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急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
急性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕型可為亞臨床型，臨床癥狀不明顯，重者可為急性腎衰竭，嚴(yán)重程度差別很大。病人大多有前驅(qū)感染史，上呼吸道鏈球菌感染后潛伏期為1～2周，皮膚鏈球菌感染者潛伏期為3～4周。輕者可無(wú)明顯感染史，僅抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高，而腎炎的程度也不取決于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度。典型癥狀為前驅(qū)感染后經(jīng)1～3周無(wú)癥狀潛伏期而急性起病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，主要有血尿、蛋白尿、水腫、少尿、高血壓及腎功能減退。
1.血尿 常為起病的第1個(gè)癥狀，幾乎所有病人均有血尿，40%為肉眼血尿。尿色呈均勻棕色、混濁或呈洗肉水樣，但無(wú)血凝塊，酸性尿中可呈醬油樣棕褐色，持續(xù)1～2周，鏡下血尿可持續(xù)1～6個(gè)月，少數(shù)病例可持續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)均痊愈。
2.蛋白尿 幾乎全部患者均有程度不同的蛋白尿，但多數(shù)低于3.0g/d，少數(shù)超過(guò)3.5g/d，常為非選擇性蛋白尿。部分患者就診時(shí)尿蛋白已轉(zhuǎn)至微量。
3.水腫 常為起病早期癥狀，輕者為晨起眼瞼水腫，呈所謂“腎炎面容”。嚴(yán)重時(shí)可延及全身，稍有可凹性，少數(shù)可出現(xiàn)腎病綜合征，若水腫持續(xù)發(fā)展，常提示預(yù)后不良。
4.高血壓 70%～80%患者出現(xiàn)高血壓，多為輕、中度的血壓增高，偶可見(jiàn)嚴(yán)重的高血壓。一般恢復(fù)較迅速，高血壓與水腫的程度常平行一致，并且隨利尿消腫而恢復(fù)正常。若血壓持續(xù)升高2周以上且無(wú)下降趨勢(shì)者，表明腎臟病變較嚴(yán)重。
5.少尿 多數(shù)患者起病時(shí)尿量減少(
- 相關(guān)疾?。?/span>
急性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾??？
1.嚴(yán)重的循環(huán)充血和心力衰竭 由于水鈉潴留，臨床上可出現(xiàn)水負(fù)荷過(guò)度征象，如重度水腫、循環(huán)充血、心力衰竭、直至肺水腫。主要表現(xiàn)為呼吸短促，不能平臥，胸悶及咳嗽，肺底濕?音，心界擴(kuò)大，肝大，心率加快，奔馬律等。早期出現(xiàn)的循環(huán)充血征象，一般于1～2周內(nèi)隨利尿作用得到相應(yīng)的緩解。
2.高血壓腦病 國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率5%～10%，一般血壓超過(guò)18.7/12kPa，同時(shí)伴有視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)癥狀之一者即可診斷。常表現(xiàn)為劇烈頭昏、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑朦，嚴(yán)重者有陣發(fā)性驚厥及昏迷。眼底檢查常見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、出血、滲出和視盤水腫。
3.急性腎功能衰竭 發(fā)生率為1%～2%，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿,血尿素氮增高，不同程度的高鉀血癥及代謝性酸中毒等尿毒癥改變。
- 多發(fā)檢查：
急性腎小球腎炎應(yīng)該做哪些檢查？
1.尿常規(guī)檢查 鏡檢顯示紅細(xì)胞明顯增多，尿沉渣檢查紅細(xì)胞達(dá)10個(gè)滿視野/高倍鏡。也可見(jiàn)顆粒管型、紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞及白細(xì)胞;尿蛋白 ( )～( )，此種尿常規(guī)改變常遷延數(shù)月。尿中還可出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。
2.血液化驗(yàn) 常見(jiàn)正色素、正細(xì)胞性貧血，血紅蛋白一般在100～120g/L，主要與水鈉潴留、血液稀釋有關(guān)，并與尿毒癥的程度相平等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增加，血沉急性期常增快。
腎功能檢查可見(jiàn)急性期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，部分病人可有明顯的氮質(zhì)血癥，血中BUN、Scr增高，也可出現(xiàn)高血鉀、稀釋性低鈉血癥、高氯性酸血癥，血漿蛋白降低。嚴(yán)重者若少尿、無(wú)尿或呈急性腎功能不全時(shí)，可見(jiàn)顯著氮質(zhì)血癥，同時(shí)有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂;但腎小管功能改變輕微。
3.細(xì)菌學(xué)及血清學(xué)檢查 未經(jīng)抗生素治療的患者，約半數(shù)咽部或皮膚膿痂分泌物培養(yǎng)示A族溶血性鏈球菌陽(yáng)性。約70%的患者，血清抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)的滴定度>400U。
鏈球菌的菌體外抗原成分進(jìn)入人體后，能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這種抗體可作為近期鏈球菌感染的證據(jù)，常用的有抗鏈球菌溶血素“O”及“S”(ASO、ASS)、抗鏈球菌激酶、玻璃酸酶、抗DNAM酶B。其中ASO廣泛應(yīng)用于臨床。于鏈球菌感染后3周滴度上升(>1∶200)，3～5周達(dá)高峰，以后逐漸下降，6個(gè)月內(nèi)約有半數(shù)恢復(fù)正常。膿皮病后腎炎血清ASO、anti-DPNase效價(jià)低，抗玻璃酸酶(ASH)及anti-DNase的陽(yáng)性率較高。
