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特發(fā)性血小板減少性紫癜
特發(fā)性血小板減少性紫癜
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
特發(fā)性血小板減少性紫癜有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一、臨床表現(xiàn)
臨床以出血為主要癥狀，無明顯肝、脾及淋巴結(jié)腫大，血小板計數(shù)
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
特發(fā)性血小板減少性紫癜可以并發(fā)哪些疾?。?
1、缺鐵性貧血：常見青年婦女月經(jīng)過多者。
2、內(nèi)臟出血：包括消化道、泌尿道、子宮出血，一般內(nèi)臟出血情況少見，一旦發(fā)生出血，嚴重者能引起失血性休克，顱內(nèi)出血者更少見，但為死亡的主要原因。急性ITP患者并發(fā)顱內(nèi)出血者有3%～4%、因顱內(nèi)出血死亡者占1%。
- 多發(fā)檢查：
特發(fā)性血小板減少性紫癜應(yīng)該做哪些檢查？
1.血象 出血不重者多無紅、白細胞的改變，偶見異常淋巴細胞，提示由于病毒感染所致。急性出血時期或反復(fù)多次出血之后，紅細胞及血紅蛋白常減少，白細胞增高，網(wǎng)織紅細胞于大出血后可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下，出血輕重與血小板高低成正比，血小板
- 治療方法：
特發(fā)性血小板減少性紫癜治療前的注意事項
(一)治療
兒童ITP多為急性自限性疾病，80%～90%在病后半年內(nèi)恢復(fù);而成人ITP常屬慢性型，自發(fā)緩解者少見。因此，成人ITP的治療尤為重要。原則上，發(fā)病時患者血小板計數(shù)在(30～50)×109/L以上時，一般不會有出血危險性，可以不予治療，僅給予觀察和隨診;如果發(fā)病時患者血小板計數(shù)嚴重減少(100×109/L)，持久的完全緩解率約30%。3～6周之后潑尼松(強的松)逐漸減量直至維持血小板達到安全水平的最低劑量。若減量同時伴血小板數(shù)下降，則找出最小治療量，以維持治療。癥狀嚴重者可用氫化可的松或甲潑尼龍(甲基強的松龍)短期靜脈滴注。
因為大多數(shù)兒童患者可以自愈，關(guān)于兒童型發(fā)病初期是否用皮質(zhì)激素治療以及能否防止顱內(nèi)出血仍有爭論。有研究報道潑尼松(強的松)并不能使急性ⅡP轉(zhuǎn)為慢性ⅡP的發(fā)生率減少、也不能預(yù)防顱內(nèi)出血。盡管如此，伴嚴重出血的兒童ITP，激素仍為首選的應(yīng)急藥物。
2.達那唑(danazol) 是一種有弱雄激素作用的蛋白合成制劑，作用機制可能是免疫調(diào)節(jié)，影響單核巨噬細胞Fc受體或T4/T8數(shù)量和比例、使抗體生成減少。有效率可達10%～60%，對某些難治病例也可能起效。它與皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，故采取小劑量潑尼松(強的松)與達那唑同時服用。常用于潑尼松(強的松)治療奏效、但減量后血小板下降的患者。對老年婦女患者的療效比年輕人更好些。其原因可能是年輕婦女中雌激素的分泌較多，中和了達那唑的作用，而老年婦女和男子雌激素的分泌較少，因而達那唑的作用更易顯現(xiàn)出來。達那唑?qū)Σ糠蛛y治性ITP也有效。劑量為200mg，2～4次/d，療程2個月以上。其主要副作用是肝功能受損。也可用另一種雄激素司坦醇(康力龍)替代，有相似作用，劑量為2mg，3次/d。
3.其他免疫抑制劑 慢性ITP經(jīng)皮質(zhì)激素或脾切除后療效不佳者、或不宜使用皮質(zhì)激素而又不適于脾切除的患者，可給予免疫抑制劑治療。常用藥物有長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和環(huán)孢素A。對于難治、復(fù)發(fā)的患者，還可以采用聯(lián)合化療方法，如給予COP方案治療。
(1)長春新堿(VCR)：每周1～2mg，靜脈推注或靜脈點滴8h以上，一般用藥后1～2周血小板即回升，但停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，因此可以1次/周、每3～6周1個療程。長春新堿(VCR)長期應(yīng)用可并發(fā)周圍神經(jīng)病、故應(yīng)間斷或短期使用。
(2)環(huán)磷酰胺(CTX)：口服2mg/(kg·d)，或靜脈注射400～600mg，每1～2周1次。一般需3～6周才能起效，可間歇給藥維持。完全緩解率約25%～40%。環(huán)磷酰胺(CTX)與潑尼松(強的松)也有協(xié)同作用，二者可聯(lián)合應(yīng)用。環(huán)磷酰胺(CTX)長期應(yīng)用，少數(shù)患者可誘發(fā)腫瘤、應(yīng)避免之。
(3)硫唑嘌呤(依木蘭)：劑量2～4mg/kg，口服，一般需治療數(shù)月后才見療效。該藥較為安全?？奢^長時間維持用藥，也可與潑尼松(強的松)合用。但也有引起血小板減少，甚至再生障礙性貧血的報道，應(yīng)定期追查血象。
