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交感性眼炎
交感性眼炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
交感性眼炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
交感性眼炎在外傷后的潛伏時(shí)間，短者幾小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)40年以上，90%發(fā)生在1年以?xún)?nèi)，最危險(xiǎn)的時(shí)間最受傷后4～8周。特別是傷及睫狀體或傷口內(nèi)有葡萄膜嵌頓，或眼內(nèi)有異物更容易發(fā)生。
1、刺激眼：眼球受傷后傷口愈合不良，或愈合后炎癥持續(xù)不退，頑固性睫狀充血，同時(shí)出現(xiàn)急性刺激癥狀，眼底后極部水腫，視盤(pán)充血，角膜后有羊脂狀KP，房水混濁，虹膜變厚發(fā)暗。
2、交感眼：起初有輕微的自覺(jué)癥狀，眼痛、畏光、流淚、視力模糊，刺激癥狀逐漸明顯，輕度睫狀充血，房水混濁，細(xì)小KP，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)成形性炎癥反應(yīng)，虹膜紋理不清，瞳孔縮小而虹膜后粘連，瞳孔緣結(jié)節(jié)、瞳孔閉鎖，玻璃體混濁，視乳頭充血、水腫。周邊部脈絡(luò)膜可見(jiàn)細(xì)小黃白色類(lèi)似玻璃膜疣樣病灶，逐漸融合擴(kuò)大，并散布到整個(gè)脈絡(luò)膜，恢復(fù)期后眼底遺留色素沉著，色素脫色和色素紊亂，眼底可能出現(xiàn)晚霞樣“夕陽(yáng)紅”。
外傷后，傷眼的葡萄膜炎癥持續(xù)或加重，或靜止后又復(fù)發(fā)。經(jīng)一潛伏期后，另側(cè)即健眼也出現(xiàn)同樣性質(zhì)的炎癥，要考慮交感性眼炎。
按照交感眼炎癥的始發(fā)部位，大體上可分為眼球前段和后段2種臨床表現(xiàn)。
1.眼球前段炎癥 炎癥開(kāi)始于前段者，表現(xiàn)為嚴(yán)重或比較嚴(yán)重的畏光、流淚、視力模糊、睫狀充血、睫狀區(qū)觸痛、羊脂狀KP、Tyndall現(xiàn)象、虹膜紋理消失、瞳孔縮小等虹膜睫狀體炎的癥狀和體征。如不及時(shí)治療或治療無(wú)效時(shí)，可發(fā)生虹膜后粘連、瞳孔閉鎖或膜閉，甚至在虹膜面及膜閉處出現(xiàn)新生血管。
2.眼球后段炎癥 炎癥始于后段者，患者主訴視力顯著下降，伴閃光感、小視或視物變形。眼前段無(wú)明顯改變，或僅見(jiàn)少數(shù)灰白色KP、Tyndall現(xiàn)象弱陽(yáng)性。玻璃體有程度不等的塵埃狀灰白色混濁。
眼底鏡下常見(jiàn)兩種不同改變，即交感性播散性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和交感性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。
(1)交感性播散性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎(sympathetic disseminated choroidoretinitis)：眼底赤道部附近有散在的圓形黃白色滲出斑點(diǎn)，大于玻璃疣，但不超過(guò)視網(wǎng)膜中央靜脈一級(jí)分支管徑的2倍，其表面及周?chē)暰W(wǎng)膜無(wú)明顯異常。滲出斑點(diǎn)在2～3周可自行消失，新的斑點(diǎn)不斷出現(xiàn)。消失過(guò)程中，邊緣往往能見(jiàn)色素暈輪，中心可有色素小點(diǎn)。
在黃白色斑點(diǎn)處，F(xiàn)FA造影早期為弱熒光，隨后熒光滲漏而呈強(qiáng)熒光斑，晚期熒光斑持續(xù)存在，提示組織著色。滲出斑點(diǎn)消失后病變處透見(jiàn)熒光，色素沉著處為熒光遮蔽。