補(bǔ)體水平測(cè)定可見(jiàn)大多數(shù)患者補(bǔ)體C3及CH50備解素下降，C3
- 治療方法：
急性腎小球腎炎治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
本病是一種自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預(yù)后較差，但非不治之癥。現(xiàn)有許多藥物可用于治療本病，但療效尚有爭(zhēng)議。休息和對(duì)癥治療對(duì)臨床痊愈至關(guān)重要。急性期主要是預(yù)防和治療水鈉潴留，控制循環(huán)血容量，保持水和電解質(zhì)平衡，以減輕癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、急性腎衰、高血壓腦病)的發(fā)生，去除加重腎臟病變的因素，促進(jìn)腎臟功能的修復(fù)。
1.休息 急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常，方可逐步增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)宜避免較重的體力活動(dòng)。
2.飲食 給予含豐富維生素的低鹽飲食，保證充足熱量。適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋等)飲食，蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持在1g/(kg·d)。對(duì)有氮質(zhì)血癥者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每天約0.6g/kg即可。此類病人應(yīng)限制含鉀食品。水腫、高血壓患者應(yīng)無(wú)鹽或低鹽飲食，直至利尿開(kāi)始，重度水腫伴尿少者，應(yīng)限制入水量。
3.感染灶的治療 急性腎炎的治療中，一般主張應(yīng)用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類等針對(duì)鏈球菌的抗生素，尤其是細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，更應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，預(yù)防病菌傳播。目前多數(shù)學(xué)者仍主張即便培養(yǎng)結(jié)果陰性，也應(yīng)選用青霉素、羅紅霉素等藥物，一般使用2周或直到治愈。更有人主張治愈后繼續(xù)抗感染治療渡過(guò)冬季，一方面控制隱蔽的病灶，另一方面可預(yù)防其他細(xì)菌或鏈球菌非腎炎菌珠引起新的感染，避免腎炎加重而影響腎功能。
對(duì)于病癥遷延2～6個(gè)月以上，病情反復(fù)不愈，且扁桃體病灶明顯者，可以考慮進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。
4.對(duì)癥治療
(1)利尿消腫：急性腎炎的主要病理生理變化為水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致臨床上水腫、高血壓、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重乃至心、腎功能不全等并發(fā)癥，應(yīng)用利尿藥不僅達(dá)到消腫利尿作用，且有助于防治并發(fā)癥。
①輕度水腫：無(wú)明顯腎功能損害，無(wú)漿膜腔積液(胸腔積液、腹水者)。常用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25～50mg，1～2次/d。 此類利尿藥作用于遠(yuǎn)端腎小管，但當(dāng)GFR為25ml/min時(shí)，常不能產(chǎn)生利尿效果，此時(shí)可用襻利尿藥。
②中度水腫：伴有腎功損害及少量漿膜腔積液，先用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25～50mg，1～2次/d。但當(dāng)GFR為25ml/min時(shí)，可加用襻利尿藥，如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸)，呋塞米(速尿)20～40mg/次，1～3次/d，如口服效差可肌內(nèi)注射或靜脈給藥，30min起效，但作用短暫，可重復(fù)使用。此二藥在腎小球?yàn)V過(guò)功能嚴(yán)重受損、肌酐清除率5～10ml/min時(shí)，仍有利尿作用。應(yīng)注意大劑量可致聽(tīng)力及腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。
③重度水腫：當(dāng)每天尿量400～1000mg/d，因該藥劑量過(guò)大，并不能增加利尿效果，反而使不良反應(yīng)明顯增加，導(dǎo)致不可逆性耳聾。如利尿效果仍不理想，則應(yīng)考慮血液凈化療法，如血液透析或腹膜透析，而不應(yīng)冒風(fēng)險(xiǎn)用過(guò)大劑量的利尿藥。
④其他利尿脫水藥：汞利尿藥可有腎實(shí)質(zhì)損害，滲透性利尿藥如甘露醇，可增加血容量，加重心腦血管意外發(fā)生，還有誘發(fā)急性腎衰竭的潛在危險(xiǎn);保鉀利尿藥可致血鉀升高，尿少時(shí)不宜使用。而對(duì)有高尿酸血癥者，應(yīng)慎用利尿藥。
此外還可應(yīng)用血管解痙藥，如多巴胺，以達(dá)利尿目的。
5.降壓藥的應(yīng)用 血壓不超過(guò)18.7/12kPa(140/90mmHg)者可暫時(shí)觀察。若經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)給予降壓藥。可根據(jù)高血壓程度、起病緩急，選用以下降壓藥物：
