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視網(wǎng)膜動脈阻塞
視網(wǎng)膜動脈阻塞
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
視網(wǎng)膜動脈阻塞有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
在阻塞之前，可先有血管痙攣，病人有一過性黑朦，為時幾秒鐘或幾分鐘。如為分支血管阻塞，它所供應(yīng)的視網(wǎng)膜因功能喪失將出現(xiàn)視野缺損，阻塞時間很短者，視力和視野缺損可以部分恢復(fù)。
根據(jù)視網(wǎng)膜動脈阻塞部位分為中央總干阻塞、分支阻塞、前毛細(xì)血管小動脈阻塞和睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞。
1.視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion) 阻塞部位在篩板附近或篩板以上部位。根據(jù)阻塞程度可分為完全性和不完全性阻塞。完全性者癥狀嚴(yán)重，發(fā)作迅速，視力可突然喪失，甚至降至無光感。部分患者(24%)有先兆癥狀，即曾經(jīng)有突然單眼出現(xiàn)一過性黑?，數(shù)秒或數(shù)分鐘后視力恢復(fù)的病史。反復(fù)多次發(fā)作，最后視力突然喪失。眼部檢查瞳孔開大、直接對光反射消失或極度遲緩。眼底檢查后極部神經(jīng)纖維層和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層由于霧樣腫脹而增厚，尤以后極部黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞數(shù)量多的地區(qū)明顯。視網(wǎng)膜乳白色彌漫水腫混濁，一般出現(xiàn)在阻塞后1～2h，也有報告發(fā)生在阻塞后10min者。由于脈絡(luò)膜循環(huán)正常，透過菲薄的黃斑組織可見脈絡(luò)膜血管呈現(xiàn)的紅色，故黃斑區(qū)呈櫻桃紅點(diǎn)。如有睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū);如果這支睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)黃斑，則中心視力可以保留。視盤色淡，如同時合并有缺血性視盤病變，則顏色更淡，邊界模糊，輕度水腫。視網(wǎng)膜中央動脈及其分支變細(xì)、管徑不規(guī)則，小動脈幾乎不可辨認(rèn)，指壓眼球引不出動脈搏動。靜脈管徑也變細(xì)，血流停滯呈節(jié)段狀，可在血管內(nèi)來回移動。有的患者有少許火焰狀出血和少量棉絮斑。視野可完全喪失，呈管形視野，或顳側(cè)留一小片島狀視野。ERG檢查在完全性阻塞者呈典型的負(fù)相波，由于b波起源于內(nèi)核層，故b波降低。而a波起源于感光細(xì)胞層，由脈絡(luò)膜血管供應(yīng)，故呈現(xiàn)負(fù)波型。發(fā)病2～6周后，視網(wǎng)膜水腫逐漸消退、視網(wǎng)膜內(nèi)層恢復(fù)透明呈暗紅色調(diào)，黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)消退，出現(xiàn)脫色素和色素增生。由于視網(wǎng)膜內(nèi)層萎縮，視網(wǎng)膜水腫消退后視功能也不能恢復(fù)。視網(wǎng)膜中央動脈和靜脈均變細(xì)，可伴有白鞘，有的動脈呈銀絲狀，視神經(jīng)萎縮，視盤色蒼白。極少數(shù)病人同時合并有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，可見視網(wǎng)膜有大片出血，血管隱沒于水腫的視網(wǎng)膜組織中，容易漏診動脈阻塞。根據(jù)患者視力突然下降至無光感或手動可以鑒別，靜脈阻塞一般不如動脈阻塞視力下降迅速而嚴(yán)重。
有的患者視網(wǎng)膜動脈阻塞不完全，視力下降程度不很嚴(yán)重，視網(wǎng)膜動脈輕度狹窄，視網(wǎng)膜輕度水腫混濁，預(yù)后比完全性者稍好。
