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肺癌

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 肺癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一、臨床表現(xiàn) 早期多無癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有臨床檢查結(jié)果，原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。 原發(fā)腫瘤引起的首發(fā)癥狀占27%，癥狀與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)，中心型肺癌表現(xiàn)為刺激性干咳、憋氣、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周圍型腫瘤更常見胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現(xiàn)類似肺膿腫的表現(xiàn)，原發(fā)性肺癌常見癥狀分組。 遠處轉(zhuǎn)移病灶引起首發(fā)癥狀者占32%，常見的遠處轉(zhuǎn)移部位有：淋巴結(jié)、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產(chǎn)生一些相應(yīng)的癥狀，說明肺癌已到達晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運動;侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，同側(cè)聲帶麻痹并固定在正中位;壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛;上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動靜脈，產(chǎn)生一系列特經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動靜脈，產(chǎn)生一系列特有的癥狀，如同側(cè)上肢發(fā)麻、疼痛，逐漸加劇難于耐受;肌肉和皮膚呈現(xiàn)萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫;和同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。 10%～20%的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合征，最常見伴隨此類癥狀的是小細胞肺癌和鱗癌，常見的瘤伴綜合征有：肺源性骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合征)、高鈣血癥等，還有庫欣綜合征、重癥肌無力或男性乳腺增大等情況，約16%的病人伴有神經(jīng)肌肉癥狀。部分患者合并皮膚病如：硬皮病、黑色棘皮病。 肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長,常出現(xiàn)刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流,繼發(fā)肺部感染時可以有膿痰。另一個常見的癥狀是血痰,通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現(xiàn)一兩次血痰對診斷也具有重要參考價值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞,可以出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。 晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時,可以產(chǎn)生： ①壓迫或侵犯膈神經(jīng),引起同側(cè)膈肌麻痹。 ②壓迫或侵犯喉返神經(jīng),引起聲帶麻痹聲音嘶啞。 ③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。 ④侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。 ⑤癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。 ⑥上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等,產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,同側(cè)上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。 少數(shù)肺癌,由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì),臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。 二、診斷 原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、x線表現(xiàn)以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同步驟。 (一)X線陰性，痰檢陰性 1.凡無癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應(yīng)半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。 2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應(yīng)反復(fù)進行痰細胞學檢查，同時給以規(guī)則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性，應(yīng)每兩個月復(fù)查一次，堅持一年。 (二)X線陰性、痰檢陽性 1.排除上呼吸道和食管癌腫 2.進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)考慮作咬取活檢。 3.進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結(jié)節(jié)灶。 4.如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶，仍應(yīng)每兩個月復(fù)查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期復(fù)查持續(xù)不少于一年。 (三)X線陽性、痰檢陰性 1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應(yīng)作纖支鏡檢，包括經(jīng)纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;并反復(fù)加強痰檢。 2.腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細胞學診斷。 3.連續(xù)痰檢至少十二次以上。 4.反復(fù)痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應(yīng)作剖胸探查與冷凍切片活檢。 (四)X線陽性，痰檢陽性 1.積極作手術(shù)前準備。 2.疑有區(qū)域淋巴結(jié)腫大時，可攝正側(cè)位傾斜分層片。必要時可作CT。對局限期小細胞肺癌在大醫(yī)院則應(yīng)常規(guī)采用CT和正側(cè)傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。 三、病理概況 肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或/和臨近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散。癌瘤生長速度和轉(zhuǎn)移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關(guān)系。 肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。 (一)分類 臨床上一般將肺癌分為下列四種類型。 1.鱗形細胞癌(又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據(jù)組織細胞形態(tài)又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類型，其中以燕麥細胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長快，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對放射和化學療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。 3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線檢查時被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。 4.肺泡細胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發(fā)病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié);后者形態(tài)類似肺炎。病變范圍局限的結(jié)節(jié)型，手術(shù)切除療效較好。 只有早期診斷，早期治療，才能獲得較好的療效，因此要對群眾廣泛宣傳防癌知識。對40歲以上的成人宜定期每隔半年進行1次胸部X線普查。對已出現(xiàn)可疑癥狀如久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應(yīng)進行一系列詳細檢查，明確診斷。對于普查中發(fā)現(xiàn)的≤5mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)每3個月復(fù)查1次;6～10mm大小的結(jié)節(jié)，應(yīng)經(jīng)皮穿刺活檢，如果不能活檢，應(yīng)每3個月復(fù)查CT;>1cm的結(jié)節(jié)，應(yīng)活檢。 肺癌目前采用國際抗癌聯(lián)盟在1997年公布的TNM系統(tǒng)臨床分期，僅適用非小細胞肺癌。小細胞肺癌多采用兩期系統(tǒng)即：局限型和廣泛型。局限型定義為：病變局限在一側(cè)胸腔，伴有或無同側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。僅占小細胞肺癌的26%。廣泛型定義為：病變超過局限型所定義的范圍。 對應(yīng)1項或多項TNM指標，有四級腫瘤分期，Ⅰ期的預(yù)后最好，Ⅳ期最差。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 肺癌可以并發(fā)哪些疾?。? 大多數(shù)已發(fā)生胸內(nèi)區(qū)域性播散的肺癌患者均有胸痛之癥狀，其次是聲嘶。最后還會導(dǎo)致面、頸部水腫、最終，發(fā)生區(qū)域性擴散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。 而肺癌手術(shù)后常易發(fā)生某些并發(fā)癥，其形成與患者機體本身的因素和手術(shù)范圍、方式有密切關(guān)系。常見的手術(shù)后并發(fā)癥及防治方法如下： (1)呼吸道并發(fā)癥：如痰液潴留、肺不張、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老體弱者、原有慢性支氣管炎、肺氣腫者發(fā)病率較高。因手術(shù)后傷口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留積造成氣道阻塞、肺不張、呼吸功能不全。預(yù)防在于病員能充分了解和合作，積極做好手術(shù)前準備工作，手術(shù)后鼓勵督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要時可行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管鏡吸痰。并發(fā)肺炎者應(yīng)積極抗炎治療，出現(xiàn)呼吸衰竭時，常需機械輔助呼吸。 (2)手術(shù)后血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺：其發(fā)病率很低。手術(shù)后血胸是一種后果嚴重的并發(fā)癥，須緊急救治，必要時應(yīng)及時再次剖胸止血。肺部手術(shù)時，支氣管或肺內(nèi)分泌物污染胸腔而至膿胸。此時除選擇有效抗生素治療外，及時而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要。效果欠佳者可考慮胸腔閉式引流。肺切除術(shù)后支氣管殘端癌存留，低蛋白血癥及手術(shù)操作不當?shù)瓤芍率中g(shù)后支氣管殘端愈合不良或形成瘺管。近年來此類并發(fā)癥的發(fā)生已大為減少。 (3)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：年老體弱、手術(shù)中縱隔與肺門的牽拉刺激、低鉀、低氧及大出血常成為其誘因。常見的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有手術(shù)后低血壓、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。對于老年病員，手術(shù)前已有心臟疾患，心功能低下者手術(shù)指征應(yīng)從嚴掌握。手術(shù)者注意操作輕柔。手術(shù)后保持呼吸道通暢及充分給氧，密切觀察血壓、脈搏變化，及時補充血容量。手術(shù)后輸液速度應(yīng)慢速、均衡，防止過快、過量誘發(fā)肺水腫。同時作心電監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)病情及時處理。老年病員常伴有隱性冠心病，手術(shù)創(chuàng)傷的多種刺激可促使其急性發(fā)作，但在臨床師嚴密監(jiān)護和及時處理下是可以轉(zhuǎn)危為安的。