(2)交感性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎(sympathetic exudative choroidoretinitis)：最初黃斑中心反射消失，視網(wǎng)膜灰白色水腫、混濁或有放射狀皺褶。繼而水腫范圍迅速擴(kuò)大，邊緣處可有黃白色大小不一的滲出病灶。視盤(pán)充血，視網(wǎng)膜血管尤其靜脈充盈迂曲。短期內(nèi)炎癥進(jìn)入高峰，視網(wǎng)膜全部水腫，失去固有透明性而成灰白色。眼底下方可見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者呈半球狀隆起，無(wú)裂孔，即滲出性脫離。隨著炎癥逐漸減退，視網(wǎng)膜下滲液逐漸吸收，脫離自行復(fù)位，遺留黃白線(xiàn)狀瘢痕或不留任何痕跡。視網(wǎng)膜水腫消失后，黃斑有細(xì)小色素斑點(diǎn)，眼底其他部分可見(jiàn)散在的形態(tài)不同、大小不一的色素沉著及脫色斑，其位置相當(dāng)于炎癥高峰期的脈絡(luò)膜滲出病灶處。重癥病例，由于色素上皮層及脈絡(luò)膜內(nèi)色素被破壞，使整個(gè)眼底呈夕陽(yáng)西下時(shí)的紅色，稱(chēng)晚霞樣眼底。
FFA背景熒光期就能見(jiàn)到包括視盤(pán)周?chē)趦?nèi)的眼底后極部散在熒光滲漏點(diǎn)，迅速擴(kuò)大增強(qiáng)，融合成大片強(qiáng)熒光。如有滲出性視網(wǎng)膜脫離者，染料進(jìn)入滲出液，整個(gè)脫離區(qū)呈強(qiáng)熒光。炎癥消退后，F(xiàn)FA為斑塊狀透見(jiàn)熒光及色素堆積處的熒光遮蔽。
交感性眼炎不論其炎癥始發(fā)于眼球前節(jié)或后節(jié)，最后勢(shì)必互相波及，僅嚴(yán)重程度有所不同而已。實(shí)際上，一開(kāi)始前后節(jié)同時(shí)發(fā)病者并非少有，只因前節(jié)炎癥使眼底無(wú)法窺見(jiàn)。
交感性眼炎患者中，部分病例在病程晚期出現(xiàn)毛發(fā)變白、脫發(fā)、皮膚脫色斑、耳鳴、耳聾等全身病變。
嚴(yán)格地說(shuō)，交感性眼炎最確切的診斷必須有病理組織學(xué)依據(jù)。但本病是一種能導(dǎo)致雙目失明的嚴(yán)重眼病，為了及時(shí)搶救，早期診斷非常重要，不能因等待病理檢查結(jié)果而貽誤治療。另外，當(dāng)刺激眼仍保留一定視力時(shí)也不能貿(mào)然摘除眼球。所以當(dāng)穿通性外傷眼炎癥持續(xù)存在，健眼一旦有畏光、流淚、視疲勞等癥狀時(shí)，應(yīng)立即予以檢查。如裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡下無(wú)任何陽(yáng)性體征者，為交感性刺激，無(wú)特殊病理意義，但也應(yīng)每天或每天數(shù)次進(jìn)行復(fù)查，特別是傷后8周之內(nèi)，更需高度警惕發(fā)生交感性眼炎。反之，如發(fā)現(xiàn)有前段或后段葡萄膜炎癥體征者，即可作出交感性眼炎的臨床診斷。
- 發(fā)病部位： 眼
- 相關(guān)疾?。?/span>
交感性眼炎可以并發(fā)哪些疾病？
交感性眼炎是眼科最嚴(yán)重的眼病之一，病人往往一眼受傷卻雙眼失明.交感性眼炎的并發(fā)癥主要與炎癥受累的部位和炎癥的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)等有密切的關(guān)系。前葡萄膜炎通常引起并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼，而眼后段炎癥則可引起視網(wǎng)膜下新生血管、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕形成、黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離。復(fù)發(fā)性炎癥和慢性炎癥易引起上述并發(fā)癥。
- 多發(fā)檢查：
交感性眼炎應(yīng)該做哪些檢查？
主要有：全面的眼科檢查 包括散瞳查眼底;全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，RPR,FTA-ABS;如考慮類(lèi)肉瘤，測(cè)ACE水平;胸部X線(xiàn)檢查以排除肺結(jié)核或類(lèi)肉瘤病;眼底熒光血管造影或B超檢查等。
