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難治性心力衰竭
難治性心力衰竭
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
難治性心力衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
難治性心力衰竭是一種臨床診斷。
1.癥狀 患者休息或輕微活動即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷，運動耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質(zhì)，頑固性水腫，肝臟進(jìn)行性增大伴右上腹疼痛。
2.體征 心尖搏動向左下擴大，可聞及第三心音奔馬律，肺動脈瓣第二音亢進(jìn)，繼發(fā)于二尖瓣關(guān)閉不全的收縮早期或全收縮期雜音;右心室第三心音奔馬律;三尖瓣反流時，沿著胸骨左下緣可聞及收縮早期及全收縮期雜音，用力吸氣時增強;外周水腫、腹水;體重迅速增加;終末期難治性心力衰竭患者可捫及肝臟搏動。部分患者持續(xù)存在心動過速和(或)舒張期奔馬律。血壓偏低、在此基礎(chǔ)上脈壓常持續(xù)≤25mmHg(3.32kPa)。還可存在胸腔積液、腹水或心包積液及持續(xù)存在雙側(cè)肺部濕?音等。
難治性心衰的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。建立這種標(biāo)準(zhǔn)對于指導(dǎo)心衰治療，促進(jìn)心臟移植的開展可能有益，一般認(rèn)為下列數(shù)項可以作為難治性心衰的診斷依據(jù)。
1.存在不可逆轉(zhuǎn)的原發(fā)病損害，如多部位心肌梗死，器質(zhì)性心瓣膜功能異常，乳頭肌和(或)腱索斷裂，心室間隔穿孔，室壁瘤，彌散性心肌損害如心肌病(原發(fā)性和繼發(fā)性等)。
2.慢性有癥狀心衰超過半年以上.心衰的癥狀和體征在正規(guī)抗心衰藥物治療下持續(xù)不見好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性惡化，時間超過4周。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾病：
難治性心力衰竭可以并發(fā)哪些疾?。?
常并發(fā)心律失常、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等。
- 多發(fā)檢查：
難治性心力衰竭應(yīng)該做哪些檢查？
出現(xiàn)原發(fā)心臟病的特有表現(xiàn)及并發(fā)癥的特征性改變。患者血去甲腎上腺素含量持續(xù)增高。
1.X線檢查 心臟擴大明顯，心胸比值(CTR)常>0.55～0.60。
2.超聲心動圖 測定心室收縮末內(nèi)徑判斷心臟大小，在一定范圍內(nèi)，心臟大小對病情和預(yù)后評估的意義。
3.心臟指數(shù)持續(xù)
- 治療方法：
難治性心力衰竭治療前的注意事項
(一)治療
難治性心衰的治療必須基于對心衰難治原因的充分認(rèn)識，對可糾正的心衰病因和誘因進(jìn)行積極處理，如爭取合理的冠狀動脈重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置換等根本糾因性治療。應(yīng)預(yù)防感染、貧血、風(fēng)濕活動及栓塞等，如已經(jīng)發(fā)生者應(yīng)進(jìn)行徹底治療或糾正。確屬終末期心衰則應(yīng)力圖通過調(diào)整抗心衰用藥、多管齊下，延長患者壽命以待心臟移植。
1.利尿藥 應(yīng)根據(jù)心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質(zhì)水平等，遵循個體化原則，采取停藥、調(diào)換藥物、調(diào)整劑量、聯(lián)合使用兩種利尿劑等方式，仍有望爭取心衰癥狀的改善。若能排除低血容量所致尿量明顯減少者，成人可用呋塞米(速尿)160～1000mg/d,分次口服或分次靜脈注射，或靜脈滴注。連續(xù)應(yīng)用不宜超過2～5天。此種用法尤適用于伴有腎功能不全的難治性心衰。中等劑量呋塞米(速尿) (60～100mg/d)加大劑量螺內(nèi)酯(安體舒通)160～320mg/d，分3～4次口服，用于容量負(fù)荷過重且尿量明顯減少的頑固性心衰，通過呋塞米(速尿)和螺內(nèi)酯(安體舒通)的協(xié)同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能獲得心衰癥狀的改善。應(yīng)注意只能短期應(yīng)用，必須及時補鉀、鎂并監(jiān)測血壓以及心衰癥狀體征變化，老年患者尤其還應(yīng)注意利尿過度而誘發(fā)栓塞性血管并發(fā)癥，如腦梗死等。
2.洋地黃 難治性心衰患者對洋地黃毒性的敏感性增加，不宜尋求增加洋地黃用量以提高難治性心衰的療效。有研究表明，中等劑量以上地高辛用量不比小劑量地高辛得到的血流動力學(xué)和自主神經(jīng)功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反應(yīng)和中毒發(fā)生率卻明顯增加。即使對于快速房顫的心衰患者地高辛用量亦不宜超過0.375mg/d。心衰性胃腸淤血嚴(yán)重，可能存在地高辛吸收障礙或服用地高辛困難時，可考慮改用相當(dāng)劑量的毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射。