• 多發(fā)檢查： 肺癌應(yīng)該做哪些檢查？ 1.痰脫落細胞學檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行普查，以及肺內(nèi)孤立影或是原因不明咯血之確診。 2.經(jīng)皮肺穿刺細胞學檢查 適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與CT結(jié)合用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應(yīng)用較少。 3.胸腔穿刺細胞學檢查 懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積液或胸膜播散轉(zhuǎn)移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期，對于某些病例，還可提供診斷依據(jù)。對于伴有胸腔積液的肺癌來說，支氣管肺腺癌有最高的檢出率，其細胞學診斷的陽性率達40%～75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學分析不能做出診斷，可考慮選擇進一步的檢查手段，如胸腔鏡等。 4.斜角肌和鎖骨上淋巴結(jié)活檢 對于肺癌病人，常規(guī)活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)，很少發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可捫及鎖骨上淋巴結(jié)的病人，診斷率近乎90%?；顧z術(shù)偶見氣胸、大出血等并發(fā)癥，即便很少有并發(fā)癥，對于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結(jié)的病例，目前提倡應(yīng)行FNAB(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結(jié)的手術(shù)活檢。常規(guī)組織學和適當?shù)拿庖呓M化檢查有助于細胞分型的診斷。 5.血清腫瘤標志 已發(fā)現(xiàn)很多種與肺癌有關(guān)的血清腫瘤標志，這些標志物可能提示致癌因素增強，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標志物可能成為腫瘤分期和預(yù)后分析的有價值的指標，并可用于評價治療效果。腫瘤標志物檢測結(jié)果必須綜合其他檢查結(jié)果，不能單獨用于診斷癌癥。 6.單克隆抗體掃描 采用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領(lǐng)域，用放射物質(zhì)標記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告，目前一般采用的是111In或99Tc做標記，分別有73%的原發(fā)腫瘤和90%的繼發(fā)腫瘤吸收放射性標記的抗體，抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。 1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。肺癌較早期的X線表現(xiàn)有：①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤;②透視下深吸氣時單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè);③呼氣相時出現(xiàn)局限性肺氣腫;④深呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動;⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結(jié)節(jié)，無鈣化，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲，有時中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。倍增時間短，當腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵時可見肋骨破壞。 2.CT檢查 在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價值的無創(chuàng)檢查手段。CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤所在的部位和累積范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性。以往認為鈣化是良性病變的影像學特征，但在
• 治療方法： 　　肺癌的治療方法分三大類： 　　化學治療 　　近二十多年來腫瘤化療發(fā)展迅速、應(yīng)用廣泛?；煂π〖毎伟┑寞熜o論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數(shù)報告;對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息，作用有待進一步提高。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案?；煏种乒撬柙煅到y(tǒng)，主要是白細胞和血小板的下降,聯(lián)合中醫(yī)中藥及免疫治療效果佳. 　　(一)小細胞肺癌的化療 由于小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數(shù)充分證據(jù)表明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學治療　　1、適應(yīng)征　　(1)經(jīng)病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者;　　(2)KS記分在50～60分以上者;　　(3)預(yù)期生存時間在一個月以上者;　　(4)年齡≤70歲者?！　?.禁忌癥　　(1)年老體衰或惡病質(zhì)者;　　(2)心肝腎功能嚴重障礙者;　　(3)骨髓功能不佳白細胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L(直接計數(shù))以下者;　　(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。 　　(二)非小細胞肺癌的化療 對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解?！　?.