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急性感染性心內(nèi)膜炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 急性感染性心內(nèi)膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 本病常有以下特點(diǎn)： 1.急性感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)表現(xiàn) (1)常有急性化膿性感染、近期手術(shù)、外傷、產(chǎn)褥熱或器械檢查史。 (2)起病急驟：主要表現(xiàn)為敗血癥的征象，如寒戰(zhàn)、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。 (3)心臟方面：短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音，且性質(zhì)多變，粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴(yán)重，可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣最易受累，少數(shù)病例可累及肺動(dòng)脈瓣和(或)三尖瓣，并產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜關(guān)閉不全征象。此外，也常引起急性心功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，則表現(xiàn)為急性左心功能不全，出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。 (4)若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 2.急性感染性心內(nèi)膜炎的特殊類(lèi)型 (1)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(prosthetic valve infective endocarditis，PVIE) 是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.4%～3.1%，雙瓣置換術(shù)后人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較單瓣置換術(shù)后高，主動(dòng)脈瓣較二尖瓣更易發(fā)生，術(shù)前瓣膜已有感染性心內(nèi)膜炎者更易發(fā)病。機(jī)械瓣與生物瓣的發(fā)病率相近，但術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，機(jī)械瓣感染的危險(xiǎn)更高。 臨床上根據(jù)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生時(shí)間，將其分為早期和晚期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。早期是指術(shù)后60天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，其病原微生物主要為葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，白喉?xiàng)U菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見(jiàn)。晚期是指術(shù)后60天以后發(fā)病者，其病原微生物與自然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似。分期的目的原是為了區(qū)別系手術(shù)并發(fā)癥引起的(早期)或是由社會(huì)感染所致(晚期)。但事實(shí)上，許多在術(shù)后60天～1年發(fā)病者，很可能是在住院期獲得，但卻延遲發(fā)病，而術(shù)后1年以上發(fā)病者，感染可能主要來(lái)自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的病理?yè)p害與大部分局限于瓣葉的自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎不同。機(jī)械瓣的感染常是瓣環(huán)附著處的損害，并易于擴(kuò)展至瓣環(huán)旁組織，引起心肌膿腫、瘺管、人工瓣開(kāi)裂和瓣周瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常。而生物瓣感染性心內(nèi)膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔，其次才是與機(jī)械瓣相似的瓣環(huán)旁組織的損傷。 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似，但瓣膜置換術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的早期癥狀與體征易被手術(shù)或其他并發(fā)癥所掩蓋。 (2)右心感染性心內(nèi)膜炎(right heart infective endocarditis,RHIE)：右心感染性心內(nèi)膜炎主要見(jiàn)于靜脈藥癮者，其他少見(jiàn)的原因有右心導(dǎo)管檢查、心臟起搏及先天性心臟病等。隨著靜脈藥癮者的增多，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，靜脈藥癮者每年患感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性達(dá)2%～5%，明顯高于風(fēng)濕性心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術(shù)后病人。臨床上右心感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯低于左心感染性心內(nèi)膜炎，可能與下列因素有關(guān)：①風(fēng)心病和先心病較少影響右心瓣膜;②右心壓力低于左心，瓣膜內(nèi)皮不易受損;③右心血氧含量低，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。靜脈藥癮者大多原無(wú)心臟病，可能與藥物污染，未遵守?zé)o菌操作有關(guān)。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的致病微生物多為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、真菌和革蘭陰性桿菌等。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動(dòng)脈瓣。多數(shù)病例發(fā)病前有靜脈藥癮史，少數(shù)病前有右心導(dǎo)管檢查或先心病等病史?