組織病理學(xué)檢查：刺激眼與交感眼的病理組織檢查，除刺激眼有外傷性改變外，其余完全相同，均具有肉芽腫性葡萄膜炎的特征。整個(gè)葡萄膜組織因炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)而增厚，尤以脈絡(luò)膜為顯著，厚度可達(dá)正常的2～3倍乃至5～6倍。全葡萄膜有淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及Langerhans巨細(xì)胞浸潤(rùn)。脈絡(luò)膜病變始于大血管層，在血管周?chē)霈F(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，逐漸形成典型結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)中心為上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞，周?chē)鸀榱馨图?xì)胞，有些還能見(jiàn)到漿細(xì)胞，很像結(jié)核結(jié)節(jié)。但本病結(jié)節(jié)中巨細(xì)胞吞噬色素現(xiàn)象明顯，而且不存在或極少酪樣壞死。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層因缺乏色素，所以較少受到侵犯，而在病變發(fā)展至一定程度時(shí)也難免波及，覆蓋其上的視網(wǎng)膜色素上皮層有局限性增生，呈扁平疣狀或結(jié)節(jié)狀隆起，色素細(xì)胞增大成梭形，雜有上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞，稱(chēng)為Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)。此種結(jié)節(jié)并非本病所特有，在Vogt-小柳-原田綜合征中也存在。視網(wǎng)膜靜脈周?chē)嘤辛馨图?xì)胞、上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，即交感性血管周?chē)?。炎癥早期，虹膜病變以后層為主，因此容易發(fā)生后粘連。以后細(xì)胞浸潤(rùn)加劇，組織結(jié)節(jié)狀肥厚，才使表面凹凸不平。睫狀體炎癥先起于血管層，有時(shí)也能見(jiàn)到Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)是由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增生而成。
眼底檢查在受傷眼或非手術(shù)眼出現(xiàn)Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)及晚霞狀眼底改變最有意義。
1.熒光素眼底血管造影檢查 對(duì)診斷有一定的幫助。此病的急性期最常見(jiàn)和最典型的表現(xiàn)為靜脈期在視網(wǎng)膜色素上皮水平出現(xiàn)多發(fā)性強(qiáng)熒光點(diǎn)狀滲漏，在后期這些強(qiáng)熒光點(diǎn)可融合成片狀強(qiáng)熒光，在炎癥嚴(yán)重的患者可形成類(lèi)湖狀改變。在疾病的慢性期或反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎患者，最常見(jiàn)的改變?yōu)樵煊霸缙诔霈F(xiàn)多發(fā)性弱熒光區(qū)，后期染色，此種熒光改變的部位與臨床上所見(jiàn)的Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)的分布相一致。另外一個(gè)常見(jiàn)的表現(xiàn)是視盤(pán)在早期可表現(xiàn)為熒光滲漏。在一些患者尚可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏、血管壁染色等改變。
吲哚青綠血管造影檢查對(duì)診斷也有一定幫助。在疾病的活動(dòng)期，可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性弱熒光暗區(qū)，但分布不像Vogt-小柳原田病的弱熒光暗區(qū)那么規(guī)則。在復(fù)發(fā)性或慢性炎癥的患者，可看到與檢眼鏡下所見(jiàn)Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)相對(duì)應(yīng)的弱熒光暗區(qū)。
2.B型超聲波檢查 可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜增厚，此種改變支持交感性眼炎的診斷。
- 治療方法：
交感性眼炎治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
治療原則：一經(jīng)診斷，及時(shí)散瞳，控制炎癥，進(jìn)行綜合治療。