適應(yīng)征：　　(1)經(jīng)病理學或細胞學證實為鱗癌腺癌或大細胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期患者，及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者或其他原因不宜手術(shù)的III期病人;　　(2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶;②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌;　　(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。　　2.禁忌征：同小細胞癌。 　　放射治療 　　(一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位，同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。 　　(二)放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失;對于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時病人體質(zhì)較差，年齡偏大不適合放療。 　　(三)放療的適應(yīng)征 根據(jù)治療的目的分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。 　　根治治療 　　(1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例，或病變范圍局限在150cm的IIIa病例;　　(2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數(shù)大于3×10^9/L，血紅蛋白大于100g/L者;　　(3)KS≥60分事前要周密地制訂計劃，嚴格執(zhí)行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應(yīng)亦應(yīng)以根治腫瘤為目標?！　?.姑息治療：其目的差異甚大。有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀，甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應(yīng)根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定。但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時，可酌情修改治療方案。　　3.手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率、減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險，對估計手術(shù)切除無困難的病人可術(shù)前大劑量、少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計手術(shù)切除有困難可采用常規(guī)分隔放療。放療距手術(shù)時間一般以50天左右為宜，最長不得超過三個月?！　?.手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計不足、手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標記，以便放療時能準確定位。　　5.腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)通過纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療與體外照射配合，能提高治療效果。 　　肺癌的外科治療 　　肺癌的治療方法中除Ⅲb及Ⅳ期外應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主，依據(jù)不同期別和病理組織類型酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療?！　￡P(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內(nèi)有報道三年生存率約為40%～60%;五年生存率約為22%～44%;手術(shù)死亡率在3%以下。 　　(一)手術(shù)指征 　　具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療：　　1.無遠處轉(zhuǎn)移者，包括實質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等;　　2.癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等;　　3.無嚴重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者;　　4.無重癥肝腎疾患及嚴重糖尿病者?！　【哂幸韵聴l件者一般應(yīng)該慎作手術(shù)或需作進一步檢查治療：　　(1)年邁體衰心肺功能欠佳者;　　(2)小細胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療;　　(3)x線所見除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者?！　∧壳?，學術(shù)界對于肺癌外科手術(shù)治療的指證有所放寬，對于一些侵犯到胸內(nèi)大血管以及遠處孤立轉(zhuǎn)移的患者，只要身體條件許可，有學者也認為可以手術(shù)，并進行了相關(guān)的探索和研究。 　　(二)剖胸探查術(shù)指征 　　凡無手術(shù)禁忌，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者可根據(jù)具體情況選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除以便術(shù)后輔助其他治療。 　　(三)肺癌術(shù)式的選擇 　　根據(jù)1985年肺癌國際分期法對ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術(shù)禁忌征者皆可采用手術(shù)治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。　　1.局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除即對于體積很小的原發(fā)癌年老體弱肺功能差或癌分化好惡性度較低者等均可考慮作肺局部切除術(shù);　　2.肺葉切除術(shù)：對于孤立性周圍型肺癌、局限于一個肺葉內(nèi)無明顯淋巴結(jié)腫大可行肺葉切除術(shù)。若癌腫累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除;　　3.袖狀肺葉切除：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上中葉肺癌，如癌腫位于葉支氣管且累及葉支氣管開口者可行袖狀肺葉切除;　　4.全肺切除：凡病變廣泛用上述方法不能切除病灶時可慎重考慮行全肺切除;　　5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時，則力爭保留。術(shù)式可根據(jù)當時情況而定。 　　(四)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療 　　1.手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。　　2.復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌。其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心肺功能和能否切除來決定手術(shù)范圍。