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸急促等，可聞及三尖瓣和(或)肺動(dòng)脈瓣反流性雜音，心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見(jiàn)。部分病例可同時(shí)合并左心感染性心內(nèi)膜炎，可同時(shí)伴有體動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)。 (3)真菌性心內(nèi)膜炎(Mycotic endocarditis,ME)：近年來(lái)真菌性心內(nèi)膜炎有增多趨勢(shì)，目前已知多種真菌均可引起真菌性心內(nèi)膜炎，臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和曲菌為常見(jiàn)。真菌和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎一樣，大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)均可見(jiàn)于真菌性心內(nèi)膜炎，但真菌性心內(nèi)膜炎可有以下特點(diǎn)：①多發(fā)生于年老體弱、長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制藥或激素的患者，瓣膜修補(bǔ)或換置術(shù)后，長(zhǎng)期插有靜脈導(dǎo)管或?qū)蛘?②抗生素治療無(wú)效甚至惡化，多次血培養(yǎng)陰性：③病程長(zhǎng)，可達(dá)半年或1年，常有大動(dòng)脈特別是下肢動(dòng)脈栓塞;④可伴有眼色素層炎或內(nèi)眼炎：⑤全身性真菌感染的證據(jù)等。對(duì)考慮真菌性心內(nèi)膜炎的患者，除按SIE作有關(guān)檢查外，必須作血真菌培養(yǎng)。對(duì)于培養(yǎng)陰性的真菌性心內(nèi)膜炎可作血清學(xué)試驗(yàn)，如免疫沉淀法或凝集試驗(yàn)。此外，在無(wú)留置導(dǎo)尿管情況下，尿檢查發(fā)現(xiàn)有念珠菌也有一定診斷價(jià)值。 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)結(jié)果，多能做出診斷。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 急性感染性心內(nèi)膜炎可以并發(fā)哪些疾?。? 常發(fā)生心力衰竭、栓塞、轉(zhuǎn)移性膿腫和感染性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。 1.心力衰竭 急性感染性心內(nèi)膜炎患者的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣最易受累，瓣膜損害嚴(yán)重，產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全，可出現(xiàn)急性左心功能不全、肺水腫的表現(xiàn)。病變?nèi)衾奂叭獍昙胺蝿?dòng)脈瓣，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn)。若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。 2.栓塞 若贅生物脫落，帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞。最常見(jiàn)的部位腦、腎、脾和冠狀動(dòng)脈，可產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 3.轉(zhuǎn)移性膿腫 急性感染性心內(nèi)膜炎的贅生物易脫落，這些帶菌的栓子可隨血液到達(dá)身體的各個(gè)部位引起膿腫的形成。 4.感染性動(dòng)脈瘤 多由于嚴(yán)重的感染，病原微生物侵蝕動(dòng)脈壁彈性組織，導(dǎo)致動(dòng)脈的局部擴(kuò)張。發(fā)生于較小動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤預(yù)后較好，發(fā)生于較大動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤一旦破裂預(yù)后較差。
• 多發(fā)檢查： 急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該做哪些檢查？ 下面的檢查方法有利于本病的診斷： 1、血培養(yǎng) 血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌的感染，其中有鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。 2、超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常的瓣膜，如瓣膜重度反流，瓣膜上有贅生物，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣等二個(gè)或二個(gè)以上同時(shí)受損等。 3、心電圖 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速，房室傳導(dǎo)阻滯，T波發(fā)生改變等情況。 另外免疫學(xué)檢查也有助于本病的診斷。 4、血常規(guī) 血白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移，可有中毒顆粒。此外，可出現(xiàn)進(jìn)行性貧血。
• 治療方法： 急性感染性心內(nèi)膜炎治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.抗生素治療 及早采用足量有效抗生素是治療能否獲得成功的關(guān)鍵。治療原則是早期、大劑量、長(zhǎng)療程經(jīng)靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學(xué)檢查后(如連續(xù)血培養(yǎng)2～3次)立即給予抗生素治療，大劑量是指血藥濃度必須達(dá)到血清有效殺菌濃度6～8倍以上，長(zhǎng)療程是指用藥至少4～6周以上。在未獲血培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)臨床征象檢查、推測(cè)最可能的病原菌使用抗生素。一般應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用2種抗生素。鑒于50%以上急性感染性心內(nèi)膜炎是金黃色葡萄球菌所致，故一般情況下(除非醫(yī)院內(nèi)感染)仍首選青霉素G 2000萬(wàn)～4000萬(wàn)U/d，靜脈滴注，或分次靜脈注射;肌內(nèi)注射鏈霉素1～1.5g/d。