交感性眼炎一經(jīng)確定，立即按葡萄膜炎處理。采用糖皮質(zhì)激素全身及局部治療，傷后不足2周發(fā)病者，應(yīng)加用廣譜抗生素以防感染。
治療開(kāi)始，采用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，如甲潑尼龍500mg或地塞米松10mg加入生理鹽水500ml中靜脈點(diǎn)滴注射，1～2次/d;刺激眼與交感眼球后注射甲潑尼龍20mg或地塞米松2.5mg，每天或隔天1次，連續(xù)3～5次。同時(shí)內(nèi)服環(huán)磷酰胺50mg，3次/d，或環(huán)孢素A 10mg/(kg·d)。務(wù)使炎癥在短期內(nèi)獲得控制。
炎癥控制后，停止以上措施，改用潑尼松(prednisone)30～40mg于每晨8時(shí)前頓服。待炎癥消退后仍應(yīng)持續(xù)用維持量數(shù)月，切不可隨便停用，或提前減少其藥量。
激素治療或不能繼續(xù)應(yīng)用者，可用免疫抑制劑如福可寧或環(huán)磷酰胺等。局部和全身應(yīng)用抗生素及輔助治療。
按照常規(guī)，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，內(nèi)服氯化鉀(300mg/d)，低鹽飲食。在應(yīng)用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等免疫抑制藥時(shí)，當(dāng)注意血象及肝、腎功能。
無(wú)論眼前段有無(wú)炎癥，擴(kuò)瞳藥及糖皮質(zhì)激素類(lèi)點(diǎn)眼藥總是需要的。尤其是前段炎癥嚴(yán)重者，就診之初一定要保持瞳孔充分?jǐn)U大，但在以后可改用弱擴(kuò)瞳藥，使虹膜有弛、縮余地。此外，吲哚美辛等抑制前列腺素E活性劑，維生素C、E等羥基清除劑亦可起輔助治療作用。
刺激眼經(jīng)過(guò)早期積極治療，視力已完全喪失者應(yīng)早期摘除。若有恢復(fù)視力的可能者，仍應(yīng)積極搭救雙眼。
一般應(yīng)隨診3年以。其間要每年隨訪(fǎng)一次。
(二)預(yù)后
交感性眼炎的自然恢復(fù)是罕見(jiàn)的，如治療不及時(shí)和治療不規(guī)范，大多數(shù)患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性慢性葡萄膜炎。炎癥每復(fù)發(fā)1次，對(duì)眼組織損害即加重1次，并且此種慢性炎癥常導(dǎo)致并發(fā)癥如并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、慢性黃斑囊樣水腫等，從而影響患者的視力預(yù)后。在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之前，僅有45%的患者能夠保留有用的視力。近年來(lái)，隨著糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥的合理應(yīng)用，約75%的患者視力可達(dá)0.5以上，但最重要的是及時(shí)使用有效的免疫抑制藥和給予規(guī)范的治療方案，徹底控制炎癥反應(yīng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
- 相關(guān)手術(shù)：
交感性眼炎容易與哪些疾病混淆？
1、對(duì)一眼有外傷史、另眼有刺激癥狀者，要盡力排除原發(fā)病灶。
2、排除晶體性葡萄膜炎、葡萄膜大腦炎(VKH)：它們有難以鑒別的共同點(diǎn)，也各有特點(diǎn)。
3、與白塞氏綜合征(behcet病)相鑒別。
4.晶狀體過(guò)敏性眼炎(phacoallergic ophthalmia)多見(jiàn)于白內(nèi)障手術(shù)或晶狀體遭受外傷囊膜破裂后，部分病例可引發(fā)另眼葡萄膜炎，與本病極易混淆。但前者在另眼發(fā)生炎癥時(shí)，手術(shù)眼的炎癥已完全或基本靜止，而本病則相反，未受傷眼(交感眼)的炎癥是在外傷眼(刺激眼)炎癥持續(xù)或加劇時(shí)發(fā)生;此外，晶狀體過(guò)敏性眼炎是對(duì)晶狀體蛋白產(chǎn)生過(guò)敏，眼內(nèi)可見(jiàn)晶狀體物殘留。盡管如此，兩者的鑒別不僅在臨床上非常困難，病理組織學(xué)上也不易區(qū)分。例如有些標(biāo)本中既能見(jiàn)到交感性眼炎的肉芽腫性葡萄膜炎的典型改變，又能見(jiàn)到晶狀體過(guò)敏性眼炎的圍繞晶狀體皮質(zhì)的肉芽腫性炎癥。曾提出過(guò)晶狀體蛋白反應(yīng)能誘發(fā)交感性眼炎，推測(cè)晶狀體蛋白與視網(wǎng)膜有共同抗原性。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
