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慢性硬腦膜下血腫
慢性硬腦膜下血腫
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
慢性硬腦膜下血腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.慢性顱內(nèi)壓增高的癥狀 如頭痛、惡心嘔吐、復(fù)視等，查體眼底視盤水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。
2.智力障礙及精神癥狀 記憶力減退，理解力差，反應(yīng)遲鈍，失眠多夢(mèng)，易疲勞，煩躁不安，精神失常等。
3.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 偏癱、失語、同向偏盲，偏側(cè)肢體麻木，局灶性癲癇等。
4.幼兒常有嗜睡、頭顱增大，囟門突出、抽搐、視網(wǎng)膜出血等。
5.病情發(fā)展到晚期出現(xiàn)嗜睡或昏迷，四肢癱瘓，去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，癲癇大發(fā)作，查體一側(cè)或雙側(cè)Babinski征陽性。
國外有人將慢性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：意識(shí)清楚，輕微頭疼，有輕度神經(jīng)功能缺失或無;Ⅱ級(jí)：定向力差或意識(shí)模糊，有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失;Ⅲ級(jí)：木僵，對(duì)痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙;Ⅳ級(jí)：昏迷，對(duì)痛刺激無反應(yīng)，去皮質(zhì)強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)。
由于這類病人的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長至數(shù)月的中間緩解期，可以沒有明顯癥狀。之后，當(dāng)血腫增大引起腦壓迫及顱內(nèi)壓升高癥狀時(shí)，病人早已忘記頭傷的歷史或因已有精神癥狀，癡呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易誤診。因此，在臨床上懷疑此癥時(shí)，應(yīng)盡早施行輔助檢查，明確診斷。采用CT掃描，不但能提供準(zhǔn)確診斷，而且能從血腫的形態(tài)上估計(jì)其形成時(shí)間，而且能從密度上推測(cè)血腫的期齡。一般從新月形血腫演變到雙凸形血腫，約需3～8周左右，血腫的期齡平均在3.7周時(shí)呈高密度，6.3周時(shí)呈等密度，至8.2周時(shí)則為低密度。但對(duì)某些無占位效應(yīng)或雙側(cè)慢性硬膜下血腫的病人，MRI更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)CT呈等密度時(shí)的血腫或積液均有良好的圖像鑒別(圖3)。
- 相關(guān)疾?。?/span>
慢性硬腦膜下血腫可以并發(fā)哪些疾??？
如進(jìn)行手術(shù)治療，可引起以下并發(fā)癥：
1.腦損傷 因放置引流管時(shí)操作技術(shù)不當(dāng)而引起，應(yīng)仔細(xì)操作。
2.張力性氣顱 手術(shù)沖洗中如果沖洗與排液沒有在密閉的條件下進(jìn)行，可能使空氣進(jìn)行顱內(nèi)，形成張力性氣顱。
3.硬腦膜下血腫 多為血腫包膜止血不徹底所致，或血腫抽吸后顱內(nèi)壓急劇下降引起橋靜脈的撕裂，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)處理。
4.硬腦膜外血腫 多為鉆孔時(shí)硬腦膜與顱骨間的血管被剝離撕裂引起出血，出血后又使剝離不斷擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)開顱將血腫清除。
- 多發(fā)檢查：
慢性硬腦膜下血腫應(yīng)該做哪些檢查？
1.顱骨平片 可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴(kuò)大和骨質(zhì)吸收，局部骨板變薄甚至外突?；疾《嗄甑牟∪?，血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化，嬰幼兒病人可有前囟擴(kuò)大，顱縫分離和頭顱增大等。
2.CT掃描 多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形、半月形或雙凸球鏡片形低密度區(qū)，也可為高密度、等密度或混雜密度。單側(cè)等密度血腫應(yīng)注意側(cè)腦室的受壓變形及移位，同側(cè)腦溝消失以及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)移或消失等間接征象。增強(qiáng)掃描可顯示出血腫包膜。
3.MRI 對(duì)于慢性硬膜下血腫的診斷，MRI比CT掃描具有優(yōu)勢(shì)。MRI的T1加權(quán)。像呈T1值短于腦脊液的高信號(hào)。由于反復(fù)出血，血腫信號(hào)可不一致。形態(tài)方面同CT掃描。其冠狀面在顯示占位效應(yīng)方面更明顯優(yōu)于CT(圖1，2)。
- 治療方法：
慢性硬腦膜下血腫治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.治療 目前，對(duì)慢性硬腦膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療，而且首選的方法是鉆孔引流。因此，即使病人年老病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁椎顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)存的問題主要是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率仍有3.7%～38%。
鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。也有臨床研究證明單孔鉆孔沖洗引流術(shù)與雙孔鉆孔沖洗引流術(shù)的療效基本相同，故不少臨床醫(yī)生采用單孔鉆孔沖洗引流術(shù)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5天拔除。有人采用單純錐顱沖洗術(shù)，可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重復(fù)錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監(jiān)測(cè)下證實(shí)腦受壓解除、中線結(jié)構(gòu)復(fù)位后為止。
前囟側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囟未閉者，可經(jīng)前囟行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囟外側(cè)角采用45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為宜。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出和(或)血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。
骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。開顱方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對(duì)雙側(cè)血腫應(yīng)分期分側(cè)手術(shù)。
2.術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理 無論是鉆孔沖洗引流還是開顱手術(shù)切除，都有血腫復(fù)發(fā)的問題。常見的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難;血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水藥，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，應(yīng)采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。
(二)預(yù)后
慢性硬腦膜下血腫療效較好，80%的患者能恢復(fù)正常的神經(jīng)功能，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好?；颊咧委煏r(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
慢性硬腦膜下血腫應(yīng)該如何預(yù)防？
無特殊。
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王育勤 主任中醫(yī)師
邢濤 副主任醫(yī)師
李順蘭 副主任醫(yī)師
