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切口疝

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 切口疝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床表現(xiàn) 1.癥狀 腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀。站立和用力時突出或明顯，平臥時縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適。部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。多數(shù)切口疝內(nèi)容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時可有不完全性腸梗阻的表現(xiàn)。少數(shù)疝環(huán)小的病人，可發(fā)生嵌頓。 2.體檢 切口瘢痕處腫物，多數(shù)與切口相等，亦有切口疝形成小于切口區(qū)域者。疝內(nèi)容可達皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動波。囑病人平臥，將腫物復(fù)位，用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣，了解缺損的大小和邊緣組織強度。 診斷 1.病史 切口疝病人均有近期腹部手術(shù)史，常有切口感染、裂開等情況;或病人全身狀況較差;或有術(shù)前吸煙史和慢性疾病史等。 2.臨床特點 切口出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，體檢可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊界。 3.輔助檢查 可見疝內(nèi)容物影像。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾?。?/span> 切口疝可以并發(fā)哪些疾病？ (1)腸管嵌頓：正常情況下，疝的內(nèi)容物(常為腸管)可以在腹腔內(nèi)壓力的作用下，經(jīng)疝環(huán)進入疝囊，并可自行(或經(jīng)外力)回納至腹腔內(nèi)。當(dāng)各種原因(如摩擦、粘連等)使可復(fù)性疝的內(nèi)容物突然不能回納，局部腫塊增大時，說明并發(fā)了腸管嵌頓，此時稱為嵌頓性疝。腸管嵌頓后主要出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)。 (2)腸管絞窄：如果嵌頓性疝持續(xù)存在，未能及時地處理和治療，疝的內(nèi)容物(主要為腸管)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，發(fā)生腸梗阻、腸壞死，甚至腸穿孔等嚴(yán)重后果，則并發(fā)了絞窄性疝。腸管絞窄的臨床表現(xiàn)有：①陣發(fā)性、持續(xù)性、劇烈的腹痛。②脈搏增快、呼吸急促、白細(xì)胞計數(shù)升高等休克表現(xiàn)。②腹膜刺激征 (局部壓痛、反跳痛、肌緊張等)。④腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱或消失，可聞“氣過水聲”。⑤嘔血(或血性液體)、便血。⑥腹部可觸及明顯腫脹、膨隆及腫塊。⑦X線檢查可見腹內(nèi)有膨脹突出的孤立腸管或小腸部位改變，腸管間隙增寬、提高，有腹腔積液。⑧做腹腔穿刺可抽出血性液體。
• 多發(fā)檢查： 切口疝應(yīng)該做哪些檢查？ 檢查時可見切口疤痕處腫塊，小者直徑數(shù)cm，大者可達10～20cm甚至更大。有時疝內(nèi)容可達皮下，此時?？梢姷侥c型或蠕動波，觸之則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復(fù)位后，多數(shù)可觸到腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣。腹壁肋間神經(jīng)損傷后腹肌薄弱所致切口疝，雖有局部膨隆，但無邊緣清楚的腫塊，也無明確疝環(huán)可觸及。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。 腹壁切口疝的一般不須特殊的檢查。有時術(shù)前需要評估原發(fā)病的情況時，影像學(xué)可看到疝內(nèi)容物，特別時CT，可以清楚地見到腹前壁連續(xù)性中斷，疝內(nèi)容物外突。
