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轉(zhuǎn)移性肝癌
轉(zhuǎn)移性肝癌
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
轉(zhuǎn)移性肝癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
肝臟轉(zhuǎn)移癌早期可無(wú)明顯的癥狀和體征，晚期其癥狀和體征與原發(fā)性肝癌相似，但因無(wú)肝硬化，常較后者發(fā)展緩慢，癥狀也較輕。早期主要為原發(fā)灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯，大多在原發(fā)癌術(shù)前檢查、術(shù)后隨訪或剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，腫瘤增大，肝臟的癥狀才逐漸表現(xiàn)出來(lái)，如肝區(qū)痛、悶脹不適、乏力、消瘦、發(fā)熱、食欲不振及上腹腫塊等。晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì)。也有少數(shù)患者(主要是來(lái)源于胃腸、胰腺等)肝轉(zhuǎn)移癌癥狀明顯，而原發(fā)病灶隱匿不顯。
1.原發(fā)癌的癥狀和體征 隨原發(fā)癌的部位和性質(zhì)不同而不同，但卻可能是病人的主要臨床表現(xiàn)，如肺癌病人的咳嗽和胸痛，胰腺癌病人的上腹痛和黃疸等。此時(shí)往往是肝轉(zhuǎn)移癌的早期，容易只注意原發(fā)癌而忽視癌腫可能已發(fā)生肝臟、腹膜、肺臟等臟器的轉(zhuǎn)移。
2.肝轉(zhuǎn)移癌的癥狀和體征 當(dāng)肝臟出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶較大時(shí)，病人可出現(xiàn)類(lèi)似于原發(fā)性肝癌的癥狀和體征：右上腹或肝區(qū)脹痛或不適，肝臟腫大，如觸及癌結(jié)節(jié)，其質(zhì)地堅(jiān)硬并可有觸痛;晚期可有黃疸、腹水及其他惡液質(zhì)的表現(xiàn)。有時(shí)上述癥狀和體征可為病人的惟一表現(xiàn)而較難發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。由于肝轉(zhuǎn)移癌多不合并肝硬化，故與原發(fā)性肝癌相比，上述表現(xiàn)程度稍輕，發(fā)展較慢，并發(fā)癥亦較少。
3.全身癥狀 隨著病情的進(jìn)展病人可出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲不振、體重減輕、發(fā)熱等全身癥狀，并呈進(jìn)行性加重。
肝轉(zhuǎn)移癌診斷的關(guān)鍵在于確定原發(fā)灶，有臨床表現(xiàn)者，可根據(jù)以下各點(diǎn)做出診斷：
1.多數(shù)有原發(fā)性腫瘤病史或具有肝區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn)者，以結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌等最常見(jiàn)。
2.常無(wú)慢性肝病背景，無(wú)明顯其他肝功能異常而出現(xiàn)酶學(xué)陽(yáng)性，如HBV標(biāo)記物可以陰性，多考慮為繼發(fā)性肝癌。
3.體檢時(shí)癌結(jié)節(jié)灶多較硬而肝質(zhì)地較軟。
4.影像學(xué)常顯示實(shí)質(zhì)性肝占位病變，多為散在或多發(fā)，大小相仿，超聲顯像時(shí)可見(jiàn)“牛眼”征，且多無(wú)肝硬化聲像，肝動(dòng)脈造影腫瘤血管較少見(jiàn)。
5.原發(fā)病手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移 在臨床上有時(shí)可遇到原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性肝癌，只有轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)。
6.腹腔鏡或肝穿刺證實(shí)診斷要依靠病理。
- 相關(guān)疾病：
轉(zhuǎn)移性肝癌可以并發(fā)哪些疾??？
1.食欲不振 常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道等所致。
2.腹脹 是因腫瘤巨大、腹水以及肝功能障礙引起。
3.消瘦、乏力 可由惡性腫瘤的代謝消耗與進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)不良引起。
4.發(fā)熱 是因腫瘤組織壞死、合并感染以及腫瘤代謝產(chǎn)物引起。
- 多發(fā)檢查：
轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)該做哪些檢查？
1.肝功能 亞臨床期繼發(fā)性肝癌常無(wú)酶學(xué)異常，已有臨床表現(xiàn)者多伴有ALP、GGT升高，但無(wú)助于肝轉(zhuǎn)移癌的直接診斷。即使肝臟已有明顯的腫大，肝功能也可正?；蜉p度異常;病情重者可有血清膽紅素、堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等升高，其中AKP往往明顯升高且對(duì)肝轉(zhuǎn)移性癌的診斷較有意義。
2.腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)
血清甲胎蛋白(AFP)：90%以上的肝轉(zhuǎn)移性癌的病人AFP陰性，但少數(shù)來(lái)自消化道、胰腺和生殖腺的癌腫肝轉(zhuǎn)移后可測(cè)得低濃度AFP陽(yáng)性。
血清癌胚抗原(CEA)：CEA升高有助于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)CEA陽(yáng)性率高達(dá)60%～70%。在原發(fā)于胃腸、乳腺和肺的癌腫轉(zhuǎn)移至肝后，病人的血清CEA可顯著升高。
CA19-9：在胰腺癌轉(zhuǎn)移至肝時(shí)?？缮摺?