• 相關(guān)手術(shù)： 肺癌容易與哪些疾病混淆？ 典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆： 1.肺結(jié)核 特別是肺結(jié)核瘤(球)有時很難與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤(球)較多見于40歲以下青年病人，病程較長，少見痰帶血，血沉變化少，有16%～28%病人痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。胸片多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，一般不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化，16%～32%病例可見引流支氣管影指向肺門，較少出現(xiàn)胸膜皺縮，增長慢，如中心液化出現(xiàn)空洞，多居中薄壁且內(nèi)緣光滑。結(jié)核瘤(球)的周圍常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，因此在慢性肺結(jié)核的成年病人，如果肺部出現(xiàn)異常團塊陰影，肺門陰影增多或經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療后，病變不見吸收好轉(zhuǎn)反而增大時，都應(yīng)懷疑肺癌的可能性。必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術(shù)。 2.肺部炎癥 老年病人支氣管肺炎，有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分布，而一般支氣管肺炎則呈不規(guī)則片狀陰影。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應(yīng)提高警惕，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應(yīng)取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時，很難與周圍型肺癌鑒別，在可疑病例，應(yīng)施行肺葉切除術(shù)，以免延誤治療。 3.肺部良性腫瘤及支氣管腺瘤 肺部良性腫瘤如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型肺癌相鑒別，一般良性腫瘤病程較長，增長緩慢，臨床上大多沒有癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年齡較輕的女性病人，多起源于較大的支氣管黏膜，因此臨床上常有支氣管阻塞引致的肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維文氣管鏡檢查常能作出診斷。 4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 臨床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，X線片顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，采取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例，可試用小劑量放射治療，達到5～7Gy時，常可使腫塊明顯縮小.這種試驗性治療也有助于淋巴肉瘤的診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　肺癌的預(yù)防 　　(一)禁止和控制吸煙：吸煙致肺癌的機理現(xiàn)在已經(jīng)研究較清楚，流行病學資料和大量的動物實驗業(yè)已完全證明吸煙是致肺癌的主要因素。現(xiàn)就禁煙問題討論如下。 　　1、應(yīng)立即禁煙。 　　2、 國家應(yīng)制定強有力的法律，宣傳煙草含有致肺癌的致癌物質(zhì)。 　　3、以減少被動吸煙的危害。 　　(二)減少工業(yè)污染的危害：應(yīng)從以下幾個方面著手。 　　1、 在粉塵污染的環(huán)境中工作者，應(yīng)帶好口罩或其它防護面具以減少有害物質(zhì)的吸入。 　　2、 改善工作場所的通風環(huán)境，減少空氣中的有害物質(zhì)濃度。 　　3、 改造生產(chǎn)的式藝流程，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生。 　　(三)減少環(huán)境污染：大氣污染是一個重要的致肺癌因子。其中主要有3，4-笨并芘，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。減少環(huán)境污染和措施有以下幾方面： 　　1、 限制城市機動車的發(fā)展，改進機動車的燃燒設(shè)備，減少有毒氣體的排出。 　　2、 研究無害能源，逐步取代或消滅那些有害能源。 　　3、 改進室內(nèi)通風設(shè)備，減少小環(huán)境中的有害物質(zhì)。 　　(四)在精神方面，要保持精神愉快向上，不能為一些小事而悶悶不樂。 　　(五)飲食應(yīng)富于營養(yǎng)、維生素A、D，應(yīng)多吃新鮮蔬菜和水果。 　　肺癌病人康復(fù)期間應(yīng)該注意什么 　　當肺癌病人經(jīng)過手術(shù)切除、放射治療或中西醫(yī)抗癌藥物 治療，病情達到完全緩解或部分緩解之后，應(yīng)在促進康復(fù)方 面加以注意。主要應(yīng)做到： 　　(1)完全禁止吸煙。不論什么時候 戒除，都為時不晚。 　　(2)作氣功鍛煉特別是增強呼吸功能的 氣功，以使提高肺部功能。 　　(3)經(jīng)常注意環(huán)境中的空氣新鮮， 多到自然環(huán)境中去鍛煉或活動。 　　(4)不要到人多的或空氣污 濁的公共場所去，避免外感和呼吸道感染。 　　(5)少吃刺激性食物及生痰傷肺之物如辣椒、生蔥蒜、肥肉等物;多吃 富含維生素A及C的食物及清肺潤肺食物如胡蘿卜、葡萄、百 合、慈菇、炒杏仁、白果、核桃仁、蘆筍、羅漢果、枇把、 梨等?！　?6)堅持定期復(fù)查及服用益氣補肺、清熱抗癌的中藥數(shù)年。如果是部分緩解，則應(yīng)在醫(yī)生密切觀察下作必要的中西 醫(yī)綜合治療，以爭取長期緩解。 　　肺癌的預(yù)防保健 　　根據(jù)肺癌的發(fā)病成因，提出以下幾點肺癌預(yù)防方法： 　　(1)禁止和控制吸煙 　　(2)控制大氣污染 　　(3)職業(yè)防護 　　(4)防治慢性支氣管炎，哮喘，肺氣腫和肺結(jié)核。

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