首頁 >
內(nèi)科 >
心血管內(nèi)科 >
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭
就診指南
- 相關癥狀：
根據(jù)心衰發(fā)生的基本機制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰，臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心，右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見，以后繼發(fā)肺動脈高壓，導致右心衰，單純的右心衰較少見，現(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)，分別予以討論。
1.左心衰竭癥狀 左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。
(1)疲勞，乏力：平時四肢無力，一般體力活動即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。
(2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果，呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”，隨著病情的進展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動時，勞動力逐漸下降，有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶，氣急而需被迫坐起，輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘，重者可發(fā)展為肺水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制，可能與平臥時靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關，左心衰竭嚴重時，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸，由于坐位時重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。
(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難，咳嗽，泡沫痰等綜合征，由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言，心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭，可因急性心肌梗死，乳頭肌斷裂，風濕性心瓣膜病，惡性高血壓，急性心肌炎，肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻，先天性主動脈瓣下狹窄及嚴重的快速性心律失常等引起，一般說來，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫，根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期：
?、侔l(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時表現(xiàn)為焦慮不安，體檢可見皮膚蒼白濕冷，心率增快， X 線檢查肺門附近可有典型陰影。
②間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無泡沫痰，有端坐呼吸，皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時伴有細濕啰音。
③肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽，極度呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大，中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律，頸靜脈怒張，發(fā)紺等表現(xiàn)。
?、苄菘似冢簢乐鼗颊呖蛇M入此期，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細數(shù)，皮膚蒼白，發(fā)紺加重，冷汗淋漓，意識模糊等，此期肺部啰音可減少，但預后更加惡劣。
?、菖R終期：心律及呼吸均嚴重紊亂，瀕于死亡。
根據(jù)心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型：
第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動脈壓及肺毛細血管壓顯著升高等表現(xiàn)，其心排血量增多是相對性的，實際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高，此型多由高血壓性心臟病，風濕性心臟病(主動脈瓣或二尖瓣關閉不全)，梅毒性心臟病，輸血輸液過多或過快等引起，采用減輕心臟前負荷的治療措施有效。