(1)肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)：此藥能擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟后負(fù)荷?？诜┝繛?5mg，2次/d，肌注每次0.15mg/kg，每12～24小時(shí)1次;靜注每次0.15mg/kg，每30～90分鐘重復(fù)1次，最大劑量為每天1.7～3.6mg/kg，好轉(zhuǎn)后改為口服，靜注可立即生效，20～40min達(dá)最高峰，降壓作用維持4～12h。其主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。
(2)鈣通道阻滯藥：如硝苯地平(硝苯吡啶)，通過(guò)阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而干擾血管平滑肌的興奮-收縮耦聯(lián)，降低外周血管阻力而使血壓下降，并能較好地維持心、腦、腎血流量?？诜蛏嘞潞樟己?，每次10mg，20min血壓下降，1～2h作用達(dá)高峰，持續(xù)4～6h，與β-受體阻滯藥合用可提高療效，并可減輕其引起的心率加快。本藥半衰期短，需多次用藥?，F(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛且效果良好的多種長(zhǎng)效制劑如氨氯地平、非洛地平(波依定)，可酌情選用。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ的活性，而抑制血管緊張素?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈，適用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)介導(dǎo)的高血壓，也可用于合并心力衰竭的患者，常用藥物為卡托普利(巰甲丙脯酸)，口服25mg，15min起效，對(duì)腎素依賴性高血壓效果更好。
(4)α1-受體阻滯藥：哌唑嗪(prazosin)具有血管擴(kuò)張作用，能減輕心臟前后負(fù)荷，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，副作用有直立性低血壓，口干、眩暈和乏力等。
(5)二氮嗪(低壓唑，氯苯甲噻二嗪)：為非利尿的噻嗪類衍生物，對(duì)嚴(yán)重的高血壓或發(fā)生高血壓腦病者可迅速降壓，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，不需連續(xù)滴注，應(yīng)用較方便。成人50～100mg，快速靜注(10～15min注射完畢)，1～2min起作用，2～5min作用最強(qiáng)，持續(xù)4～12h，為防止水鈉潴留，每次注射前30～60min先靜注速尿0.5～1mg/kg(因與速尿合用可能出現(xiàn)直立性低血壓，有心絞痛、心衰患者忌用)。無(wú)效可30min后重復(fù)應(yīng)用。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，快速靜注足量藥物，能獲得充分的降壓效果。副作用是水鈉潴留、血糖升高。
(6)硝普鈉：用于嚴(yán)重高血壓患者。用量以1μg/(kg·min)速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。數(shù)秒內(nèi)即起作用。常以5～20mg溶于100ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，先從小劑量開(kāi)始，依血壓情況調(diào)節(jié)滴速。此藥的優(yōu)點(diǎn)是作用快，療效高且毒性小，既作用于小動(dòng)脈的阻力血管，又作用于靜脈的容量血管，能降低外周阻力而不引起靜脈回流增加，故尤適用于心力衰竭的患者。藥品應(yīng)新鮮配制，輸液瓶以黑紙包裹避光。
6.嚴(yán)重并發(fā)癥的治療
(1)急性循環(huán)充血性狀態(tài)和急性充血性心力衰竭的治療：嚴(yán)格臥床，限制鈉、水入量。使用強(qiáng)利尿藥，發(fā)生心衰時(shí)，可用地高辛或毒毛花苷K，危重患者可采用輪流束縛上下肢或靜脈放血(每次150～300ml)，以減少靜脈血液回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普鈉可減輕心臟前后負(fù)荷，保守治療無(wú)效時(shí)，可采用腹膜透析或血液濾過(guò)脫水治療。
(2)高血壓腦病的治療：采用上述藥物積極降壓治療，首選硝普鈉劑量為5mg加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。4滴/min開(kāi)始，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，每5～10分鐘測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)劑量，最大15滴/min，為1～2μg/(kg·min),每天總劑量4h，則應(yīng)重新配制。用藥后如病人高血壓腦病緩解，神志好轉(zhuǎn)，停止抽搐，則應(yīng)改用其他降壓藥維持血壓正常。因高血壓腦病可致生命危險(xiǎn)，故應(yīng)快速降壓，爭(zhēng)分奪秒。硝普鈉起效快，半衰期短，1～2min可顯效，停藥1～10min作用消失，無(wú)藥物依賴性。但應(yīng)注意硝普鈉可產(chǎn)生硫氰酸鹽代謝產(chǎn)物，故靜脈用藥濃度應(yīng)低，滴速應(yīng)慢，應(yīng)用時(shí)間要短(
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
急性腎小球腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？
積極預(yù)防鏈球菌感染，可使本病發(fā)病率明顯下降。應(yīng)做好呼吸道隔離，防止猩紅熱、化膿性扁桃體炎傳播;保持皮膚清潔，預(yù)防膿皰病。一旦發(fā)生鏈球菌感染，應(yīng)及早給予有效抗生素治療，臨床上充分的青霉素治療，即可阻止腎炎菌株的流行，對(duì)降低腎炎發(fā)病率有明顯預(yù)防作用。
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沈清 副主任醫(yī)師
西桂杰 主任醫(yī)師
周興磊 主任醫(yī)師