3.肝病毒標(biāo)志物檢測(cè) 本病病人的血清乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)多為陰性。
1.影像學(xué)檢查 有B超、CT、磁共振成像(MRI)等。這些檢查基本上無(wú)創(chuàng)傷性，可根據(jù)需要反復(fù)進(jìn)行檢查，不應(yīng)只進(jìn)行一次或一種檢查未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)就輕易排除本病。超聲顯像多呈現(xiàn)增強(qiáng)回聲;CT表現(xiàn)為混合不勻等密度或低密度，典型的呈現(xiàn)“牛眼”征，多不伴肝硬化征;MRI檢查肝轉(zhuǎn)移癌常顯示信號(hào)強(qiáng)度均勻、邊清、多發(fā)，少數(shù)有“靶”征或“亮環(huán)”征。B超和CT檢查可顯示肝內(nèi)多個(gè)散在的或單發(fā)的實(shí)性占位，二者可發(fā)現(xiàn)直徑在1～2cm以上的癌腫。
2.特殊檢查 根據(jù)選擇性肝血管造影的檢測(cè)，可檢出病灶直徑的低限約為1cm，超聲顯像約為2cm。因此，早期肝轉(zhuǎn)移多呈陰性，待增至一定大小始出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。已有臨床表現(xiàn)者，各項(xiàng)定位診斷方法的陽(yáng)性率可達(dá)70%～90%。選擇性腹腔或肝動(dòng)脈造影多顯示為少血管型腫瘤。
(1)血管造影：可行選擇性肝動(dòng)脈造影多顯示為少血管性腫瘤結(jié)節(jié)，能發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的腫瘤。
(2)肝穿刺活檢：在B超或CT引導(dǎo)下行細(xì)針肝穿刺組織病理學(xué)活檢，有助于明確診斷和尋找原發(fā)癌。但此方法有引起腹腔內(nèi)出血的可能，應(yīng)注意。
(3)放射性核素顯影：超過(guò)2.0cm的肝轉(zhuǎn)移瘤在含硫膠體的放射性核素顯影上表現(xiàn)為不顯影區(qū)。應(yīng)注意的是這一技術(shù)的敏感性很高，但其假陽(yáng)性率也很高。
(4)腹腔鏡檢查：可檢測(cè)到上述影像學(xué)方法檢測(cè)不到的微小轉(zhuǎn)移灶。
- 治療方法：
轉(zhuǎn)移性肝癌治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
近年來(lái)，繼發(fā)性肝癌的治療有了較大進(jìn)展。由于隨訪制度的完善，新的影像檢查技術(shù)的應(yīng)用和血清標(biāo)記物的檢測(cè)，繼發(fā)性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機(jī)會(huì)增多，其生存率得到了相應(yīng)的提高。在繼發(fā)性肝癌的治療同時(shí)需結(jié)合原發(fā)灶的治療。目前治療方法有手術(shù)切除、化療、肝動(dòng)脈栓塞化療和生物治療等。
1.手術(shù)治療
(1)手術(shù)治療的指征：
①原發(fā)癌可切除或已切除者。
②轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)是單個(gè)或局限于一葉內(nèi)。
③肝臟轉(zhuǎn)移灶估計(jì)是體內(nèi)惟一的殘余癌。
④病人的一般情況較好，心肺腎的功能能耐受手術(shù)。
(2)手術(shù)方法：主要有肝葉切除術(shù)和肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。美國(guó)有學(xué)者報(bào)告，在有3個(gè)或3個(gè)以下轉(zhuǎn)移灶的患者中，如轉(zhuǎn)移灶被切除且切緣干凈，5年生存率可達(dá)30%～40%，肝轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)率小于20%;對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶在4個(gè)或4個(gè)以上者，如采取肝臟病灶切除術(shù)，罕有生存至3年的，而且肝內(nèi)病灶通常會(huì)有所增加。