3.ACEI 臨床表現(xiàn)及血腎素活性、血ATⅡ和去甲腎上腺素含量提示有交感腎上腺能神經(jīng)活動和RAAS過度亢進(jìn)的心衰患者，可試用較大劑量的ACEI或ACEI與β受體阻滯藥聯(lián)合治療。氯沙坦為A型血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，能特異性阻滯ATⅡ受體對抗RAAS過度活化，但不增加局部及循環(huán)激肽水平，副作用小，適用于老年中重度心衰患者。1997年結(jié)束的BLITE研究顯示，氯沙坦具有與卡托普利(開搏通)一樣的改善心衰癥狀作用，降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更為突出，副作用也顯著低于對照組。應(yīng)用時以小劑量起步，從口服12.5mg/d開始，逐漸加大劑量，最大劑量宜130～150/min)和其他心律失常(心房顫動、頻發(fā)期前收縮、非竇性心動過速等)。有心動過速及其他明顯快速心律失常時此類藥物不宜使用。若需采用，則首選多巴酚丁胺，成人1～5μg/(kg·min)間斷靜脈滴注，l～2次/d，可連續(xù)使用1周，或持續(xù)靜脈滴注24～48h，不宜超過72h，間隔2～3天可重復(fù)進(jìn)行治療。整個療程不宜超過2周。若低血壓明顯或并存腎功能減退時宜選用多巴胺。靜脈給藥困難的難治性心衰患者可以嘗試多巴胺類口服制劑異波帕胺(Ibopamine)，該藥口服后在體內(nèi)被水解為甲基多巴胺(N-methyl dopamine)，可興奮DAl和DA2受體，引起腎血管及其他外周血管擴張，正性心肌變力作用弱或缺如。心衰患者使用后可顯著降低血去甲腎上腺素含量、腎素活性及醛固酮含量和活性，從而改善心衰癥狀，并能使患者的運動耐力增強。該藥20世紀(jì)90年代初開始在歐洲一些國家試用，已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗。通常成人50～100mg口服，1～3次/d，主張短期使用。新近結(jié)束的PRIMEⅡ研究顯示，中長期服用異波帕胺的嚴(yán)重心衰患者較安慰劑對照組的死亡率增加，選用時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。
5.靜脈使用血管擴張藥
(1)硝普鈉：適用于容量和壓力負(fù)荷增加顯著的難治性心衰，血壓偏低時宜與多巴胺合用。通常從小劑量開始，1～25μg/min起步，24h后可增至100μg/min，或0.5～5.0μg/(kg·min)開始，可增至10μg/ (kg·min)，注意使用中最大血壓降低幅度不能大于用藥前血壓的30%～40%。另外，用藥時間過長和滴速過快還應(yīng)防止硫氰酸鹽中毒.連續(xù)用藥不宜超過2～5天。
(2)酚妥拉明：對于肺動脈平均壓和肺毛細(xì)血管嵌壓以及中心靜脈壓增高顯著的難治性心衰，其他治療效果不良者可能有效，該藥還能改善腎血流，有利于防治腎功能不全。應(yīng)從小劑量開始個體化給藥。若用微量輸液泵，酚妥拉明10～40mg 加入5%葡萄糖溶液稀釋，然后試以0.5～1.0mg靜脈緩慢注射，間隔1到數(shù)分鐘1次，共3次，觀察30min，若無明顯不良反應(yīng)(低血壓、心動過速等)或出現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)改善則改為靜脈滴注，成人0.2～0.5mg/min，持續(xù)1～4h，1～2次/d，連續(xù)用藥不宜超過7～10天。
6.電解質(zhì)紊亂的處理
(1)低鈉血癥：調(diào)整襻利尿藥的應(yīng)用方式和用藥劑量，增加螺內(nèi)酯(安體舒通)用量，限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入，增大ACEI藥物的用量，往往能逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。血鈉持續(xù)100ml/d)，一般應(yīng)禁止補給高滲鹽水。
(2)低鉀和低鎂：前已述及，嚴(yán)重心衰低鉀和血鉀水平常不一致，往往低鉀程度要大于血鉀減低程度，鉀的改變常連鎖累及血鎂變化。只要無明顯腎功能不全，有足夠尿量，沒有高血鉀，難治性心衰時須充分補給鉀鹽，必要時應(yīng)補給鎂鹽。應(yīng)使血鉀穩(wěn)定在4.5～5.5mmol/L，血鉀>5.5mmol/L可視作終止補鉀標(biāo)準(zhǔn)。增大ACEI用量，調(diào)整使用螺內(nèi)酯(安體舒通)也有益于糾正低鉀癥。
7.難治性心衰的外科治療
(1)心臟移植：是終末期心衰的最后治療選擇，我國已有多家醫(yī)院能開展這項治療。同種異體心臟移植目前已有相當(dāng)高的成功率，1～2年存活率>80%，最長存活者已超過15年，不少存活者能顯著改善生活質(zhì)量以致恢復(fù)工作能力。供體心臟缺乏，治療費用昂貴，大大限制了該項治療的發(fā)展。心臟移植受心患者的適應(yīng)證，在1993年第二屆Bethesda心臟移植會議推薦心臟移植適應(yīng)證大致為：在排除禁忌證后：①具備下列條件者應(yīng)視為適應(yīng)證：VO2max
- 相關(guān)手術(shù)：
難治性心力衰竭容易與哪些疾病混淆？
常與單純心包積液或縮窄型心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化、腔靜脈綜合征等鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
難治性心力衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？
1.要全面分析難治性心力衰竭的可能原因(包括排除需內(nèi)科特殊治療的疾病、頑固性心衰的心外原因和治療不當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)因素)，并給予相應(yīng)的處理。
2.仔細(xì)分析血流動力學(xué)負(fù)荷異常類型，給予降低心臟前后負(fù)荷的相應(yīng)措施，正確使用抗心衰藥物。
3.注意糾正低鉀、低鎂血癥、低鈉血癥和低蛋白血癥。
4.密切觀察病情變化和對治療的反應(yīng)情況，及時調(diào)整治療方案。
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潘浩 副主任醫(yī)師
關(guān)懷敏 主任醫(yī)師
張雪娥 主任醫(yī)師
杜廷海 主任醫(yī)師