第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”，患者血壓不變或降低，并有心排血量減少，脈搏細弱，肺動脈壓升高等表現(xiàn)，多見于廣泛急性心肌梗死，彌漫性心肌炎，風心病高度二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄等疾病，用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時效果，但易引起休克。
(4)咳嗽，咳痰與咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致，咳嗽是左心衰竭的主要癥狀之一，在急性左心衰竭時更為明顯，有時為心衰發(fā)作前的主要表現(xiàn)，咳嗽多在體力勞動或夜間平臥時加重，同時可咳出泡沫痰，急性肺水腫時，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰，二尖瓣狹窄，急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。
(5)其他癥狀：左心衰竭時可出現(xiàn)發(fā)紺，夜尿增多，左肺動脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)致聲音嘶啞等癥狀，腦缺氧嚴重者，可伴有嗜睡，神志錯亂等精神癥狀，嚴重病例可發(fā)生昏迷。
(6)體征：除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。
?、傩呐K方面體征：左心衰竭時，一般均有心臟擴大，以左心室增大為主，但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭，可無左室擴大，后者僅有左心房擴大，心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，第二心音逆分裂，左室明顯擴張時可發(fā)生相對性二尖瓣關閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音，左心衰竭時常出現(xiàn)竇性心動過速，嚴重者可出現(xiàn)快速性室性心律失常，交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一。
②肺臟方面體征：陣發(fā)性夜間呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音，吸氣及呼氣均有明顯困難，急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音，哮鳴音及咕嚕音，在間質(zhì)性肺水腫時，肺部無干濕性啰音，僅有肺呼吸音減弱，約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液(參見右心衰竭)。
2.右心衰竭 癥狀：
(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹，便秘及上腹疼痛癥狀，個別嚴重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。
(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多，多數(shù)病人的尿含有少量蛋白，少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細胞，血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復正常。
(3)肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患，長期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。
(4)呼吸困難：在左心衰竭的基礎上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時有所減輕，但開始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。
(5)體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。
?、傩呐K體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴大，單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大，當右心室肥厚顯著時，可在胸骨下部左緣，有收縮期強而有力的搏動，劍突下?？梢姷矫黠@的搏動，亦為右室增大的表現(xiàn)，可聞及右室舒張期奔馬律，右心室顯著擴大，可引起相對性三尖瓣關閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音，若有相對性三尖瓣狹窄時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到舒張早期雜音。
