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血栓性靜脈炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 血栓性靜脈炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 可分為以下幾種病型。 1.淺表性血栓性靜脈炎 臨床上常將其分為淺表性良性血栓性靜脈炎和游走性血栓性靜脈炎兩種。其區(qū)別主要是除病因外，前者多累及一條靜脈并繼續(xù)向上發(fā)展;而后者無一定形式，往往是一條或幾條靜脈同時(shí)或先后受累，此起彼伏地反復(fù)發(fā)作。 (1)淺表性良性血栓性靜脈炎：淺表性良性血栓性靜脈炎，按其發(fā)病原因分為;靜脈注射硬化劑、高滲溶液、抗癌藥物等，在內(nèi)膜上引起化學(xué)性刺激，造成廣泛性損傷，產(chǎn)生靜脈炎并導(dǎo)致血栓形成的，稱為化學(xué)性靜脈炎。由靜脈注射、長期插塑料管、打擊、扭傷等機(jī)械性損傷引起的局限性靜脈炎稱外傷性靜脈炎等。 淺表性良性血栓性靜脈炎多見于下肢的大隱靜脈及其分支和上肢的靜脈，常限于一條靜脈，嚴(yán)重時(shí)向近端及其大的分支發(fā)展。急性發(fā)作時(shí)可以沿病變靜脈觸及疼痛和壓痛的皮下硬索。或呈節(jié)段性分布的卵圓形結(jié)節(jié)。累及周圍組織時(shí)發(fā)生靜脈周圍炎，以致相鄰皮膚紅腫和溫度升高，可隨皮膚移動(dòng)。發(fā)病后可能有輕度全身性癥狀，但白細(xì)胞一般不升高。痊愈時(shí)疼痛減輕，紅腫消退，留下色素沉著斑或皮下硬索。當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立和再通時(shí)，硬索亦可能逐漸消失。因系淺靜脈病變，血液回流一般不受影響。故不引起肢端水腫，若并發(fā)深靜脈病變或累及靜脈瓣時(shí)，則可能發(fā)生嚴(yán)重組織水腫和慢性靜脈功能不全表現(xiàn)。 (2)游走性血栓性靜脈炎：主要累及淺靜脈，而腦、肝、腎、腸系膜和肺等的深靜脈亦可發(fā)生，但一般以下肢、臀和腹壁為常見。表現(xiàn)為節(jié)段性皮下硬索或硬結(jié)，有疼痛和壓痛。相鄰皮膚紅腫，2～4周后消退，遺留色素沉著斑，而在另一條或另一段靜脈又發(fā)生新的損害。于是一部分消退，一部分新發(fā)，以致幾個(gè)部位存在不同期的損害。本病原因不明，但與兩種疾病有密切關(guān)系：①它往往是潛在性內(nèi)臟癌的早期表現(xiàn)，原發(fā)性內(nèi)臟癌涉及胃，肺、胰和膽囊等部位，而與胰腺體和胰尾部癌的關(guān)系最為密切。②與血栓閉塞性脈管炎有密切關(guān)系，是其早期表現(xiàn)或整個(gè)病程中的一個(gè)階段的臨床表現(xiàn)，Behcet病的血栓性靜脈炎也可能屬于這一類疾病，不同的是后者深和淺的不同管徑靜脈均可發(fā)病，而前者主要是侵襲淺層中小靜脈。 2.深靜脈血栓形成 按其發(fā)生部位和病情不同可分為以下兩種： (1)小腿深靜脈血栓形成：常發(fā)生于小腿深部靜脈，如脛后靜脈和腓靜脈等。機(jī)化的血栓可能引起局部靜脈阻塞和炎癥反應(yīng)，由于血栓范圍一般較小，炎癥較輕，對(duì)血液回流也不大。其癥狀一般不甚明顯。通常是在活動(dòng)后感腓部肌肉沉重和疼痛，嚴(yán)重時(shí)有抽痛。少數(shù)患者在血栓向近側(cè)擴(kuò)展影響到主干靜脈時(shí)才會(huì)有明顯癥狀，如產(chǎn)生明顯的組織水腫、局部癥狀和發(fā)熱。特征性的表現(xiàn)是腓腸肌處疼痛和壓痛。檢查時(shí)將小腿伸直，足向背屈，腓腸肌內(nèi)病變靜脈受牽引而引起疼痛，稱為Homan征。Homan征陽性、腓腸肌深部組織壓痛(Neuhof征)和被動(dòng)伸足或趾背屈引起小腿下部疼痛，均有助于小腿深部靜脈血栓形成的診斷。另外，腓腸肌周徑較健側(cè)增大5cm以上，踝部輕度水腫伴淺靜脈怒張，也可能是深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。小腿深靜脈血栓形成雖可兩側(cè)均發(fā)生，但不一定對(duì)稱，可與由心、肝和腎等疾病引起的組織水腫相區(qū)別。 (2)髂、股血栓性靜脈炎：典型表現(xiàn)是：①整個(gè)下肢彌漫性水腫;②皮下靜脈怒張和皮膚青紫;③股三角區(qū)壓痛。常有發(fā)熱、心動(dòng)過速和白細(xì)胞數(shù)增高等。由于彌漫性水腫引起皮膚緊張、蒼白，壓下有凹陷;皮下靜脈呈網(wǎng)狀怒張;有難以耐受的疼痛和沿靜脈特別是股三角區(qū)的壓痛。出現(xiàn)這種現(xiàn)象者稱為疼痛性股白腫(phlegmasia alba dolens)。若是靜脈血栓形成不只是在主干靜脈而發(fā)展至廣泛的分支或深達(dá)肌組織，而毛細(xì)血管壓和組織壓又超過動(dòng)脈壓時(shí)，則可發(fā)生嚴(yán)重的組織水腫。局部溫度降低，小腿以至足背出現(xiàn)彌漫性青紫，并可能引起股動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈搏動(dòng)消失，最后發(fā)生組織營養(yǎng)障礙以至靜脈壞疽。此種情況稱為疼痛性股青腫(phlegmasia cerulea dolens)或青紫性血栓性靜脈炎(blue thrombophlebitis)。