眼底熒光血管造影檢查時由于血管阻塞程度、部位和造影時間的不同，熒光圖像有很大差異。阻塞后幾小時或數(shù)天造影，視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，表現(xiàn)為動脈和靜脈遲緩充盈。阻塞的中央動脈管腔內(nèi)無熒光素灌注，而視盤來自睫狀動脈的小分支可充盈，熒光素由視盤毛細(xì)血管進(jìn)入視盤處的中央靜脈形成逆行充盈。由于動脈灌注壓低，管腔內(nèi)熒光素流變細(xì)，或呈節(jié)段狀，熒光素不能進(jìn)入小動脈末梢和毛細(xì)血管而形成無灌注區(qū)。特別是黃斑周圍小動脈熒光素充盈突然停止如樹枝折斷狀(圖1)。圍繞黃斑區(qū)的小血管偶可見有輕度滲漏和血管瘤樣改變。數(shù)周后或在不完全阻塞的病例，血流可完全恢復(fù)，熒光造影可無異常發(fā)現(xiàn)。但有的病例仍可有毛細(xì)血管無灌注區(qū)，動脈管徑變細(xì)等。
2.視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion) 多由栓子或血栓形成所致。顳側(cè)分支常受累，尤以顳上支為多。視力受損程度和眼底表現(xiàn)根據(jù)阻塞部位和程度而定。阻塞點(diǎn)通常在圍繞視盤的大血管處或大的分叉處，可見阻塞處血管內(nèi)有白色或淡黃色發(fā)亮小體。阻塞支供應(yīng)的視網(wǎng)膜呈扇形或象限形乳白色水腫，如波及黃斑也可出現(xiàn)櫻桃紅點(diǎn)。該支動脈變細(xì)，相應(yīng)靜脈也變細(xì)，視野呈象限缺損或弓形暗點(diǎn)。ERG正常或有輕度改變。熒光血管造影可見阻塞動脈和相應(yīng)靜脈充盈比末梢阻塞支延遲。有的病例在栓子堵塞的血管壁有熒光素滲漏。2～3周后視網(wǎng)膜水腫消退，阻塞支動脈變細(xì)并有白鞘。熒光血管造影表現(xiàn)恢復(fù)正常。少數(shù)病例阻塞支與睫狀血管或阻塞支形成側(cè)支循環(huán)。
3.前毛細(xì)血管小動脈阻塞(precapillary arteriole occlusion) 視網(wǎng)膜前毛細(xì)血管小動脈急性阻塞可能與血管內(nèi)皮受損、血栓形成、血管炎癥或異常紅細(xì)胞堵塞及其他因素有關(guān)?？梢娪诟哐獕?、糖尿病或放射病所致視網(wǎng)膜病變或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞視網(wǎng)膜病變、白血病等血液病。由于前小動脈阻塞，導(dǎo)致局部缺血，抑制了神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸，軸漿細(xì)胞器聚集腫脹，斷裂形成似細(xì)胞體(cystoid body)，檢眼鏡下呈棉絮狀軟性滲出斑。熒光血管造影可見斑狀無灌注區(qū)，鄰近毛細(xì)血管擴(kuò)張，有的擴(kuò)張如瘤樣，晚期熒光素滲漏。根據(jù)前小動脈阻塞范圍大小和部位，視力可正常或下降，視野正?；蛴邪迭c(diǎn)。數(shù)天或數(shù)周后棉絮狀斑消失，小動脈重新灌注，重建的毛細(xì)血管床呈迂曲狀態(tài)。晚期由于視網(wǎng)膜內(nèi)層局部變薄，透明度增加，形成局限凹面反光區(qū)，說明該處視網(wǎng)膜曾經(jīng)有缺血改變。
4.睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞(cilioretinal artery occlusion) 臨床上偶可見到睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞，Brown報告27例年輕人動脈阻塞有5例為睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞。大多數(shù)位于視網(wǎng)膜乳頭黃斑區(qū)，如果睫狀視網(wǎng)膜動脈走行長可供應(yīng)黃斑，則視力受損嚴(yán)重，如不供應(yīng)黃斑則中心視力影響不大。眼底呈一舌形或矩形乳白色水腫區(qū)。相應(yīng)視野缺損。其發(fā)展過程與分支動脈阻塞相同。
無論主干或分支阻塞，根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，即可做出診斷。在主干阻塞合并中央靜脈阻塞時，因眼底廣泛出血和水腫，動脈情況可被掩蓋，僅憑眼底所見，易誤診為單純的中央靜脈干阻塞，但可從視功能突然喪失而予以鑒別(圖3)。
- 相關(guān)疾?。?/span>
視網(wǎng)膜動脈阻塞可以并發(fā)哪些疾?。?