?、陬i靜脈充盈與搏動：右心衰竭時，因上，下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈，手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動，頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。
?、鄹未笈c壓痛：肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無例外，因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一，肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時，肝臟質(zhì)地較硬，邊緣較銳利，壓痛不明顯。
④下垂性水腫：下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征，皮下水腫先見于身體的下垂部位，起床活動者，水腫在足，踝及脛骨前較明顯，尤以下午為著，隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展，臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著，嚴重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫，晚期全心衰竭患者，因營養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過低，出現(xiàn)面部水腫時，預后惡劣。
?、荽蠖鄶?shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細血管通透性增加有關，多同時發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多，單側(cè)的胸腔積液者亦多見于右側(cè)，少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起，胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難，胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋，較合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大，因此，心衰時常以右側(cè)胸腔積液多見，或右側(cè)胸腔積液量較左側(cè)為多。
?、薷顾焊顾梢娪诼杂倚乃ソ呋蛉乃ソ叩耐砥诨颊撸祟惒∪顺：喜⒂行脑葱愿斡不?。
?、甙l(fā)紺：右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕，單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周圍性，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周圍部位，全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存。
?、嘈陌e液：嚴重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。
?、崞渌憩F(xiàn)：某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈，個別嚴重右心衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮，焦慮不安等癥狀，可有顯著營養(yǎng)不良，消瘦甚至惡病質(zhì)。
3.全心衰竭 全心衰竭則同時具有左，右心衰竭的表現(xiàn)。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關疾?。?/span>
充血性心力衰竭可以并發(fā)哪些疾??？
充血性心力衰竭常并發(fā)心律失常、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等。
1.心律失常 充血性心力衰竭患者經(jīng)常并發(fā)室上性和室性心律失常，嚴重的心律失常如室顫可導致死亡，猝死占死亡總數(shù)的40%～50%，隨充血性心衰的進展，其相對比例略有所下降。各種疾病致心衰的心律失常發(fā)生率中，冠心病、風心病最高。注意有相當數(shù)量的心律失常不是由原發(fā)病所致，要尋找致心律失常的各種誘發(fā)因素，如缺血、電解質(zhì)紊亂、與泵功能和電穩(wěn)定性相互作用的某些藥物如鈣通道阻滯藥和一些抗心律失常藥物，洋地黃中毒和繼發(fā)性疾病等。許多情況下心功能不全的心律失常是一過性的，一旦誘因解除，心律失常也隨之好轉(zhuǎn)。