交感性眼炎應(yīng)該如何預(yù)防？
交感性眼炎的發(fā)生有很多誘發(fā)因素，采用合理的預(yù)防措施可以降低此病的發(fā)生率。目前采用的預(yù)防措施主要有以下幾個(gè)方面。
1.摘除受傷眼 有關(guān)摘除受傷眼在預(yù)防交感性眼炎發(fā)生中的作用仍有很大爭(zhēng)議。文獻(xiàn)中的報(bào)道多是非隨機(jī)的未對(duì)照性研究，所得出的結(jié)論尚令人難以信服。目前的觀點(diǎn)大致有以下幾種：
(1)在受傷后2天內(nèi)(48h)摘除受傷眼可能有預(yù)防作用。持此種觀點(diǎn)的學(xué)者雖然尚不能提出令人信服的證據(jù)，但是它似乎是合理的。但也有人指出，眼球內(nèi)容物剜除術(shù)似乎對(duì)此病無(wú)預(yù)防作用。
(2)在受傷后2周內(nèi)摘除受傷眼可能對(duì)交感性眼炎有預(yù)防作用。
(3)交感性眼炎發(fā)生后2周內(nèi)摘除受傷眼對(duì)交感眼的發(fā)生無(wú)預(yù)防作用，但可能對(duì)視力預(yù)后有幫助。
(4)在交感性眼炎發(fā)生后摘除受傷眼可能使交感眼的葡萄膜炎加重。
(5)在交感性眼炎發(fā)生后摘除受傷眼對(duì)交感眼的葡萄膜炎無(wú)任何影響。
一般認(rèn)為，對(duì)于眼球穿透?jìng)笠褵o(wú)希望恢復(fù)視力和外觀的眼球應(yīng)立即摘除，對(duì)于那些受傷后葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，且視力下降為無(wú)光感者也應(yīng)摘除受傷眼球，對(duì)仍有一定視力(包括光定位良好)的患者，不論是否有交感性眼炎的發(fā)生都應(yīng)盡量保存眼球。目前的藥物治療通?？墒够颊叩难装Y得以完全控制，炎癥控制后患者的視力通常可得到一定的恢復(fù)，或炎癥控制后對(duì)并發(fā)癥(如白內(nèi)障等)進(jìn)行手術(shù)治療有望使視力得到一定的改善。
2.及時(shí)正確處理傷口 眼球穿透?jìng)髴?yīng)及時(shí)清創(chuàng)縫合，虹膜睫狀體的傷口嵌頓是誘發(fā)交感性眼炎的一個(gè)重要因素，所以清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)注意避免眼內(nèi)組織嵌頓于傷口。此外還應(yīng)盡可能在顯微鏡下縫合傷口，避免過(guò)多的組織損傷。傷口污染和感染可能通過(guò)佐劑的作用誘發(fā)免疫反應(yīng)，是交感性眼炎發(fā)生的一個(gè)誘發(fā)因素，因此清創(chuàng)縫合后應(yīng)全身使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素，減少傷后感染的機(jī)會(huì)和減輕組織炎癥反應(yīng)。
3.盡可能避免在同一眼反復(fù)進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù) 由于反復(fù)的內(nèi)眼手術(shù)(如多次進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù))可能導(dǎo)致交感性眼炎的發(fā)生。所以，對(duì)無(wú)恢復(fù)視力可能性或可能性很小的內(nèi)眼手術(shù)應(yīng)盡可能避免重復(fù)進(jìn)行，確有必要進(jìn)行此種手術(shù)時(shí)，應(yīng)術(shù)前和術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)可聯(lián)合其他免疫抑制藥治療。
所以在眼外傷時(shí)，除了已明顯無(wú)視功能、眼內(nèi)容物大部分流失，應(yīng)在傷后2周內(nèi)摘除，以防止交感性眼炎的發(fā)生外，一定要盡量挽救可能保留有用視力的眼?？傊?，眼外傷后行眼球摘除手術(shù)應(yīng)當(dāng)十分慎重，萬(wàn)萬(wàn)不可草率從事。
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