肝切除術(shù)：除類(lèi)癌外，在無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的情況下，應(yīng)盡可能切除所有可見(jiàn)的肝轉(zhuǎn)移病灶。一般認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是最好的適應(yīng)證。此外，Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤及視網(wǎng)膜黑色素瘤的繼發(fā)性肝癌經(jīng)肝切除后也有較好的療效。不同的方式，術(shù)后生存期不盡相同。Logan等(1982)統(tǒng)計(jì)肝臟楔形或局部切除后平均生存期為45個(gè)月,左肝葉或右肝葉切除為24個(gè)月,右半肝切除僅11個(gè)月。Rafpal(1982)極力主張肝切除距離腫瘤需在2cm以上，否則寧可選擇肝葉切除而不作局部切除。他報(bào)道14例切緣小于2cm的中位生存期為25個(gè)月，另14例切緣超過(guò)2cm者為51個(gè)月。Forther(1984)將繼發(fā)性肝癌分為3期：Ⅰ期者腫瘤局限于肝切除部分;Ⅱ期者腫瘤有局部擴(kuò)散或直接侵犯較大血管或膽管;Ⅲ期者腫瘤有淋巴結(jié)、腹腔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅰ期患者的術(shù)后生存期較Ⅱ～Ⅲ期者明顯延長(zhǎng)?？傊?，約有20%～30%的患者肝切除后可延長(zhǎng)生存期并改善生活質(zhì)量。因此若無(wú)禁忌證，局部繼發(fā)性肝腫瘤切除術(shù)應(yīng)視為首選的治療方法，切緣距離腫瘤至少2cm。如繼發(fā)性肝癌較大，可在結(jié)直腸癌切除術(shù)后4～6周進(jìn)行肝切除。繼發(fā)性肝癌的手術(shù)并發(fā)癥主要為感染和肝功能衰竭,病死率約為4%～20%。發(fā)生原因與肝切除的范圍、術(shù)中出血量以及手術(shù)對(duì)組織的損傷等因素相關(guān)。對(duì)于肝硬化者一般不作肝切除手術(shù)。
2.肝動(dòng)脈灌注化療(HAI) Bterman 等(1950)首創(chuàng)本法治療，20 世紀(jì)60 年代方引人注目，直至70 年代由于操作技術(shù)日臻完善和并發(fā)癥明顯減少而被廣泛采用。但是所用藥物的選擇、適應(yīng)證以及給藥方案等問(wèn)題仍無(wú)定論。目前認(rèn)為HAI可用于不能切除的無(wú)肝外病變或肝外病變較小的肝轉(zhuǎn)移癌患者。禁忌證為肝腫瘤病變廣泛，伴有黃疸、腹水或一般情況較差者。如有骨轉(zhuǎn)移和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則屬絕對(duì)禁忌。由于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌幾無(wú)癥狀，或有癥狀亦較輕微，故應(yīng)將延長(zhǎng)生存期作為HAI 治療是否成功的主要指標(biāo)。本療法的理論基礎(chǔ)是在解剖學(xué)上觀察到大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌系肝動(dòng)脈供血,因此HAI 可有選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的較為有效的抗癌藥物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR)，兩者長(zhǎng)期持續(xù)給藥較間斷給藥能獲得更好的療效。HAI 的優(yōu)點(diǎn)是全身的不良反應(yīng)少，但有肝毒性反應(yīng)。除引起黃疸和肝功能損害外，尚有遲發(fā)性膽汁性肝硬化的報(bào)道。導(dǎo)管經(jīng)腹插入可觀察肝轉(zhuǎn)移病變的全貌，置管位置確實(shí)，固定牢靠;而經(jīng)皮者導(dǎo)管容易滑落，藥物灌注不夠充分滿意，可能引起胃腸刺激反應(yīng)，同時(shí)也易發(fā)生感染和敗血癥。自Biackshear 等(1972)應(yīng)用了植入式灌注泵裝置后，因?qū)Ч芤鸬牟l(fā)癥發(fā)生率明顯減少。無(wú)論經(jīng)腹或經(jīng)皮做HAI 均需先做肝動(dòng)脈造影檢查確定藥物灌注的范圍和程度。有關(guān)HAI 的療效有不同的報(bào)道，Taylor(1978)報(bào)道14例同步肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、 肝動(dòng)脈結(jié)扎 加 肝 動(dòng) 脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組、肝動(dòng)脈結(jié)扎加 肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙途徑灌注氟尿嘧啶(5-FU)組及門(mén)靜脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組，每天給氟尿嘧啶(5-FU )1g，共10 天，結(jié)果證實(shí)雙途徑組可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。