(4)環(huán)孢素A(CsA)：環(huán)孢素A是一種作用較強的免疫抑制劑，可能通過干擾T淋巴細胞釋放的白介素-2(IL-2)的功能，阻斷T淋巴細胞介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)。Th細胞是環(huán)孢素A作用的主要靶細胞。劑量：2.5～5mg/(kg·d)，口服，至少用藥3個月以上。應(yīng)注意環(huán)孢素A的副作用，常見有胃腸道反應(yīng)、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、震顫、感覺異常、多毛、水腫、齒齦增生、高血壓、肝腎功能損害等，一般較輕微、屬一過性，停藥后可以逆轉(zhuǎn)。其中腎損害是主要的不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度及腎功能。本藥一般作為難治性ITP的后備藥物，報道有效率80%左右。
4.丙種免疫球蛋白 靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白(ⅣIgG)可作為潑尼松(強的松)或脾切除無效，或脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴重出血的一種急救措施。劑量為0.4g/(kg·d)、連用3～5天，也有用0.05～0.15g/(kg·d)、連用5天，以后每1～2周再用藥1次，可以取得較好療效。治療后80%以上患者血小板升至>50×109/L者，并能維持數(shù)天至數(shù)十天。副作用極少，但價格昂貴。人血丙種球蛋白(ⅣIgG)的作用機制尚未完全闡明，較公認的有單核巨噬系統(tǒng)Fc受體封閉學(xué)說，另有免疫廓清作用干擾學(xué)說及免疫調(diào)節(jié)學(xué)說。
5.脾切除 脾臟是產(chǎn)生抗血小板抗體及破壞被覆抗體的血小板的主要場所。因此，脾切除治療被認為是僅次于皮質(zhì)激素的主要治療方式。脾切除適用于藥物不能穩(wěn)定病情、出血持續(xù)存在并威脅生命者，但18歲以下患者一般暫不切脾，因可發(fā)生反復(fù)感染。術(shù)前可先輸注血小板或靜脈輸注人血丙種球蛋白使血小板在較為安全水平，然后進行脾切除。近年來不斷有報道用腹腔鏡實施脾切除手術(shù)，可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥。多數(shù)患者在手術(shù)后10天以內(nèi)血小板上升，有些患者血小板急劇升至1000×109/L以上，但并未增加血栓形成的危險性。脾切除的有效率約為90%、完全緩解約為70%，持久完全緩解率可達45%～60%。術(shù)后約10%患者復(fù)發(fā)，原因可能有副脾未切除(約占10%)、手術(shù)時部分脾組織種植、免疫系統(tǒng)的其他部位產(chǎn)生抗血小板抗體等方面。有報道，對于初次糖皮質(zhì)激素或人血丙種球蛋白(ⅣIgG)治療有效的患者，脾切除的完全緩解率較高。有些患者脾切除后雖然療效欠佳，但對皮質(zhì)激素治療仍有效且用藥劑量有所減少。
6.輸注血小板 適用于患者有嚴重黏膜出血或有顱內(nèi)出血危及生命時。輸入的血小板有效作用時間為1～3天，為達到止血效果，必要時可3天輸注1次。但多次輸注不同相容抗原的血小板后，患者體內(nèi)可產(chǎn)生相應(yīng)的同種抗體、發(fā)生血小板輸注反應(yīng)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱;輸入的血小板也會迅速破壞，使治療無效。
7.抗Rh(D)抗體 劑量是50～75g/kg、單次用藥或間斷重復(fù)給藥。對于Rh(D)(+)患者的有效率可達70%。其機制是誘導(dǎo)輕微的溶血反應(yīng),使吞噬細胞對抗體包被的血小板的破壞減少。缺點是對于Rh(D)(-)的患者無效，而且會發(fā)生輕微的異源性溶血，約3%患者出現(xiàn)頭痛、惡心、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。
8.利妥昔單抗(抗CD20單抗;美羅華) 用法為375mg/m2、靜脈輸注，1次/周、共4周。有報道對于難治性ITP的有效率52%，但價格十分昂貴。作用機制是抑制生成抗血小板自身抗體的異常B淋巴細胞。
9.干擾素α 近年干擾素α也用于治療成人難治性ITP，取得一定療效。劑量為每次300萬U，每天或隔天皮下注射。有效率42%～84%。其作用機制不清，可能是影響B(tài)淋巴細胞功能、進行免疫調(diào)節(jié)。副作用是有時可導(dǎo)致血小板下降,加重出血。
10.自體造血干細胞移植 Nakamura等報道14例慢性難治性ITP患者(部分患者為Evans綜合征)，接受純化CD34 細胞(去T和B淋巴細胞)自體造血干細胞移植，預(yù)處理方案為環(huán)磷酰胺50mg/(kg·d)、共4天，造血恢復(fù)時間平均9天。隨診4年，完全緩解率為42.86%(6/14)、部分緩解率為14.29%(2/14)。
11.其它藥物：近年來國內(nèi)外試用炔羥雄烯異惡唑(達那唑Danazol，DNZ)，這一非男性化人工合成雄激素，治療頑固性慢性ITP患者，即刻效果尚好，維持效果時間較短，故對準備切脾手術(shù)而需血小板暫時上升者有一定價值。其作用現(xiàn)認為可調(diào)整T細胞的免疫調(diào)節(jié)功能，從而降低抗體的產(chǎn)生，并可減少巨噬細胞對血小板的消除。
(二)預(yù)后
兒童ITP大多為急性型，通常在3周內(nèi)可以好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者持續(xù)半年左右好轉(zhuǎn)、個別患者遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性型。少數(shù)患者恢復(fù)后若遇某些感染性疾病則使本病復(fù)發(fā)。死亡率約1%、多因顱內(nèi)出血死亡。成人ITP患者易轉(zhuǎn)為慢性，但大多數(shù)仍預(yù)后良好，死亡率并不比一般人群高。難治性約占9%、死亡的危險系數(shù)較正常人群增加4.2倍，出血、感染是其主要死亡原因。
