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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 1.好發(fā)人群 女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2～3倍?？砂l(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲。 2.癥狀體征 可伴有體重減輕、低熱及疲乏感等全身癥狀。 (1)晨僵 早晨起床時關(guān)節(jié)活動不靈活的主觀感覺，它是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴重程度成正比。 (2)關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) ①多關(guān)節(jié)受累 呈對稱性多關(guān)節(jié)炎(常≥5個關(guān)節(jié))。易受累的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關(guān)節(jié)等，其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關(guān)節(jié)等。②關(guān)節(jié)畸形 手的畸形有梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。③其他 可有正中神經(jīng)/脛后神經(jīng)受壓引起的腕管∕跗管綜合征，膝關(guān)節(jié)腔積液擠入關(guān)節(jié)后側(cè)形成腘窩囊腫(Baker囊腫)，頸椎受累(第2、3頸椎多見)可有頸部疼痛、頸部無力及難以保持其正常位置，寰樞關(guān)節(jié)半脫位，相應(yīng)有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現(xiàn)。 (3)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) ①一般表現(xiàn) 可有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(屬于機化的肉芽腫，與高滴度RF、嚴重的關(guān)節(jié)破壞及RA活動有關(guān)，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部等關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處)、類風(fēng)濕血管炎(主要累及小動脈的壞死性小動脈炎，可表現(xiàn)為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變等)及淋巴結(jié)腫大。②心臟受累 可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結(jié)節(jié)、心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導(dǎo)障礙，慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化等表現(xiàn)。③呼吸系統(tǒng)受累 可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質(zhì)性肺疾病、結(jié)節(jié)性肺病等。④腎臟表現(xiàn) 主要有原發(fā)性腎小球及腎小管間質(zhì)性腎炎、腎臟淀粉樣變和繼發(fā)于藥物治療(金制劑、青霉胺及NSAIDs)的腎損害。⑤神經(jīng)系統(tǒng) 除周圍神經(jīng)受壓的癥狀外，還可誘發(fā)神經(jīng)疾病、脊髓病、外周神經(jīng)病、繼發(fā)于血管炎的缺血性神經(jīng)病、肌肥大及藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變。⑥貧血 是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，屬于慢性疾病性貧血，常為輕至中度。⑦消化系統(tǒng) 可因RA血管炎、并發(fā)癥或藥物治療所致。⑧眼 幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所致。還可有干燥性結(jié)膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解。 (4)Felty綜合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少(及血小板減少、紅細胞計數(shù)減少)，常有嚴重的關(guān)節(jié)病變、高滴度的RF及ANA陽性，屬于一種嚴重型RA。 (5)緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎 伴凹陷性水腫綜合征(RS3PE)男性多見，常于55歲以后發(fā)病，呈急性發(fā)病，有對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)的炎癥，手背可有凹陷性水腫。晨僵時間長(0.5～1天)，但RF陰性，X線多沒有骨破壞。有56%的患者為HLA-B7陽性。治療上對單用NSAIDs藥物反應(yīng)差，而小劑量糖皮質(zhì)激素療效顯著。常于1年后自發(fā)緩解，預(yù)后好。 (6)成人Still病(AOSD) 以高熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹等的急性發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的一種少見的RA類型。因臨床表現(xiàn)類似于全身起病型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Still病)而得名。部分患者經(jīng)過數(shù)次發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷腞A。 (7)老年發(fā)病的RA 常>65歲起病，性別差異小，多呈急性發(fā)病，發(fā)展較快(部分以O(shè)A為最初表現(xiàn)，幾年后出現(xiàn)典型的RA表現(xiàn))。以手足水腫、腕管和跗管綜合征及多肌痛為突出表現(xiàn)，晨僵明顯，60%～70%RF陽性，但滴度多較低。X線以骨質(zhì)疏松為主，很少侵襲性改變?；颊叱Ｒ蛐难?、感染及腎功能受損等合并癥而死亡。選用NSAIDs要慎重，可應(yīng)用小劑量激素，對慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARD)反應(yīng)較好。
• 多發(fā)檢查： 1.實驗室檢查 (1)一般檢查 血、尿常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、生化(肝、腎功能，A/G)、免疫球蛋白、蛋白電泳、補體等。 (2)自身抗體 類風(fēng)濕因子(RF-IgM)、抗環(huán)狀瓜氨酸(CCP)抗體、類風(fēng)濕因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ENA抗體等。 (3)遺傳標(biāo)記 HLA-DR4及HLA-DR1亞型。 2..影像學(xué)檢查 (1)X線片 關(guān)節(jié)X線片可見軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松及病情進展后的關(guān)節(jié)面囊性變、侵襲性骨破壞、關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合及脫位。X線分期：①Ⅰ期 正?；蚬琴|(zhì)疏松;②Ⅱ期 骨質(zhì)疏松，有輕度關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵襲或破壞，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄;③Ⅲ期 關(guān)節(jié)面下明顯的骨質(zhì)侵襲和破壞，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形;④Ⅳ期 上述改變合并有關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直。