Grage 等(1979)對(duì)74 例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者隨機(jī)分為HAI 組和周?chē)o脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組，緩解率分別為34%和23%，兩組的緩解率和生存期無(wú)明顯差異。關(guān)于應(yīng)用氟尿苷(FUDR)的療效，也有不同的報(bào)道。Watkins 等(1980)統(tǒng)計(jì)108 例患者中有82 例經(jīng)HAI 治療效果較滿意，其中60 例獲得癥狀緩解，自出現(xiàn)癥狀后中位生存期為15 個(gè)月，而對(duì)照組僅為4.2 個(gè)月。但治療組自出現(xiàn)癥狀至 開(kāi)始治療的平均時(shí)間為4.4 個(gè)月，說(shuō)明治療組的患者在未經(jīng)治療前應(yīng)有半數(shù)死亡，但結(jié)果并非如此，提示此兩組病例的選擇截然不同，故此項(xiàng)研究結(jié)論亦不可靠，不能證明氟尿苷(FUDR)有較好的療效。Lahr 等(1983)根據(jù)回顧性分析175 例經(jīng)不同形式治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的資料，得出一項(xiàng)數(shù)學(xué)公式用于預(yù)測(cè)患者的生存期。據(jù)此，Balch(1983)應(yīng)用全植入式灌注泵持續(xù)2周給氟尿苷(FUDR)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，自診斷成立后計(jì)算中位生存期為26 個(gè)月，而用上述公式計(jì)算時(shí)的中位生存期為4 個(gè)月，實(shí)際本組病例自診斷成立至 開(kāi)始治療的中位間隔期為14 個(gè)月。Niederhuber 等(1984)用同法治療研究組的實(shí)際中位生存期18.5 個(gè)月，而預(yù)測(cè)期為5.9 個(gè)月，但本組自診斷成立至 開(kāi)始治療的中位間隔期為6 個(gè)月。此兩項(xiàng)研究提示所選擇的治療組病例系屬于近乎同一類(lèi)患者，即自診斷成立至 開(kāi)始治療的間期較長(zhǎng),屬于有良好預(yù)后的病例。有人認(rèn)為HAI 僅對(duì)肝臟病變局部有效，應(yīng)用此療法后仍會(huì)出現(xiàn)肺、腹腔和骨轉(zhuǎn)移病灶。此外肝腫瘤的大小、肝門(mén)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移以及首次手術(shù)至出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的間期仍是決定預(yù)后的主要因素。持續(xù)進(jìn)行HAI 對(duì)延長(zhǎng)生存期優(yōu)于間隔給藥者，故在今后的研究中均需將這些因素考慮在內(nèi)。同時(shí)應(yīng)選用其他療法治療無(wú)效的有癥狀患者為對(duì)象研究較為合理。應(yīng)當(dāng)指出，如在化療過(guò)程中病情惡化或肝腫瘤繼續(xù)增大，應(yīng)及時(shí)停止此項(xiàng)治療。
3.經(jīng)其他途徑化療 有全身化療和肝動(dòng)脈插管化療兩種方法。前者不但療效差，且毒副反應(yīng)大，晚期的病人多不能耐受，因而臨床較少采用。經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管化療藥物灌注和/或栓塞適用于原發(fā)癌已無(wú)法根治或未能找到原發(fā)灶病例，以及肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或還有肝外多處轉(zhuǎn)移者。常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)和順鉑等。肝動(dòng)脈栓塞治療常用碘化油、吸收性明膠海綿、藥物微球或微囊等，可明顯提高療效。