2.肺部感染 充血性心力衰竭患者多伴有肺循環(huán)淤血，這增加了肺部感染的機會，同時心衰是決定肺部感染病情嚴重性和預后的重要因子。
3.肝功能不全 心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝臟改變。早期表現(xiàn)為可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以導致心源性肝硬化。
4.腎功能不全 正常情況下，休息狀態(tài)下血液主要分布在肝臟(17%～24%)、腎臟(15%～19%)及腦循環(huán)(10%～15%);而運動狀態(tài)時，高達70%的血液轉(zhuǎn)移到肌肉群。心衰患者。無論休息或運動時，由于外周阻力的增加及心排出量的減少，腎臟可出現(xiàn)血流量減少、腎小球濾過率減低和腎血流重新分布的變化。
5.水與電解質(zhì)紊亂 心衰可出現(xiàn)頑固性水腫是由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂和利尿抵抗等原因，同時腎臟的損害亦加重水鈉潴留最終形成心-腎之間的惡性循環(huán)。心力衰竭時常并發(fā)各種電解質(zhì)紊亂，常見低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥和低鎂血癥等。
- 多發(fā)檢查：
充血性心力衰竭應該做哪些檢查？
1.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào);低鉀血癥或缺鉀;低鎂血癥、低鈉血癥。
2.心鈉素(ANF)的血漿濃度增高，但在心衰晚期其濃度可降低。
3.尿常規(guī)檢查 有少量蛋白、紅細胞、透明管型或顆粒管型等。
4.血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)及谷草轉(zhuǎn)氨酶可略有增高。顯著增高者多見于急性右心衰竭，偶見于慢性右心衰竭。
5.可有輕度氮質(zhì)血癥，低氯性代謝性堿中毒及代謝性酸中毒等。
1.X線檢查 左心衰竭時X線檢查可發(fā)現(xiàn)左室或左房擴大?？沙霈F(xiàn)肺淤血、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫等肺靜脈壓增高的改變。慢性左心衰竭時，可見肺葉間胸膜增厚，或有少量胸腔積液。右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭者，X線檢查顯示心臟向兩側(cè)擴大。單純右心衰竭者，可見右房及右室擴大，肺野清晰。此外，上腔靜脈陰影增寬，可伴有兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液。由慢性肺心病引起的右心衰竭，有肺氣腫、肺紋理粗亂及支氣管感染征象。
2.血循環(huán)時間測定 左心衰竭患者臂至舌循環(huán)時間延長，多在20～30s(正常值為9～16s)。右心衰竭患者其臂至肺時間延長，可達8s以上(正常4～8s);同時有左心衰竭者，臂至舌時間亦可明顯延長;而單純右心衰竭者，臂至舌循環(huán)時間應在正常范圍。
3.心電圖檢查 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基礎心臟病變。心電圖上V1導聯(lián)P波終末向量(PTF-V1)是反映左心功能減退的良好指標。研究表明，PTF-V1與肺動脈楔壓有一定關系，可間接反映左房及左心室的負荷及功能狀態(tài)。在無二尖瓣狹窄時，若PTF-V1，小于-0.03mm/s，提示早期左心衰竭的存在。
4.心功能檢查及血流動力學監(jiān)測 心功能檢查及血流動力學監(jiān)測既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近來還用于心肌病、瓣膜性心臟病伴發(fā)的心衰。尤其無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測技術的發(fā)展，已廣泛地用于各種心臟病變，在心力衰竭診治、監(jiān)護中具有重要價值。
(1)臨床意義：
①早期診斷、評價心泵功能：臨床的床邊觀察、心電圖、X線檢查可提供許多診斷信息，但難以正確及時地反映心臟泵功能改變。不少心臟泵功能的血流動力學變化可出現(xiàn)在上述各種檢查之前，及時地進行血流動力學監(jiān)測，可獲得各項血流動力學精確參數(shù)，為早期診斷、早期治療心衰提供客觀依據(jù)。
②指導臨床分型，選擇合理治療方案：心泵衰竭時，根據(jù)血流動力學變化，可分為各種不同類型，不同類型需采用不同治療方案。
③評價療效：在血管擴張藥臨床治療中，常需在血流動力學嚴密監(jiān)測下用藥，否則劑量不易掌握。在心衰治療過程中，可評價各種藥物療效，選擇適宜的藥物及組合。近年來在計算機介入“藥物治療信息反饋系統(tǒng)”的應用，使血流動力學監(jiān)測又進入一個嶄新時代。
④提示預后：泵衰竭的發(fā)生率，嚴重程度及死亡率均與心功能密切相關。血流動力學指標可提示預后和指導治療。右室梗死時血流動力學監(jiān)測亦有其特殊重要意義，右室功能損害嚴重，預后較差。