• 治療方法： 切口疝治療前的注意事項 腹壁切口疝應(yīng)以手術(shù)治療為主，但對年老體弱、有使腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾患者、癌癥晚期和合并內(nèi)外科急危重癥者，可非手術(shù)治療，包括：保護切口疝、防止疝內(nèi)容物損傷;局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出;處理咳嗽、便秘等全身情況。 現(xiàn)代，腹內(nèi)壓力增高已非手術(shù)治療的絕對禁忌證，因為應(yīng)用人工材料的無張力修補技術(shù)，可不增加術(shù)后的腹腔壓力，而預(yù)防術(shù)后的切口裂開或切口疝復(fù)發(fā)。 1.術(shù)前準(zhǔn)備 (1)改善全身狀況、治療合并癥：手術(shù)前加強營養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥、補充維生素C及K等，積極治療糖尿病、凝血機制障礙、呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，改善病人一般狀況。 (2)治療引起腹壓增高的疾?。悍e極治療肺部感染或合并慢性阻塞性肺病、大量腹水便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病。吸煙病人勸其戒煙，前列腺肥大病人應(yīng)用α-受體阻滯藥解除排尿困難，慢性支氣管炎急性發(fā)作者應(yīng)用止咳、平喘、抗感染治療，便秘者服用緩瀉藥以保持大便軟化通暢等。 (3)術(shù)前應(yīng)用抗生素：腹壁切口疝術(shù)前是否常規(guī)預(yù)防性使用抗生素目前仍有爭議。Platt等曾報告切口疝修補術(shù)病人，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素與否，其切口感染率無統(tǒng)計學(xué)差異;White等認(rèn)為常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，并不能減少切口的感染率;而Abramos等報告的結(jié)果則相反。作者認(rèn)為，切口疝手術(shù)雖為無菌手術(shù)，抗生素的應(yīng)用仍是十分必要的。因為原有切口可能有固有菌定居，且局部瘢痕組織血運較差，有潛在感染的因素。特別是植入人工材料者，一旦感染，將前功盡棄。 (4)人工氣腹：巨大腹壁切口疝的病人，疝內(nèi)容物復(fù)位后，可引起腹內(nèi)壓升高，甚至腹腔間隙綜合征。早在20世紀(jì)40年代，Mereno首先應(yīng)用人工氣腹進行術(shù)前準(zhǔn)備， 其作用是：①增加腹部肌肉的順應(yīng)性、松解腹腔粘連，縮短手術(shù)時間。②減少病人術(shù)后不適和腹內(nèi)壓升高等并發(fā)癥。③降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。組織學(xué)研究表明，氣腹可使腹部已退變的肌肉伸長、復(fù)原和恢復(fù)原有功能。適應(yīng)于預(yù)見修補術(shù)困難較大的病例和存在“腹外腹”的病人。 方法：局麻，以Veress氣腹針穿入腹腔，經(jīng)此緩慢注入空氣，每次1.5L，2～3次/周，共2～3周。 2.手術(shù)時機和原則 (1)時機：切口疝形成后，局部組織需要再塑型，這一過程約需6個月。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，切口疝的修復(fù)手術(shù)以疝發(fā)生后6個月實施為宜。因第1次手術(shù)后，腹腔臟器存在炎性粘連，修復(fù)手術(shù)較早實施，容易損傷腸管。某院曾收治1例腸外瘺病人，因結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后1個月發(fā)生切口疝，術(shù)后2個月施行切口疝修補術(shù)。因局部結(jié)構(gòu)不清、腸管炎性粘連，以致術(shù)中損傷小腸，導(dǎo)致修補術(shù)后腸外瘺、切口裂開而就診。 (2)原則：①切除切口瘢痕。②顯露疝環(huán)后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝內(nèi)容物后，在無張力或低張力的條件下修復(fù)各層腹壁組織。 3.切口疝修補方法 包括：①直接縫合;②自體組織移植;③合成材料修補;④腹腔鏡修補。 (1)直接縫合：疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結(jié)實的切口疝，可直接縫合。首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對筋膜逐層縫合;腹壁結(jié)構(gòu)不清者，也可用10號絲線腹壁一層間斷縫合。對于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮、筋膜薄弱的切口疝，可作切口兩側(cè)筋膜的減張縫合，切忌強行拉攏縫合而致筋膜撕裂，或腹內(nèi)壓力增高，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)然移植物修補是安全有效的方法。 (2)自體組織移植：修補適用于疝環(huán)>5cm的切口疝。常用的自體組織有闊筋膜、腹直肌前鞘、股薄肌的自體真皮等。此修補創(chuàng)傷大，且又造成新的組織缺損，故已被合成材料修復(fù)所取代。但對于經(jīng)濟尚不發(fā)達的地區(qū)基層醫(yī)院，自體組織移植修補仍不失為一種經(jīng)濟、有效的修補方法。 (3)合成材料修補：目前臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)。聚酯類補片可應(yīng)用成品(Mersilene)，也可使用用于心臟手術(shù)的普通滌綸片，由于更為優(yōu)良的聚丙烯類補片的普及，聚酯類補片應(yīng)用已減少。 