20世紀(jì)50年代已開(kāi)始應(yīng)用氟尿嘧啶(5-FU)經(jīng)周?chē)o脈給藥進(jìn)行全身化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，平均緩解率雖為15%～20%，但不能延長(zhǎng)生存期。此后尚有使用亞硝基脲(Nitroboureas)和絲裂霉素C(Mytomycin-C)的報(bào)道。Moereri等(1975)聯(lián)合應(yīng)用洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲,Me-CCNU)、長(zhǎng)春新堿(Vincristini)和氟尿嘧啶(5-FU) (MOF方案)，緩解率提高到43%。Kemeny等(1983)報(bào)道58例患者隨機(jī)分為MOF加鏈佐星(鏈脲霉素,Streptozotocin)或MOF兩組進(jìn)行治療，癥狀緩解率分別為31%和14%，但兩組的生存期相同。Lavin等(1980)分析了1314例晚期結(jié)直腸癌患者，其中73%有肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)用各種不同的聯(lián)合用藥分組治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組間的緩解率和生存期均無(wú)明顯差異，最佳聯(lián)合用藥組的療效并不優(yōu)于靜脈或口服5-FU組。本組患者的一般狀況、體重下降的病史以及肝轉(zhuǎn)移的程度仍是決定預(yù)后的主要因素，而治療因素影響較小。
口服氟尿嘧啶(5-FU)曾被認(rèn)為是一種較好的給藥途徑。但是Hahn等(1975)將其與靜脈注射氟尿嘧啶(5-FU)作了對(duì)照研究，結(jié)果證實(shí)口服組與靜脈組的緩解率不盡相同，而且靜脈組還有相對(duì)較長(zhǎng)的生存期。口服氟尿嘧啶(5-FU)由于胃腸道的吸收度差異較大，血中藥物濃度不夠穩(wěn)定因而影響療效。
近年提出腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶(5-FU)治療肝轉(zhuǎn)移癌，可使門(mén)靜脈血的藥物濃度超出體循環(huán)的3～4倍，且滯留于腹腔的氟尿嘧啶(5-FU)因清除較慢，注射劑量的30%～100%可進(jìn)入門(mén)靜脈血循環(huán)中。這種給藥方法是否有利于肝腫瘤的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的治療，有待更多的研究。
乳腺癌肝轉(zhuǎn)移目前仍主張全身化療，以多柔比星(阿霉素)最有效，緩解率可達(dá)25%～30%，如聯(lián)合用藥可進(jìn)一步提高到50%。胃癌肝轉(zhuǎn)移現(xiàn)仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和絲裂霉素(FAM方案)聯(lián)合治療，緩解率25%～30%?；煂?duì)非小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移有較高的緩解率，而對(duì)來(lái)自黑色素瘤者略低。
4.合并應(yīng)用化療 20世紀(jì)80年代初，有人應(yīng)用降解淀粉微球暫時(shí)阻斷肝小動(dòng)脈毛細(xì)血管通道，再經(jīng)肝動(dòng)脈注射卡莫司汀(卡氮介)，提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環(huán)。Kato等(1981)應(yīng)用含絲裂霉素的降解乙基纖維素微球，同時(shí)具有阻塞肝小動(dòng)脈分支和緩釋藥物的作用。這種栓塞化療方法雖較合理，但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動(dòng)靜脈瘺分流而影響療效。Looney等(1979)試驗(yàn)動(dòng)脈灌注治療18例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，中位生存期為8個(gè)月，其中2例死亡與治療有關(guān)。再手術(shù)或尸檢時(shí)肉眼觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤消失者4例，其中1例死于肝壞死。由于本療法并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均較高，應(yīng)用受到一定限制。此外Grady(1979)應(yīng)用鐿微球經(jīng)肝動(dòng)脈注射作為內(nèi)照射治療25例患者，其中17例癥狀緩解，3例因此療法死亡。雖然各種去動(dòng)脈療法均可因肝腫瘤有明顯的動(dòng)脈供血而獲得療效，但是Ekberg等(1986)報(bào)道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)暫時(shí)性去動(dòng)脈療法后長(zhǎng)期持續(xù)經(jīng)肝動(dòng)脈灌注氟尿嘧啶(5-Fu)的療效反而不及單用氟尿嘧啶(5-Fu)者。近年第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)用肝動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合無(wú)水乙醇局部注射治療肝轉(zhuǎn)移癌取得了一定的療效。