(2)觀察指標：血流動力學的指標可分為以下幾種：
①壓力指標：包括動脈血壓、房室壓、肺毛細血管楔壓、中心靜脈壓等。
②血流量：包括每搏量、每搏指數(shù)、每分鐘心排血量、心排血指數(shù)等。
③容量：各房室收縮與舒張時的容積。
④阻力：包括外周總阻力、肺總阻力、肺小動脈阻力等。
⑤時間指標：包括等容收縮期、射血前期、射血期、快速射血期、緩慢射血期、等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期、心房收縮期，或用其相互比值計算收縮時間間期等。
⑥速率指標：指在單位時間內(nèi)容量、壓力、形態(tài)變化的程度。
⑦綜合指標：求出壓力、容量、時間、流量各種相互之間關系，以求客觀評價心功能。
(3)監(jiān)測方法：血流動力學監(jiān)測方法可分為有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測主要是心導管檢查技術，包括常規(guī)右心導管、常規(guī)左心導管、氣囊漂浮導管和微型心導管，還有動脈穿刺測壓及中心靜脈壓測定等監(jiān)測方法。在無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測技術中，主要是指心機械圖(包括心尖搏動圖、頸動脈搏動圖、頸靜脈圖、橈動脈脈搏圖)、阻抗圖(心阻抗血流圖、肺阻抗血流圖、肝阻抗血流圖)、超聲心動圖、心音圖、核素顯像等。
- 治療方法：
充血性心力衰竭治療前的注意事項
(一)治療
1.治療目的和原則 治療心衰之目的是糾正血流動力學異常，緩解臨床癥狀，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進一步加重，降低病死率。為達此目的，治療心衰必須遵循以下幾項基本原則：
(1)必須重視心衰病因和誘因的治療，這是治療心衰關鍵之一。
(2)盡量減輕心臟負荷：包括休息、低鹽飲食、適當應用鎮(zhèn)靜藥、限制活動等。落實這些簡單的治療措施，對于輕度心衰病人，甚至可以不必應用利尿藥和強心藥就可以獲得糾正;對于重度心衰者采取嚴格的低鹽飲食和控制入水量，同樣是減少心臟負荷、水鈉潴留的重要措施，決不能因為現(xiàn)在有了各種利尿藥、血管擴張藥、正性肌力藥物等，而忽視這些一般性處理方法。
(3)盡管目前有許多新型正性肌力藥物，對于心功能屬于Ⅱ～Ⅲ級的患者仍首選利尿藥，視病情口服或注射;無效再根據(jù)適應證選用ACEI和洋地黃類制劑。非洋地黃類正性肌力藥僅用于上述藥物治療無效時作為短期應用，不能作為一線藥物長期使用。洋地黃類仍是目前最主要正性肌力藥物。但對于單純舒張功能不全性心衰，洋地黃治療不但無效甚至有害。
(4)對于Ⅳ級心功能不全或急性肺水腫患者：目前治療趨勢是將血管擴張藥、利尿藥、ACEI和強心藥聯(lián)用，這樣既能降低心臟前、后負荷，又能增強心肌收縮力，最大限度提高心輸出量。
(5)在使用藥物前后：特別是經(jīng)靜脈給予血管擴張藥，應密切觀察病情，監(jiān)測心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量，對危重病人有條件單位應建立血流動力學監(jiān)測，以指導臨床用藥。
心衰的治療應包括病因和誘因的防治以及心衰本身的治療兩個方面，將分述如下。
2.病因的防治 針對病因的治療可視為治療心衰的基本措施，若能獲得徹底治療，則心衰可因此而解除，心功能甚至可以完全恢復正常。因此，在心衰處理過程中，應千方百計尋找病因，對于可完全或部分矯正的病因，必須采取各種措施予以治療。如先心病或心瓣膜病可通過手術或介入治療予以糾正;甲亢性心臟病可用抗甲亢藥、131I或甲狀腺手術，使心衰消除或預防其發(fā)生;貧血性心臟病可通過少量多次輸血、給予鐵劑及糾正貧血的病因而治愈;對于高血壓患者，應積極采用非藥物治療(如限鹽、運動、減肥、戒煙酒等)和有效降壓治療，至于繼發(fā)性高血壓應尋找原因并予以去除，這樣就可以防止高血壓性心衰的發(fā)生;感染性心內(nèi)膜炎應及時應用足量、有效、長療程抗生素以防止瓣膜損毀，防止心功能減退等，余依此類推。
3.控制或消除誘因 心衰的惡化往往與某些誘因有關，臨床上最常見的誘因包括感染(特別是呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎)、嚴重心律失常、過度勞累、風濕活動、情緒激動或憂慮、妊娠或分娩、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等，必須進行相應處理。
4.心衰本身的治療
(1)休息和限制活動：休息是減輕心臟負荷和能量消耗的重要措施之一，但休息的程度應視心衰輕重而定。心功能輕度降低者，可允許做一些輕度活動或從事一些輕便工作;反之，若心功能不全屬于Ⅲ～Ⅳ級者，則應限制活動，甚至臥床休息。急性左心衰宜采取半坐臥位。但長期臥床休息易發(fā)生靜脈血栓、肢體失用性萎縮、食欲減退等癥狀。因此待病情改善后應鼓勵病人作輕度活動，做到動靜結(jié)合才有利于康復。必須指出，休息不僅僅是肉體上休息，更重要的是精神和腦力上休息，對焦慮不安、失眠者可給予鎮(zhèn)靜藥，如地西泮(安定，5mg)、硝西泮(nitrazepam硝基安定，5～10mg)、艾司唑侖(estazolam舒樂安定，1～2 mg)等，同時要耐心細致地做好思想工作，給予心理治療。