胸部X線片可見肺間質(zhì)病變、胸腔積液等。 (2)CT檢查 胸部CT可進一步提示肺部病變，尤其高分辨CT對肺間質(zhì)病變更敏感。 (3)MRI檢查 手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變，對發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的早期關(guān)節(jié)破壞很有幫助。 (4)超聲 關(guān)節(jié)超聲是簡易的無創(chuàng)性檢查，對于滑膜炎、關(guān)節(jié)積液以及關(guān)節(jié)破壞有鑒別意義。研究認為其與MRI有較好的一致性。 3.特殊檢查 (1)關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 對于有關(guān)節(jié)腔積液的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)液的檢查包括：關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、類風(fēng)濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體等，并做偏振光檢測鑒別痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶。 (2)關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜活檢 對RA的診斷及鑒別診斷很有價值，對于單關(guān)節(jié)難治性的RA有輔助的治療作用。
• 治療方法： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或低疾病活動度的目標(biāo)。 治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。 1.患者教育 使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療。 2.一般治療 關(guān)節(jié)腫痛明顯者應(yīng)強調(diào)休息及關(guān)節(jié)制動，而在關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。 3.藥物治療 方案應(yīng)個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。 (1)非甾類抗炎藥 有抗炎、止痛、解熱作用，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。 (2)抗風(fēng)濕藥(DMARDs) 又被稱為二線藥物或慢作用抗風(fēng)濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注;柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素、金諾芬、白芍總苷等。 (3)云克 即锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激發(fā)狀態(tài)的同位素，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解癥狀的起效快，不良反應(yīng)較小。靜脈用藥，10天為一療程。 (4)糖皮質(zhì)激素 激素不作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴隨類風(fēng)濕血管炎 包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、類風(fēng)濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。②過渡治療 在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應(yīng)首先減少或緩慢停用激素。③經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。④局部應(yīng)用 如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥?？傇瓌t為短期小劑量(10mg/d以下)應(yīng)用。 (5)生物制劑 目前在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用。幾種生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用：①Infliximab也稱TNF-α嵌合性單克隆抗體。臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強調(diào)早期應(yīng)用的效果更好。用法靜點，每間隔4周重復(fù)1次，通常使用3～6次為1個療程。需與MTX聯(lián)合應(yīng)用，抑制抗抗體的產(chǎn)生。②Etanercept人重組TNF受體p75和IgG Fc段的融合蛋白。Etanercept治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和AS療效肯定，耐受性好。目前國內(nèi)有恩利及益塞普兩種商品劑型。③阿達木單抗(修美樂)時針對TNF-的全人源化的單克隆抗體，不易誘導(dǎo)抗抗體的產(chǎn)生。④抗B細胞治療越來越受到重視。⑤抗CD20單抗Rituximab(美羅華)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。 (6)植物藥 目前，已有多種用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但作用機制需進一步研究。 4.免疫凈化 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血中常有高滴度自身抗體、大量循環(huán)免疫復(fù)合物，高免疫球蛋白等，因此，除藥物治療外，可選用免疫凈化療法，可快速去除血漿中的免疫復(fù)合物和過高的免疫球蛋白、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多，還可采用單個核細胞清除療法，從而改善T，B細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能，降低血液黏滯度，以達到改善癥狀的目的，同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫凈化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術(shù)。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。應(yīng)用此方法時需配合藥物治療。 5.功能鍛煉 必須強調(diào)，功能鍛煉是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法。一般說來，在關(guān)節(jié)腫痛明顯的急性期，應(yīng)適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動。但是，一旦腫痛改善，應(yīng)在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關(guān)節(jié)腫痛，但伴有可逆性關(guān)節(jié)活動受限者，應(yīng)鼓勵其進行正規(guī)的功能鍛煉。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)在風(fēng)濕病?？萍翱祻?fù)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進行。 6.外科治療 經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴重關(guān)節(jié)功能障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術(shù)、肌腱撕裂后修補術(shù)至滑膜切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)。
• 是否傳染： 否

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