由于視網(wǎng)膜內(nèi)層因缺血壞死沒有能力誘發(fā)新生血管，故新生血管和新生血管性青光眼也很少發(fā)生。視網(wǎng)膜動脈阻塞一般不會產(chǎn)生新生血管性青光眼，除非同時合并有頸內(nèi)動脈狹窄，造成長期視網(wǎng)膜動脈低灌注缺血。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞病人虹膜可有新生血管形成，發(fā)病率為16.6%。慢性缺血和視網(wǎng)膜動脈阻塞是頸動脈病的2個獨(dú)立特征，可同時發(fā)生，也可一先一后。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的最常見的并發(fā)癥是視神經(jīng)萎縮。發(fā)病2、3周后，視網(wǎng)膜中央動脈主干阻塞者開始出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，眼底檢查見視乳頭色蒼白，視網(wǎng)膜動脈狹細(xì)如銀絲狀?；佳鄣囊暪δ車?yán)重受損。
- 多發(fā)檢查：
視網(wǎng)膜動脈阻塞應(yīng)該做哪些檢查？
眼底表現(xiàn)：阻塞超過幾分鐘之后，眼底將出現(xiàn)貧血性壞死，視盤色白，邊緣模糊，視網(wǎng)膜后極部呈彌漫性乳白色水腫，黃斑區(qū)因視網(wǎng)膜組織單薄，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層透露呈現(xiàn)“櫻桃紅斑”，是為本病的典型體征。一般兩周后視網(wǎng)膜水腫消退，但視網(wǎng)膜動脈細(xì)小如線，視盤更為蒼白，視力不能恢復(fù)。
視網(wǎng)膜動脈阻塞的熒光血管造影表現(xiàn)為：
①中央動脈阻塞時，動脈無灌注;分支動脈阻塞時，血流在分支的某一點(diǎn)中斷或逆行充盈(阻塞動脈遠(yuǎn)端的染料灌注早于動脈阻塞點(diǎn)的近端)，后期阻塞點(diǎn)具有高熒光。
②充盈遲緩，視網(wǎng)膜動脈完成循環(huán)時間在正常約為1～2秒。而在受阻動脈可延長到30～40秒。
③黃斑周圍動脈小分支無灌注。數(shù)日后造影可見動脈血流重新出現(xiàn)。
在動脈阻塞后數(shù)小時內(nèi)，視網(wǎng)膜電圖(ERG)的b波迅速減退。
熒光造影檢查，除視盤區(qū)外視網(wǎng)膜毛細(xì)血管床不灌注，視網(wǎng)膜動脈充盈緩慢。
1.血液流變學(xué)檢查 可了解血液的黏稠度。
2.病理學(xué)改變 視網(wǎng)膜中央動脈一旦阻塞，血流中斷，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)層立即缺氧及壞死變性，其嚴(yán)重程度和速度，與阻塞是否完全相一致。據(jù)實(shí)驗(yàn)報道完全阻塞后3h作組織學(xué)檢查，已可見到神經(jīng)上皮層內(nèi)層細(xì)胞膜破裂，核染色質(zhì)堆積，細(xì)胞自溶及液體脫失，此后毛細(xì)血管管壁內(nèi)皮細(xì)胞及壁間細(xì)胞變性，留下大片無細(xì)胞、無功能的毛細(xì)血管區(qū)。視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞壞死被吸收后，為神經(jīng)膠質(zhì)所代替。
熒光素眼底血管造影(FFA)檢查：因造影與阻塞發(fā)生相隔時間、阻塞部位和程度不同，阻塞后血循環(huán)代償與重建情況不同，以致造影所見各異。從動脈完全無灌注、遲緩充盈、小分支無灌注直至充盈完全正常等幾種情況均可見到。一般常有下列數(shù)種表現(xiàn)：
1.病程早期所見：臨床上在阻塞一開始立即進(jìn)行FFA的機(jī)會可以說是沒有的。所謂病程早期所見，實(shí)際上是指發(fā)病數(shù)小時甚至是超過24h后的造影改變。
主干完全性阻塞時，視網(wǎng)膜動脈無熒光色素灌注，但視盤有由睫狀動脈供血的毛細(xì)血管，卻很快有熒光充盈而且明顯擴(kuò)張，形成側(cè)支吻合，并迅速回流于視盤上中央靜脈根部，使造影劑灌注于靜脈主干近端，同時呈現(xiàn)特殊的逆流現(xiàn)象，即熒光從靜脈主干向視盤外靜脈支逆行充盈(圖2)。
主干完全性阻塞突然有所緩解或是不完全阻塞時，造影所見因當(dāng)時的阻塞程度而異，阻塞較強(qiáng)者表現(xiàn)為熒光遲緩充盈。視網(wǎng)膜動脈完全充盈時間，正常眼1～2s，而在受阻動脈可延長30～40s。因此造影動脈期至靜脈出現(xiàn)熒光層流(早期靜脈期)時間也非常緩慢，正常時相差僅1～2s，而此時則長達(dá)30～40s。靜脈熒光暗淡或呈顆粒狀，提示血循環(huán)嚴(yán)重不暢。阻塞程度較輕者，動、靜脈充盈時間稍有延長或完全正常。
分支完全性阻塞在造影時，可以見到血流至阻塞處突然中斷。在該處管壁有熒光滲漏，分支完全阻塞的另一指征為逆行充盈。由于阻塞支末梢端的壓力相當(dāng)?shù)?，使毛?xì)血管來的血液回流成為可能，因而在阻塞初期熒光片上，可見該動脈末梢端熒光素灌注早于阻塞處近端。