(2)限制水、鈉攝入：心衰病人的飲食宜清淡和少吃多餐，食物應富含維生素和易消化，并注意熱量平衡。對于肥胖冠心病者宜低熱量、低脂飲食，適當減肥。長期營養(yǎng)不良的慢性病者，則要保證營養(yǎng)，增強體質(zhì)。適當限制鈉鹽攝入對消除水腫有效。輕度心衰每天氯化鈉攝入應控制在5g左右，中度心衰者為2.5g，重度者為1.5g，必要時采取戒鹽飲食。但嚴格戒鹽往往會影響病人食欲，必須全面考慮利弊。若能每周測體重1次，對發(fā)現(xiàn)隱性水腫和調(diào)節(jié)鈉鹽攝入量頗有幫助。在限鈉情況下，一般水分可不加限制，但重度心衰、明顯水腫者，每天水分攝入應控制在2000ml左右。
(3)利尿藥的應用：經(jīng)適當限制水、鈉攝入仍有水腫者，可應用利尿藥，它不僅可以消腫，且可減少血容量和改善血流動力學，降低肺動脈阻力和肺毛細血管楔壓，擴張靜脈，降低心臟前負荷;利尿藥還能降低動脈血壓而減輕心臟前負荷，從而增加心輸出量，改善體、肺循環(huán)的淤血癥狀和心功能。此外，醛固酮拮抗藥通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，尚能抑制心肌肥厚，改善心臟重塑作用。目前常用利尿藥包括以下幾類：
①噻嗪類：大多數(shù)噻嗪類利尿藥口服后吸收迅速，2h左右達血濃度峰值，作用持續(xù)15h以上，多數(shù)以原形從尿中排出，屬中效利尿藥。常用制劑有：A.氫氯噻嗪12.5～25mg，1～3次/d口服;B.芐氟噻嗪2.5～5mg，1～2次/d;C.環(huán)戊噻嗪0.25mg，1～2次/d。本類藥適用于輕、中度心衰治療，對于重度或頑固性心衰則需與其他利尿藥合用或改用強利尿藥。服用期間要補充鉀鹽或與潴鉀利尿藥合用，合并有糖尿病、痛風者慎用。
②髓襻利尿藥：該類藥主要作用于髓襻升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部，抑制其對鈉、氯的再吸收，促進鈉、氯、鉀的排出和影響腎髓襻高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過程;此外，對增加近曲小管、腎小球濾過率也有作用。本類藥屬強利尿藥，視病情可口服、肌注或靜脈給藥，主要用于急性左心衰和重度心衰病人。常用制劑有：
A.呋塞米(速尿、呋喃苯胺酸，furosemide，Lasix)口服20mg，1～3次/d;20～40mg靜注，1～3次/d，最大劑量可達400～600mg/d。
B.依他尼酸(利尿酸，ethacrynic acid)25mg，1～3次/d口服或靜注。
C.布美他尼(丁尿胺，bumetanide)0.5～lmg，1～3次/d口服或靜注。
D.吡咯他尼(piretanide)3mg，1～3次/d口服。由于本類藥屬強利尿藥，應注意水、電解質(zhì)紊亂，嚴格掌握劑量和應用指征。
③潴鉀利尿藥：主要作用于遠曲小管的遠端，有排鈉、氯作用，對鉀有相對潴留，屬弱利尿藥，常與排鉀利尿藥合用。常用藥物有：
A.螺內(nèi)酯(安體舒通，spironolactone，aldac-tone)屬醛固酮拮抗藥，一般劑量為20～40mg，1～3次/d。
B.氨苯喋啶(triamterene)50～100mg，1～3次/d。
C.阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride) 10mg，1～2次/d。
(4)血管擴張藥：本類藥物通過降低外周血管阻力和心室排血阻力，減輕心臟后負荷，或是通過降低靜脈張力，擴張容量血管使回心血量減少，從而降低心室舒張末壓和容量，減輕心臟前負荷，減少心肌耗氧量，改善心室功能。血管擴張藥根據(jù)作用部位和血流動力學反應不同，大致分為以下幾類：
①擴張靜脈為主：代表藥物有硝酸酯類，對于急重心衰者可選用靜脈制劑，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用對象是經(jīng)洋地黃、利尿藥治療后仍有呼吸困難和端坐呼吸，左室充盈壓增高>20mmHg(2.7kPa)，低心輸出量和外周阻力增高的病人。常用藥物有：
A.硝酸甘油：常用量為0.3～0.6mg舌下含服，每半小時1次;治療急性肺水腫一般為25mg加于5%葡萄糖液250～500ml，開始劑量為10μg/min，視病情可每隔5～15分鐘遞增5～10μg/min，有效量為20～200μg/min;
B.硝酸異山梨酯：開始量為5mg，可漸增到20～30mg，每4～8小時1次口服;靜滴量為15～30mg加于5%葡萄糖液250～500ml，開始劑量為10～15μg/min，視病情增減劑量。硝酸酯類易產(chǎn)生耐藥性，使其治療慢性心衰受到一定限制，可采用間歇用藥，以減少耐藥性。此外，硝酸酯類與肼屈嗪合用可提高心輸出量，改善心功能。
②擴張小動脈為主：主要降低心臟后負荷，對外周血管阻力增高為主、心排血量降低的心衰者最為理想。常用藥物有：
A.哌唑嗪(prazosin)：屬選擇性突觸后α受體阻滯藥，不僅擴張動脈，也擴張容量血管，故有人將它歸于動靜脈擴張劑，常用量為0.5～2mg，3次/d，治療心衰通常量為4～20mg/d。