聚丙烯補片為單層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是目前最常用的腹壁缺損修補材料。與其他不吸收材料相比，聚丙烯補片具有以下優(yōu)點：①刺激纖維組織增生作用明顯。②其網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)易被纖維組織生長穿過，能夠早期嵌于組織之中。③植入后能保持較高的抗張強度。但是，聚丙烯補片由于表面較粗糙，與腹腔臟器直接接觸時，可能引起腹腔粘連，甚至侵蝕腸壁、導(dǎo)致腸瘺發(fā)生;后期的瘢痕收縮可能會造成網(wǎng)片扭曲，其不規(guī)則的表面可刺激并損傷周圍組織，引起感染或皮膚竇道形成。 e-PTFE柔韌光滑、順應(yīng)性好，機械性能較聚丙烯網(wǎng)更優(yōu)越。當(dāng)補片與腹腔臟器直接接觸時只引起輕度粘連，一般不會導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。與聚丙烯補片相比，e-PTFE刺激纖維組織增生作用小，且纖維組織很難在短期內(nèi)生長進入補片的微孔結(jié)構(gòu)，易造成補片與周圍組織嵌頓和不良。 目前還有一些可吸收的腹壁缺損修補材料用于臨床，主要包括聚羥基乙酸(Dexon)和聚乳酸羥基乙酸(Vicryl)兩種，其完全吸收時間為3個月。采用可吸收網(wǎng)片修補腹壁缺損的初衷是為了避免高分子材料可能帶來的遠期并發(fā)癥。但在實際應(yīng)用中人們發(fā)現(xiàn)，由于Dexon和Vicryl不能刺激起足夠的纖維組織增生，吸收后往往在修補部位再次形成腹壁疝。因此，這兩種材料用于腹壁缺損修補尚不夠成熟。 (4)腹腔鏡修補：腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)在國外已積累了大量經(jīng)驗，國內(nèi)也正在開展，因手術(shù)難度較大，腹腔鏡切口疝修補術(shù)病例相對較少。多數(shù)術(shù)者認(rèn)為，腹腔鏡下切口疝修補術(shù)主要適用于>5cm的切口疝和復(fù)發(fā)的切口疝。
• 相關(guān)手術(shù)： 切口疝容易與哪些疾病混淆？ 和小腸疝其它類型如直疝、斜疝、股疝、臍疝、白線疝、嵌頓疝、絞窄疝等鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 切口疝應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.精心設(shè)計切口 為避免切口疝的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)治療目的，精心設(shè)計切口，盡量少用經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口，代之以橫形切口，正中切口和旁正中切口。 2.改善愈合能力 加強病人的營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，補充維生素C、K等，改善病人一般狀況，提高愈合能力。 3.積極治療合并癥或并發(fā)癥 對糖尿病、凝血機制障礙、呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。擇期手術(shù)須待上述情況得到糾正或控制，再實施手術(shù)。 4.積極處理引起腹壓增高的因素 術(shù)前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹水、便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病，預(yù)防并處理手術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓力增高的因素，同時使用腹帶。 5.防止切口感染 手術(shù)前積極治療病人皮膚、鼻咽部、胃腸道的感染灶。術(shù)區(qū)剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創(chuàng)口，應(yīng)采用剪毛或脫毛的方法代替剃毛，并盡可能縮短備皮至手術(shù)的時間。 6.手術(shù)中嚴(yán)格外科手術(shù)原則 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，正確處治化膿性病灶和腹腔臟器絞窄壞死等病灶，防止污染切口。 (2)避免電刀功率過大致使切口脂肪液化而影響切口愈合。 (3)切忌動作粗暴，防止組織損傷過多，影響切口愈合。 (4)徹底止血以免引起切口血腫，妨礙切口愈合。 (5)正確對合組織層次，防止形成無效腔;縫線不宜過細(xì)，縫合勿過疏或過密，結(jié)扎切忌過松;縫合筋膜時，進針點與出針點不宜距切緣太近;此外，連續(xù)縫合對局部組織有絞窄作用，且一處斷裂即導(dǎo)致全線變松，故盡量選擇間斷縫合。 (6)估計切口可能發(fā)生感染者，需作二期縫合。 (7)避免切口留置引流物，需要留置引流時，應(yīng)行戳口穿出。 (8)手術(shù)應(yīng)在良好的麻醉狀態(tài)下實施，腹膜縫合時切忌強行拉攏，以免致腹膜撕裂太甚。 (9)必要時采用減張縫合。 7.合理應(yīng)用抗生素。

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