分支不完全性阻塞，阻塞處管壁無熒光滲漏。該動脈支熒光充盈時間比其他正常分支略有延長或完全正常。
2.病程后期：是指阻塞發(fā)病后數(shù)周乃至數(shù)月之后，此時FFA在主干或分支完全性阻塞眼，雖因側(cè)支循環(huán)形成而動脈充盈時間恢復(fù)正常，但動、靜脈管徑狹窄、血管鞘膜、側(cè)支管道及毛細(xì)血管無灌注區(qū)等仍能見到。有時還可以發(fā)現(xiàn)微血管瘤、新生血管等異常熒光及視網(wǎng)膜增生膜等所顯示的假熒光。視野檢查呈現(xiàn)象限缺損或弓形暗點(diǎn)，ERG正?；蛴休p度改變。
- 治療方法：
視網(wǎng)膜動脈阻塞治療前的注意事項
(一)治療
必須爭分奪秒地緊急搶救，以解除血管痙攣和使動脈內(nèi)的栓子沖到較小的分支，縮小視網(wǎng)膜受損范圍，可用血管擴(kuò)張劑，如吸入亞銷酸異戊酯;含化硝酸甘油片;球后注射普魯卡因，乙酰膽鹼或妥拉蘇林;還可反復(fù)按摩眼球或行前房穿刺、以期降低眼壓，促使血管擴(kuò)張;亦可試用高壓氧治聞(5%CO2、95%O2，減少組織缺氧)。近年來有用鏈激酶、尿激酶或纖維蛋白溶解解酶，以溶解血栓者。丹參注射液2～4毫升，肌肉注射，每日一次，有擴(kuò)張血管，活血化瘀，理氣開竅作用。中藥治則是活血通絡(luò)為主，兼以理氣化瘀，方用四物湯加減。
對發(fā)病時間較短者應(yīng)按急診處理，發(fā)病48h內(nèi)處理最好，否則治療效果不佳。
1.降低眼壓 使動脈灌注阻力減小?？刹扇“茨ρ矍?，至少1min，使眼壓下降，或作前房穿刺，也可口服或靜脈注射乙酰唑胺等。
2.吸氧 吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，可增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液的氧含量，從而緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)并可擴(kuò)張血管。白天每小時吸氧1次，每次10min;晚上每4小時1次。
3.血管擴(kuò)張藥 急診時應(yīng)立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含化硝酸甘油。球后注射妥拉唑林25mg或12.5mg，每天或隔天1次。靜脈滴注罌粟堿30～60mg，1次/d。也可口服菸酸50～100mg，3次/d。
4.纖溶制劑 對疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應(yīng)用纖溶制劑。靜脈滴注或緩慢推注尿激酶10萬～20萬U;或用去纖酶靜脈點(diǎn)滴。治療過程中應(yīng)注意檢查血纖維蛋白原，降至200mg%以下者應(yīng)停藥。
5.其他 可口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等血小板抑制藥和活血化瘀中藥。此外，根據(jù)可能的病因，降低血壓，治療頸動脈病，有炎癥者可用皮質(zhì)激素、吲哚美辛等藥物以及神經(jīng)支持藥物等。
以上各種治療可綜合應(yīng)用，務(wù)求視力恢復(fù)至最大限度。同時作全身詳細(xì)檢查以盡可能去除病因。
(二)預(yù)后
視網(wǎng)膜對缺血非常敏感，有報告缺血半小時視網(wǎng)膜即壞死，也有報告動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)猴眼視網(wǎng)膜能耐受缺血90～100min。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞后1個半小時內(nèi)進(jìn)行搶救治療視力恢復(fù)仍佳。一般而論，本病視力預(yù)后較差，因阻塞的部位和程度不同而有不同結(jié)局。一般病人就診時間較晚，失去搶救時機(jī)。有人追蹤觀察60例視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者，視力在0.1以下者占73%，O.2以上者占27%。有睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)黃斑者預(yù)后好，91%的患者最后視力可達(dá)0.25～1.0。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
視網(wǎng)膜動脈阻塞應(yīng)該如何預(yù)防？
起病90分鐘內(nèi)及時就醫(yī)者，可部分恢復(fù)視力，否則超過4小時者，視力常遺留永久損害，很難恢復(fù)，預(yù)后不佳。
本病與全身血管疾病有關(guān)，應(yīng)注意控制高血壓、動脈硬化，避免情緒激動，眼部手術(shù)中和術(shù)后注意控制眼壓，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。
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宋劍濤 主任醫(yī)師
毛新幫 副主任醫(yī)師