B.特拉唑嗪(terazosin)：屬長效α受體阻滯藥，一般口服量為1mg/d，可漸增至4mg/d。
C.酚妥拉明：為α1和α2受體阻滯藥，也能直接松弛血管平滑肌使血管擴張，尤適用于急性左心衰伴外周阻力明顯增高者，靜滴量為10～20mg加于5%葡萄糖液100～250ml內(nèi)，開始量為0.1mg/min，每10～15分鐘增加 0.1mg，直至有效，一般量為0.3mg/min左右。
E.肼屈嗪(肼苯達嗪，hydralazine)10～25mg，3次/d。
F.卡屈嗪(cadralazine)10～20mg/d。
③動靜脈擴張劑：臨床上最常用是硝普鈉，但在急性心衰時其突出作用是擴張靜脈，盡管它也明顯擴張動脈，尤適用于急性心肌梗死、高血壓合并左心衰。本藥需靜脈滴注，并用黑紙或黑布包裹輸液瓶避光使用。用時應臨時配制并于4～6h輸完，一般劑量為25～50μg加于5%葡萄糖液500ml以內(nèi)，開始滴速為10μg/min，每5～10 分鐘增加5～10μg/min，直至獲效。常用量為25～150μg/min，高血壓患者可酌情增量至300～400μg/min。滴注過程中應密切注意血壓、心率和全身情況。其他藥物如樟磺咪芬(咪噻芬，阿方那特)等，因目前應用較少，不予贅述。
④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體A拮抗藥：ACEI和AngⅡ受體AT1拮抗藥，尤其前者經(jīng)許多大型臨床應用證實，不僅能緩解心衰癥狀，且可降低心衰患者病死率和改善預后，在心衰Ⅰ、Ⅱ級的預防中發(fā)揮積極作用，不僅能降壓，減輕心臟前后負荷，更重要的是能逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止心室重塑，逆轉(zhuǎn)心衰病理過程。此外，還能抑制醛固酮的產(chǎn)生，改善水鈉平衡，防止血管中層肥厚，對腎臟也有保護作用，目前已成為心衰治療的最常用藥物之一。本類藥適用于輕、中、重心衰，尤其是循環(huán)中和組織中血管緊張素Ⅱ增高的患者，且可糾正低鉀、低鎂血癥和降低室性心律失常發(fā)生率。但明顯腎動脈硬化、雙側(cè)腎動脈狹窄和妊娠者禁用。ACEI常用制劑有：
A.卡托普利(captopril，capote，開搏通)12.5～25mg，2～3次/d。
B.依那普利(enalapril，renitec，悅寧定)2.5～10mg/d。
C.雷米普利(ramipril)5～10mg/d。
D.貝那普利(benazepril，lotensin，洛汀新)5～20mg/d。
E.西拉普利(cilazapril，inhibace，抑平舒)2.5～10mg/d。
F.培哚普利(perindopril，雅施達)4～8mg/d。
G.福辛普利(fosinopril，monopril，蒙諾)10～40mg/d。以上制劑均1次/d或分2次口服。AngⅡ受體ATl拮抗藥的常用制劑有：
a.氯沙坦(科素亞，losartan，cozzar)50～100mg/d。
b.纈沙坦(代文，valsartan，diovan)80～160mg/d。
c. 厄貝沙坦(伊白沙坦)25～100mg/d，均1次/d口服。
選用血管擴張藥的基本原則是：若以肺充血、肺水腫為主，心室充盈壓明顯增高而明顯外周灌注不足，宜選用靜脈擴張劑;如心排出量降低，外周灌注不足，心臟指數(shù)
- 相關手術：
充血性心力衰竭容易與哪些疾病混淆？
1.左心衰竭的鑒別診斷 左心衰竭需與其他疾病所致的呼吸困難相鑒別。
(1)支氣管哮喘：支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別見表3。
(2)氣管與支氣管肺癌：癌腫患者的病史多較短，氣急無明顯的發(fā)作性，哮鳴音多局限于某一部位，呼氣時較明顯。無心臟病的病史和體征。X線可發(fā)現(xiàn)肺部癌腫征象。
(3)慢性支氣管炎并肺氣腫：患者一般病程較長，氣急呈進行性加重，而無夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點。有典型的肺氣腫體征。雖可有右室增大，但無左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。
(4)神經(jīng)性呼吸困難：多為神經(jīng)癥患者，以女性多見，呈嘆氣樣呼吸。自覺吸氣不夠、胸悶，但做一次深呼吸后，胸部暫時感到舒適，呼吸頻率不增加。無心臟疾病史及體征。
(5)代謝性酸中毒呼吸：呼吸深大，但患者無呼吸困難感覺，能平臥，有引起代謝性酸中毒的原發(fā)病(尿毒癥、糖尿病等)，呼出氣體有特殊氣味，無心臟病的證據(jù)。血化驗示二氧化碳結(jié)合力明顯降低，血氣分析示pH降低，二氧化碳分壓升高。
(6)老年、衰弱、肥胖及嚴重貧血等可產(chǎn)生勞力性呼吸困難，但無左心衰竭的其他征象。
(7)大量腹水、胃腸道疾病引起的嚴重腹脹、妊娠后期、巨大卵巢囊腫等，可產(chǎn)生端坐呼吸，但并非心臟病所致，不可混淆。
2.右心衰竭的鑒別診斷 右心衰竭需與一些具有頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大、水腫、腹水及胸腔積液等表現(xiàn)的疾病相鑒別。
