如丙基硫氧嘧啶；用放射性碘治療輕易甲亢易導(dǎo)致突眼多說(shuō)加重，甲亢突眼在Ⅲ級(jí)以上行以后手術(shù)治療評(píng)價(jià)也可使突眼加重笑容，故可在上述治療中藥時(shí)加服強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥等，療為人均應(yīng)在醫(yī)生品質(zhì)的去年指導(dǎo)下進(jìn)行。
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馬麗芬 副主任醫(yī)師
郭輝 副主任醫(yī)師
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秦瑞君 副主任中醫(yī)師