5.輔助療法 此法適用于原發(fā)癌根治術(shù)后有可能復(fù)發(fā)者、已知抗癌藥物確實(shí)有效或復(fù)發(fā)時(shí)治愈的機(jī)會(huì)較小，以及所有輔助療法無(wú)不良反應(yīng)者。大多數(shù)患者術(shù)后不需要使用輔助性化療。Duck A和B期的結(jié)直腸癌，術(shù)中常規(guī)作腸系膜和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢，對(duì)指導(dǎo)是否使用輔助性化療有所幫助。雖然肝臟是結(jié)直腸癌切除后常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官，但發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移者僅占復(fù)發(fā)者的1/4，針對(duì)肝臟進(jìn)行輔助化療只能延長(zhǎng)部分復(fù)發(fā)者的生存期，因此有必要根據(jù)具體情況選擇性應(yīng)用化療。Taylor等(1979)在結(jié)直腸癌切除后立即經(jīng)門(mén)靜脈持續(xù)灌注氟尿嘧啶(5-FU)，每天1g共7天。平均隨訪期27個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組43例中有2例肝轉(zhuǎn)移(5%)，對(duì)照組47例中有13例肝轉(zhuǎn)移(28%)，兩組有明顯差異。此項(xiàng)研究雖然令人鼓舞，但是由于兩組不是嚴(yán)格對(duì)照的隨機(jī)研究，且隨訪時(shí)間較短，尚不能作出肯定的結(jié)論。結(jié)直腸癌輔助性化療的主要問(wèn)題是缺少有效的抗癌藥物。近年來(lái)主張對(duì)有適應(yīng)證者長(zhǎng)時(shí)間用氟尿嘧啶(5-FU)作輔助性化療，并已證實(shí)對(duì)部分Duck C期直腸癌確能明顯延長(zhǎng)生存期。Higginb等(1984)報(bào)道應(yīng)用氟尿嘧啶(5-FU)和洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲，Me-CCNU)對(duì)切除結(jié)直腸癌標(biāo)本中有1～4個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者做輔助性化療，能明顯延長(zhǎng)部分患者的生存期。
目前已知有多種氟尿嘧啶的增效藥物，作用各不相同，但均系在細(xì)胞代謝水平上影響氟尿嘧啶(5-FU)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，如羥基脲(Hydroxyurea)可使腫瘤細(xì)胞同步化，定期給甲氨蝶呤能增加細(xì)胞內(nèi)氟尿嘧啶(5-FU)的積聚。Torobian等(1984)報(bào)道間斷應(yīng)用全靜脈高營(yíng)養(yǎng)能改變腫瘤細(xì)胞的代謝，增強(qiáng)甲氨蝶呤和多柔比星(阿霉素)的療效。
增加腫瘤組織內(nèi)的相關(guān)藥物濃度，以改進(jìn)治療指數(shù)的方法有用抗體或脂質(zhì)體做導(dǎo)向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒性反應(yīng)或刺激骨髓增生，以及充分發(fā)揮全植入式藥物釋放系統(tǒng)(DDS)的作用等。Order等(1980)用放射性核素碘標(biāo)記抗CEA和抗鐵蛋白單抗做腫瘤導(dǎo)向治療。Uozmi等(1982)報(bào)道雙途徑灌注化療(two route infusion chemotherapy)，即經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注抗癌藥物，同時(shí)經(jīng)周?chē)o脈給解毒藥。改進(jìn)區(qū)域性全植入式藥物釋放系統(tǒng)可借助于減緩腫瘤的供血流速而增加每次給藥的濃度。方法有加作肝動(dòng)脈結(jié)扎、輸注降解微球阻斷供血?jiǎng)用}、用有球囊的導(dǎo)管裝置以及用血管收縮藥如腎上腺素、血管緊張素或加壓素等。尚有用含藥的非降解微球或經(jīng)肝動(dòng)脈輸注碘化油等。