上述方案不僅對(duì)一般葡萄球菌有效，對(duì)肺炎球菌、溶血性鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經(jīng)上述治療后若癥狀改善則繼續(xù)使用，若治療3天后癥狀未改善，應(yīng)考慮為耐藥菌株感染，可改用半合成青霉素，如苯唑西林(苯唑青霉素，oxacillin)、氯唑西林(鄰氯青霉素，cloxacillin)、氨氯西林(氨氯青霉素，ampicloxacillin)和哌拉西林(piperacillin)等，一般劑量均為6～12g/d，靜脈滴注，或分4～6次緩慢靜脈注射，對(duì)病情嚴(yán)重者，可加用下列抗生素1～2種，靜脈滴注或分次靜脈注射，如林可霉素(潔霉素，lincomycin)1.8～2.4g/d，慶大霉素16萬(wàn)～24萬(wàn)U/d，利福霉素SV(rifocin)0.5～1.0g/d，萬(wàn)古霉素(vancomycin)2.0g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素，amikacin)0.4g/d，以及頭孢菌素類(lèi)藥物，如頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代頭孢菌素如頭孢西丁(頭孢甲氧噻吩，cefoxitin)、多孢孟多(頭孢羥唑，cefamandole)，頭孢噻虧(頭孢氨噻虧，cefotaxime)頭孢哌酮(cefoperazone，cefobid)和頭孢曲松(頭孢三嗪，ceftriaxone，rocephin)等，一般用量均為4～6.0g/d，有血培養(yǎng)結(jié)果后，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。 對(duì)于革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內(nèi)膜炎可采用一種氨基糖苷類(lèi)與一種β內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素或頭孢菌素類(lèi))藥物聯(lián)用，前者包括慶大霉素18萬(wàn)～24萬(wàn)U/d，妥布霉素(tobramycin)240mg/d，卡那霉素(kanamycin)1～1.5g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素400mg/d，奈替米星(乙基西梭霉素，netilmicin)200～400mg/d，核糖霉素(ribostamycin)1～2g/d等;后者包括氨芐西林(ampicillin)4～8g/d，羧芐西林(羧芐青霉素，carbencilin)10～20g/d，磺芐西林(磺芐青霉素，sulbenicillin)8～12g/d，呋布西林(呋芐青霉素，furbenicillin)8～12g/d等，靜滴或靜注。 2.加強(qiáng)支持 對(duì)癥治療可少量多次輸鮮血、凍干血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等，以改善全身狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，注意水、電解質(zhì)平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭處理。 3.手術(shù)治療 感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)在積極抗感染同時(shí)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取施行瓣膜置換術(shù)。 (二)預(yù)后 本病預(yù)后取決于治療早晚，抗生素對(duì)原發(fā)細(xì)菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，急性感染性心內(nèi)膜炎因常由毒力較強(qiáng)的致病菌如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋病雙球菌等引起，多侵犯正常心臟瓣膜。病情呈進(jìn)行性惡化的膿毒敗血癥表現(xiàn)，若未能及早診斷和治療，多于數(shù)天至6周內(nèi)死亡。人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎在手術(shù)后的生存率已達(dá)75.0%～80.0%，此類(lèi)型病變患者進(jìn)行外科手術(shù)治療4～6年的生存率為50.0%～80.0%。
• 相關(guān)手術(shù)： 急性感染性心內(nèi)膜炎容易與哪些疾病混淆？ 急性感染性心內(nèi)膜炎，主要為敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其在心臟無(wú)雜音時(shí)，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對(duì)一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽(tīng)診改變，皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。常需與腦血管意外、流行性感冒、急性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年來(lái)，由于心臟外科學(xué)手術(shù)的進(jìn)展和抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型或特殊類(lèi)型的感染性心內(nèi)膜炎有日漸增加之勢(shì)，如人工瓣膜置換術(shù)，血液透析或先心病矯正術(shù)后，均增加了心內(nèi)膜感染機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)后發(fā)熱患者，應(yīng)提高警惕。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.祛除誘因和治療病因 積極防治各種感染病灶如口腔感染、皮膚感染、泌尿道感染和肺炎等，及時(shí)處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素預(yù)防。心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。 2.衛(wèi)生宣教 堅(jiān)持以防為主，向群眾宣傳本病的危害性并勸告人們遠(yuǎn)離毒品。對(duì)于有靜脈藥癮者勸其積極戒毒，減少心臟感染性心內(nèi)膜炎的重要途徑。 3.預(yù)防用藥 首先要從預(yù)防菌血癥著手。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后常會(huì)發(fā)生暫時(shí)性菌血癥，尤其是患有牙周病或同時(shí)拔除多只牙齒的情況下更是如此。許多口腔細(xì)菌可經(jīng)創(chuàng)口入血，但以草綠色鏈球菌最多見(jiàn)。消化道和泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥。葡萄球菌菌血癥見(jiàn)于皮膚和遠(yuǎn)離心臟的感染。所以，用抗生素預(yù)防本病既要積極，也要避免濫用。

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