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腦水腫

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 腦水腫主要表現(xiàn)主要是煩燥,抽搐,囟門張力高等,嚴(yán)重的有可能留下后遺癥。
• 發(fā)病部位： 頭部
• 治療方法： 嚴(yán)格控制加重腦水腫的因素 （1）限制水入量：水入量過(guò)大可加重腦水腫，故在最初幾日，應(yīng)保持輕度脫水狀態(tài)，使水出量略多于水入量。一般情況下水入量可按前一日尿量加500ml計(jì)算。 （2）控制血壓；腦水腫時(shí)血壓高會(huì)加重腦水腫，血壓低會(huì)加重腦血液灌注不良。因此，對(duì)高血壓及低血壓均應(yīng)糾正。 （3）動(dòng)脈氧分壓控制在13.3kPa（100mmHg）以上，二氧化碳分壓控制在5.3kPa（40mmHg）以下。 （4）體溫控制在32～37℃之內(nèi)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明40℃連續(xù)2小時(shí)可使冷凍性腦水腫動(dòng)物腦水腫增加40%。所以利用冬眠合劑配合物理降溫將體溫控制在32～37℃之間，對(duì)腦水腫治療是有益的。 （5）糾正酸中毒，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。 降低顱內(nèi)壓力 （1）甘露醇；20%甘露醇250ml，靜注，20～30分鐘注完。降壓作用可推持4～6小時(shí)，每8克甘露醇可攜出水分100ml。甘露醇每6～8/小時(shí)1次。 （2）山梨醇；用法同甘露醇。 （3）尿素：由干會(huì)使血尿素氮升高，局部刺激性大，故目前不如甘露醇普遍。 （4）甘油：是可以口服的降顱壓藥物。10%甘油每日每公斤1.2g靜滴，或50%甘油每日每公斤1.5g口服，由于半衰期僅30～40分鐘必須多次口服或連續(xù)靜點(diǎn)。副作用較多，故目前使用亦不廣泛。 3．腎上腺皮質(zhì)激素參考“缺血性腦血管病”。 4．利尿劑參考“缺血性腦血管病”。 5．醋氮酰胺可以降低顱內(nèi)壓力。強(qiáng)心糖或類藥物也可以降低顱內(nèi)壓力。醋氮酰胺與狄戈辛合用會(huì)增強(qiáng)降顱內(nèi)壓力作用。 6．巴比妥類藥物有報(bào)道腦外傷引起的腦水腫，使用硫賁妥不僅可以降低顱內(nèi)壓力而且可改善大腦灌注壓，對(duì)大腦損傷有保護(hù)作用。降顱壓的機(jī)理：①直接影響細(xì)胞Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)；②抑制糖的無(wú)氧酵解，增強(qiáng)糖的有氧氧化；③有抗氧化作用；④改善細(xì)胞膜對(duì)離子的滲透作用。 7．過(guò)度換氣可降低二氧化碳分壓。
• 相關(guān)手術(shù)： 血管源性腦水腫：是最常見的腦水腫。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜑槟X冷凍后所產(chǎn)生的腦水腫，繼發(fā)于血腦屏障的破壞，因腦血管通透性增加所致。其特點(diǎn)為： ①水腫以白質(zhì)為主;②在灰質(zhì)是細(xì)胞容積的增大(細(xì)胞內(nèi)水腫)，在白質(zhì)卻是細(xì)胞外間隙的擴(kuò)大;③不論白質(zhì)或灰質(zhì)，細(xì)胞成分中變化最基礎(chǔ)突出的是星形細(xì)胞(一種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，充填于毛細(xì)血管和腦神經(jīng)細(xì)胞之間)，有明顯的胞飲現(xiàn)象;④在病灶區(qū)血腦屏障受損，血管通透性增加;⑤水腫同時(shí)組織的水，Na+，Clˉ含量均增高，血管通透性增高主要發(fā)生在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的緊密抗體連接部，CT腦掃描表明此類腦水腫有如下特點(diǎn)：①水腫區(qū)密度值低;②水腫有著主要位于白質(zhì);③可有占位效應(yīng)并伴腦室及腦中線結(jié)構(gòu)的移位;④水腫常呈指狀伸向正常大腦灰質(zhì);⑤增強(qiáng)后再掃描水腫更清晰，此類水腫常見于腦腫瘤(尤其通過(guò)是腦轉(zhuǎn)移瘤，惡性膠質(zhì)瘤)，腦膿腫，腦血管意外，腦外傷等病，在腦受壓癥狀培養(yǎng)方面，腦水腫所起作用比原來(lái)的占位病變更大， 細(xì)胞毒性腦水腫：常與神經(jīng)細(xì)胞，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞腫脹合并細(xì)胞外間隙減少有關(guān)，典型的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ褪侨一a-氨基煙酰胺-二硝基酚中毒所誘發(fā)的腦水腫，此類腦水腫與腦細(xì)胞的能量代謝有密切關(guān)系，細(xì)胞膜的Na+主動(dòng)遷移過(guò)程(Na+/K+/ATP酶，鈉泵)對(duì)維持細(xì)胞容量起決定性的作用，鈉泵的能源是三磷酸腺苷 (ATP)，故任何影響這些高能磷酸化合物代謝的因素都將導(dǎo)致鈉泵的失效，Na+大量停留于細(xì)胞內(nèi)，大量的Clˉ隨Na+進(jìn)入細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓高于細(xì)胞外液，細(xì)胞靠吸入水分和排出K+來(lái)使細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，于是發(fā)生細(xì)胞腫脹，因此學(xué)士，細(xì)胞膜Na+遷移過(guò)程的障礙，滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙和能量代謝障礙是細(xì)胞毒性水腫的機(jī)制，Ca+內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡也是腦水腫的重要原因，正常狀態(tài)下細(xì)胞外Ca+濃度高于細(xì)胞內(nèi)，萬(wàn)倍，如此高的濃度差全依賴Ca泵來(lái)維持，腦缺氧缺血時(shí)，Ca離子早期進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活磷脂酶A，和磷脂酶C，使膜磷脂代謝障礙，大量多價(jià)不飽和脂肪酸，特別建立是花生四烯酸大量釋放，游離的在一些酶的作用下形成一系列生物活性物質(zhì)如白三烯，這些生物活性物質(zhì)對(duì)細(xì)胞膜和微循環(huán)均可產(chǎn)生有害作用，加速細(xì)胞死亡，多價(jià)不飽和脂肪酸還可和氧自由基反應(yīng)，產(chǎn)生大量過(guò)氧化脂質(zhì)，加重膜結(jié)構(gòu)損害，促進(jìn)腦水腫，本身也是強(qiáng)烈破壞血腦屏障物質(zhì)，更會(huì)促進(jìn)腦水腫，本類腦水腫有如下特點(diǎn)：①無(wú)血管損傷，血腦屏障相對(duì)完整;②水腫在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大;③水腫液不含蛋白質(zhì)，有血漿超濾液的特點(diǎn)，CT腦掃描顯示：彌漫性占位效應(yīng)合并雙側(cè)腦室受壓和兩半球彌漫性低密度區(qū);增強(qiáng)前后掃描無(wú)變化，一般而言，大腦白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累且伴腦室變小，腦溝，腦池消失則為細(xì)胞毒性腦水腫，常見于腦缺血，腦缺氧和中毒性腦病。 間質(zhì)性腦水腫：多見于梗塞性腦積水，由于腦脊液不能研究員通過(guò)正常途徑吸收，這類水腫主要會(huì)議發(fā)生于腦室的周圍白質(zhì)，也稱為積水性腦水腫，由于腦室擴(kuò)大，室管膜擴(kuò)張，腦室表面結(jié)構(gòu)及通透性改變，部分腦脊液逸出腦室擠入附近的白質(zhì)，故腦室內(nèi)腦脊液壓力的高低可直接影響此類腦水腫的程度，CT腦掃描可見室管膜吸收大量腦脊液，腦室周圍白質(zhì)，尤其額角周圍，呈蝴蝶狀低密度區(qū)，臨床副教授上常見于各種原因所致的急或獲得慢性梗阻性腦積水，若能及時(shí)行腦室分流術(shù)，則腦水腫很快消失。 滲壓性腦水腫：實(shí)驗(yàn)及經(jīng)過(guò)臨床均發(fā)現(xiàn)具有此類腦水腫與急性水中毒，抗利尿激素分泌不足綜合腹腔征，血漿低Na+低滲透壓有密切關(guān)系，發(fā)生機(jī)理是細(xì)胞外液的滲透壓急性下降，為維持滲透壓的平衡水分向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，緊密主要特征是：①灰質(zhì)，白質(zhì)均有水腫，以白質(zhì)更為明顯;②水腫液主要知名聚集于膠質(zhì)細(xì)胞;③細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大，血腦屏障無(wú)破壞;④水腫液滲透壓低，Na+，K+濃度均低，K+濃度更為明顯(細(xì)胞靠排K+來(lái)維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓)，這類水腫主要關(guān)節(jié)炎因細(xì)胞外液的低滲壓所致，血液透析引起的滲透壓失調(diào)也可導(dǎo)致此類腦水腫。 以上各類腦水腫很少單獨(dú)存在，多數(shù)情況是混合存在，如在血管源性腦水腫的基礎(chǔ)婦產(chǎn)上出現(xiàn)細(xì)胞代謝紊亂或血供障礙，于是就有細(xì)胞毒性腦水腫的成分處長(zhǎng)參與。 1.病史 注意有無(wú)燒傷后大量飲水或輸入水分過(guò)多，有無(wú)腦外傷，中毒史，有無(wú)嚴(yán)重休克、吸入性損傷或其他引起嚴(yán)重或長(zhǎng)時(shí)間缺氧或酸中毒與堿中毒的情況等。 2.臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高和腦疝的表現(xiàn)，有呼吸、神志變化和精神癥狀。小兒可有高熱和抽搐。 3.檢查 有無(wú)瞳孔變化和視神經(jīng)乳頭水腫，有無(wú)球結(jié)膜水腫或眼壓增高，在嬰兒有無(wú)囟門飽滿，張力增高。 4.檢驗(yàn) 注意有無(wú)低血鈉、低血氯、血漿蛋白降低，酸中毒及其他中毒。 5.腰椎穿刺可引起枕大孔疝及感染(特別是通過(guò)燒傷創(chuàng)面者)，一般不宜進(jìn)行。
• 是否傳染： 否

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