由于以上病變主要是在主干靜脈有血栓形成，管腔閉塞，對(duì)血液循環(huán)影響較大，同時(shí)能產(chǎn)生靜脈周圍炎，影響鄰近淋巴管或引起動(dòng)脈痙攣，所以癥狀和體征均較嚴(yán)重(圖1)。 1.淺表性血栓性靜脈炎 診斷依據(jù)為沿淺靜脈觸及皮下硬索，若為小的靜脈也可能是結(jié)節(jié)，但不成球狀，相鄰皮膚紅腫、疼痛和壓痛。 2.小腿深靜脈血栓形成 診斷依據(jù)是腓腸肌部疼痛和壓痛，以及小腿周徑增大和Homan征陽性等。 3.髂、股靜脈血栓形成 下肢腫脹、疼痛和沿股靜脈特別是股三角區(qū)的壓痛，皮膚溫度降低、顏色改變和淺靜脈怒張。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 血栓性靜脈炎可以并發(fā)哪些疾?。? 深靜脈血栓形成可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥：①擴(kuò)展性靜脈血栓形成：如小腿靜脈血栓形成有向上發(fā)展至股、髂以至下腔靜脈的可能;②血栓栓塞：如肺栓塞，可發(fā)生在血栓形成后的幾小時(shí)或幾天內(nèi);③靜脈炎后慢性靜脈功能不全：如在小腿，當(dāng)靜脈瓣嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，側(cè)支循環(huán)又未充分建立，即容易發(fā)生嚴(yán)重情況，首先是小腿下部水腫，逐漸發(fā)生靜脈曲張，皮膚色素沉著，最后發(fā)生淤積性皮炎，淤積性皮下硬化癥和淤滯性潰瘍。
• 多發(fā)檢查： 血栓性靜脈炎應(yīng)該做哪些檢查？ 1.碘-131纖維蛋白原試驗(yàn) 靜脈注射后吸附在血栓形成部位。主要適用于尚在形成的血栓，因而可早期檢出隱匿型血栓形成。 2.血漿纖維蛋白原測(cè)定。 3.部分凝血活酶試驗(yàn)。 1.多普勒(Doppler)超聲檢查和電阻抗體積描記法檢查 能可靠判斷主干靜脈的血栓形成。檢查無創(chuàng)傷性。 2.靜脈造影 使靜脈直接顯影，可以有效地判斷閉塞靜脈部位、程度和側(cè)支循環(huán)建立情況。 3.靜脈壓測(cè)定 穿刺足背靜脈測(cè)定脈壓，正常為1.18～1.47kPa。
• 治療方法： 血栓性靜脈炎治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 治療方法的選擇與病期有密切關(guān)系。 1.一般治療 臥床休息以減輕疼痛，并可使血栓與血管內(nèi)膜黏緊以免脫落，但要注意足及趾部活動(dòng);抬高患肢以利下肢靜脈回流，其位置宜高于心臟水平，并使膝關(guān)節(jié)處于放松之屈曲位;局部熱敷，應(yīng)用抗生素以控制感染;使用彈性繃帶壓迫靜脈，增加血液回流以減輕水腫。 2.溶栓療法 適用于病程不超過3天的深靜脈血栓形成患者，常用尿激酶和鏈激酶兩種，前者不良反應(yīng)較少，靜脈滴注1.5～4萬U，每12小時(shí)1次，共7～10天，然后應(yīng)用抗凝療法。 3.抗凝療法 適用于病期超過3天的深靜脈血栓形成患者或是作為手術(shù)后及溶栓療法后的應(yīng)用，以預(yù)防血栓形成和復(fù)發(fā)。常用肝素和香豆素衍化物。前者每天2～2.5萬U;后者可選用華法林，首日量20mg，次日減半，第3天再減半作維持量，約2個(gè)月，以使凝血酶原值能維持25%為標(biāo)準(zhǔn)。 4.祛聚療法 作用是防止血小板聚合和減低血液黏稠度。適用于淺表性血栓性靜脈炎，也可作為其他療法的輔助治療和預(yù)防性應(yīng)用。常用靜脈滴注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，口服雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25mg和阿司匹林0.3g，3次/d。 5.手術(shù)療法 適用于原發(fā)于髂股靜脈的血栓形成而病期不超過48h的患者，進(jìn)行Fogarty導(dǎo)管的取栓術(shù)，術(shù)后再用抗凝療法2個(gè)月，以防再發(fā)。 (二)預(yù)后 病情反復(fù)有并發(fā)癥者預(yù)后不佳。無并發(fā)癥，治療及時(shí)者預(yù)后良好。
• 相關(guān)手術(shù)： 血栓性靜脈炎容易與哪些疾病混淆？ 慢性深靜脈炎所致的靜脈水腫需與淋巴水腫相鑒別(表1)。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 血栓性靜脈炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 根據(jù)患者病情不同采用不同的方法，一般是： 1.長期臥床者，應(yīng)做深呼吸及咳嗽等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán);若為輸液患者應(yīng)盡可能避免用刺激性液體。 2.手術(shù)后鼓勵(lì)患者經(jīng)常做深呼吸運(yùn)動(dòng)，下肢尤其是足伸展運(yùn)動(dòng)，早日下床活動(dòng)。 3.積極治療下肢靜脈曲張。 4.小腿已有靜脈血栓形成者應(yīng)及早處理，以防止血栓向近端發(fā)展。

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