- 相關(guān)手術(shù)：
特發(fā)性血小板減少性紫癜容易與哪些疾病混淆？
臨床常需與以下疾病鑒別：
(1)再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數(shù)及中性粒細胞多減少，網(wǎng)織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見。
(2)急性白血病：ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。
(4)紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應(yīng)。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內(nèi)死亡。
(6)Evans綜合征：特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽性，病情多嚴重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜，見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ用}，以前認為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時組合緩合作用。
(8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應(yīng)，破壞血小板。過敏反應(yīng)開始時可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。
(9)假性血小板減少 可見于正常人或其他患者，發(fā)生率0.09%～0.21%，患者無任何臨床出血征象。最常見于EDTA抗凝劑引起血小板的體外聚集(血小板之間、血小板與白細胞之間)，導(dǎo)致細胞計數(shù)儀的錯誤識別。引起假性血小板減少的機制是這些個體血漿中存在一種EDTA依賴性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒細胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細胞的聚集。對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應(yīng)該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細胞自動計數(shù)儀核實血小板數(shù)量。
(10)慢性肝病等伴有脾功能亢進 患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大等可資鑒別。
(11)骨髓增生異常綜合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細胞的病態(tài)造血是主要鑒別點。
(12)慢性DIC 患者常存在有某種基礎(chǔ)疾病，除了血小板減少外、還會有一些DIC實驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。
(13)藥物誘發(fā)的血小板減少癥 如肝素、喹尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過仔細詢問用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。
關(guān)于急性和慢性ITP的鑒別見表1。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
特發(fā)性血小板減少性紫癜應(yīng)該如何預(yù)防？
一、預(yù)防：預(yù)防感冒，密切觀察紫斑的變化，如密度、顏色、大小等，注意體溫、神志及出血情況，有助于了解疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，從而予以及時的處理。避免外傷，出血嚴重者須絕對臥床休息。慢性患者，可據(jù)實際情況，適當參加鍛煉，避免七情內(nèi)傷，保持心情愉快，飲食宜細軟，如有消化道出血，應(yīng)進半流質(zhì)或流質(zhì)，忌食煙酒辛辣刺激之物。斑疹病癢者，可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑涂擦，注意皮膚衛(wèi)生，避免抓搔劃破皮膚弓隨感染。
二、調(diào)理：
(一)生活調(diào)理
1.發(fā)病較急，出血嚴重者需絕對臥床。緩解期應(yīng)注意休息，避免過勞，避免外傷。
2.慢性紫癜者，則可根據(jù)體力情況，適當進行鍛煉。
(二)飲食調(diào)理
1.飲食宜軟而細。如有消化道出血，應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，宜涼不宜熱.
2.可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥，忌用發(fā)物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。
3.有藥物過敏史者，應(yīng)在用藥時注意避免使用致敏藥物。紫班多有皮膚蓬癢者，可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑涂擦。注意皮膚清潔，避免過薩你防抓破感染。
(三)精神調(diào)理：調(diào)節(jié)情緒，避免情緒波動或精神刺激。
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王西閣 主任醫(yī)師