(1)心包積液或縮窄性心包炎：有靜脈壓增高、頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫和腹水等表現(xiàn)，與右心衰竭相似。但既往無心臟病史，心臟搏動弱，心音遙遠。心包積液者，心濁音界向兩側(cè)明顯擴大，心尖搏動在心濁音界之內(nèi)側(cè)，心影隨體位改變而改變，如站立或坐位時心影呈燒瓶狀，臥位時心底部增寬，并有奇脈，靜脈壓顯著升高。胸部透視時，肺野清晰，無淤血現(xiàn)象。心電圖示低電壓及ST-T改變。超聲心動圖可顯示心包積液的液性暗區(qū)。如為縮窄性心包炎，X線攝片可見蛋殼樣鈣化影，計波攝影亦有助于鑒別診斷。
(2)心源性水腫與腎源性水腫的鑒別：腎源性水腫發(fā)生迅速，從眼瞼、顏面開始而遍及全身，有的開始即可有全身水腫。水腫性質(zhì)軟而易移動，伴有其他腎病的征象，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等改變，可與心源性水腫鑒別。
(3)門脈性肝硬化：雖可有腹水、水腫，但無心臟病史，無心臟病體征，肺內(nèi)無濕?音，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性?？梢姼贡陟o脈曲張及蜘蛛痣，腹水量較多，常有明顯脾大，外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變。但右心衰竭晚期，亦可發(fā)生心源性肝硬化。
(4)極度肥胖綜合征(pickwickian syndrome)：患者有嗜睡、發(fā)紺、周期性發(fā)紺加重、低血氧、繼發(fā)性紅細胞增多、右心室肥大及心力衰竭，但無心、肺疾病的既往史。
(5)腔靜脈綜合征：當上、下腔靜脈受腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫或血栓阻塞時，可使血液回流受阻，出現(xiàn)頸靜脈怒張、上肢或下肢水腫、肝大等表現(xiàn)，與心力衰竭相似，易致誤診。但患者心界不大，心臟無病理性雜音，亦無肺淤血的癥狀與體征。X線檢查有助于鑒別。
3.收縮與舒張功能障礙性心衰的鑒別診斷 不論收縮和舒張功能障礙引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血，從癥狀和體征上難以區(qū)別二者。但舒張功能障礙性心衰射血分數(shù)不降低，心臟不擴大，兩者可通過特殊儀器檢查進行鑒別,在治療上亦有明顯差異,兩者的鑒別見表4。
- 是否傳染： 否
- 預防：
充血性心力衰竭應該如何預防？
1.慢性心衰的預防目標
(1)防止初始的心肌損傷：冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為慢性心衰的主要病因，積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等，可減少發(fā)生慢性心衰的危險性。除積極控制上述心血管危險因素外，在國內(nèi)控制A組β溶血性鏈球菌感染。預防風濕熱和瓣膜性心臟病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。
(2)防止心肌進一步損傷：急性心肌梗死期間，溶栓治療或冠狀動脈血管成形術，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。對近期從心肌梗死恢復的患者，應用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACE抑制劑或β受體阻滯藥)，可降低再梗死或死亡的危險性，特別是心肌梗死時伴有慢性心衰的患者。ACE抑制劑和β受體阻滯藥合并應用可有互補效益。急性心肌梗死無慢性心衰的患者，應用阿司匹林可降低再梗死的危險而有利于防止慢性心衰。
(3)防止心肌損傷后的惡化：已有左室功能不全，不論是否伴有癥狀，應用ACE抑制劑均可防止發(fā)展成嚴重慢性心衰的危險。
2.預防措施
(1)祛除誘發(fā)因素：控制感染、治療心律失常特別是心房顫動并快速心室率;糾正貧血、電解質(zhì)紊亂;注意是否并發(fā)肺栓塞等。
(2)改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性：如戒煙、戒酒，肥胖患者應減輕體重?？刂聘哐獕?、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度慢性心衰患者應限制入水量，應每天稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。應鼓勵慢性心衰患者作動態(tài)運動，以免去適應狀態(tài)。
(3)密切觀察病情演變及定期隨訪：應特別了解患者對飲食及藥物治療的順從性、藥物的不良反應等，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。
相關視頻更多 >>
相關問答更多 >>
相關文章更多 >>
相關音頻更多 >>
收聽5.02w
潘浩 副主任醫(yī)師
張雪娥 主任醫(yī)師
馬麗紅 主任醫(yī)師