肝臟隔離灌注技術(shù)是在最大限度釋放抗癌藥物到達(dá)肝臟的同時(shí)最低限度地減少藥物向體循環(huán)泄漏。此法雖已有臨床應(yīng)用的報(bào)道，但是與區(qū)域性灌注同樣都受到肝臟毒性的限制，亦不能用于治療肝外的病變。聯(lián)合藥物與高溫并用療法目前仍處于試驗(yàn)發(fā)展階段。目前有一系列的離子親和藥物如甲硝唑等作為放射增敏劑應(yīng)用于臨床，其原理是在壞死的腫瘤細(xì)胞和氧供良好的腫瘤細(xì)胞之間存在有對(duì)放射線不敏感的低氧供的腫瘤細(xì)胞，這些細(xì)胞仍有增生分裂的能力，如用增敏劑后則有被放射殺傷的可能性。此外，甲硝唑結(jié)合射頻高溫和肝動(dòng)脈灌注抗癌藥物療法目前仍處于臨床試用階段。今后治療繼發(fā)性肝癌最重要的研究方向仍期待于篩選出更多有效的抗癌藥物。
6.放療 除少數(shù)對(duì)放療敏感的腫瘤如精原細(xì)胞瘤外，放療對(duì)多數(shù)腫瘤的療效并不理想，可作為一種輔助治療方法，能在一定程度上緩解癥狀。
7.無(wú)水乙醇注射局部治療 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射是近年興起的一種局部治療方法，適用于肝內(nèi)孤立性病灶，或最多不超過(guò)3個(gè)病灶，直徑在3cm以內(nèi)。該方法可使腫瘤凝固壞死和纖維化，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，或?yàn)槟[瘤手術(shù)切除創(chuàng)造條件，單個(gè)病灶經(jīng)多次治療還有可能完全消退。
8.中醫(yī)中藥 肝轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已是晚期，多已失去手術(shù)放療和化療的機(jī)會(huì)。中醫(yī)治療應(yīng)結(jié)合原發(fā)癌的性質(zhì)和表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，以扶正固本為主，輔以祛邪散結(jié)。中醫(yī)臨床?？蓪⑵浞譃?型來(lái)分別辨證施治：即肝氣郁結(jié)型、氣滯血瘀型、肝膽濕熱型、脾胃虛弱型、陰虛火旺型和氣陰兩虛型。作為一種輔助治療方法可部分緩解癥狀，改善病人一般情況。
(二)預(yù)后
轉(zhuǎn)移性肝癌病人的預(yù)后與轉(zhuǎn)移灶的侵犯程度有關(guān)，轉(zhuǎn)移灶范圍越廣，預(yù)后越差，一般確診后的平均生存期為6個(gè)月。肝臟轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除主要適用于少數(shù)原發(fā)灶可以完全切除、轉(zhuǎn)移灶又只局限于肝臟的病人，主要是原發(fā)性結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的病人，國(guó)外有治療后可生存20年的報(bào)道。不能手術(shù)的病人可根據(jù)原發(fā)腫瘤進(jìn)行全身化療，但效果較差。動(dòng)脈灌注化療及放療的療效也有限。其他介入治療的療效，如無(wú)水乙醇注射、冷凍療法及激光汽化等，尚待進(jìn)一步證實(shí)。肝移植，不管用不用化療，效果都不理想。
肝轉(zhuǎn)移癌常為多中心性，預(yù)后差，存活時(shí)間多不超過(guò)6個(gè)月。雖然單發(fā)的肝轉(zhuǎn)移癌中位存活時(shí)間可延長(zhǎng)到18～20個(gè)月，但5年存活率近乎為零。
手術(shù)切除是治愈繼發(fā)性肝癌的惟一方法。如肝癌不能切除，則姑息治療只限于改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。設(shè)計(jì)各種療法的聯(lián)合應(yīng)用最佳方案仍有希望改變最終的治療結(jié)果。今后仍期待于發(fā)現(xiàn)更多的新藥和新的療法。
總之,若肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)外科、內(nèi)科、腫瘤科醫(yī)師共同擬定治療方案，全面評(píng)估病情以提供最佳治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)后。多中心協(xié)作進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究十分重要。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)該如何預(yù)防？
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王建國(guó) 副主任醫(yī)師
高立明 主任醫(yī)師
涂強(qiáng) 副主任醫(yī)師
謝煒 主任醫(yī)師