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甲狀腺微小癌

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就診指南

• 相關癥狀： TMC的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)。 1.甲狀腺中可觸及微小結節(jié)，質(zhì)硬，活動度好，無壓痛。由于TMC的結節(jié)一般較小，幾乎位于甲狀腺體中甚至被膜處，觸診時如不仔細檢查常難以發(fā)現(xiàn)。Noguchi報告的867例TMC中，臨床可觸及腺體結節(jié)的僅有23例(2.7%)。 2.如合并多結節(jié)性甲狀腺腫，應注意在眾多大小不等的結節(jié)中有無微小質(zhì)硬的結節(jié)。這種結節(jié)與周圍甲狀腺腫結節(jié)質(zhì)地有差異。體查時，應認真觸診雙側腺葉，切勿只注意檢查結節(jié)明顯一側的甲狀腺葉，而忽視檢查結節(jié)不明顯的對側腺葉。 3.TMC常發(fā)生頸部淋巴結轉移。文獻報告TMC頸部淋巴結轉移的發(fā)生率在2.0%～43%之間，其有部分病例頸部淋巴結腫大為TMC最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。淋巴結內(nèi)的腫瘤發(fā)展可能快速而發(fā)生囊性壞死和淋巴結退化。不少頸部淋巴結轉移可被誤診為頸部囊性病變或支氣管囊腫。 4.可發(fā)生遠處轉移，如脊椎、骨和肺轉移，但發(fā)生率極低。在部分病例中，骨轉移可能成為首發(fā)表現(xiàn)。 由于TMC的原發(fā)結節(jié)較小，臨床觸診比較困難，許多病例在出現(xiàn)淋巴結轉移、遠處轉移，或對轉移灶進行穿刺活檢，或切除活檢后才得到診斷。更多的病例可能是在其他甲狀腺疾病的手術中，切除的可疑微小癌結節(jié)，進行冰凍切片檢查，或術后石蠟切片檢查才證實診斷的。由于癌結節(jié)小，影像學檢查的診斷率均較低。
• 相關疾?。?/span> 　　甲狀腺癌手術并發(fā)癥的預防及護理。 　　一、甲狀腺癌術后出血是其最危急手術后的轉移中醫(yī)治療。主要由止血不徹底、不完善或因結扎線脫落引起的。術后咳嗽、嘔吐、過頻活動或談話也是出血的誘因。 　　甲狀腺癌出血并發(fā)癥預防和護理措施：1、術中采用先結扎后縫扎，杜絕止血不徹底、不完善或結扎線脫落的現(xiàn)象。縫皮前將“甲狀腺簡易負壓引流裝置”放于創(chuàng)腔的最低處，以利引流和準確記錄。 　　2、術后讓血壓平穩(wěn)病人取半坐臥位，嚴密觀察P、R、BP的變化，有無發(fā)生呼吸困難和窒息。3、觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血。4、指導病人使用正確的咳嗽方法，針對不同原因引起的嘔吐進行相應處理，限制探視，讓病人盡量使用手勢或書寫等方法溝通，以減少出血的發(fā)生。 　　二、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺手術中重要手術后的轉移中醫(yī)治療。主要由術中操作不慎、牽拉或血腫壓迫神經(jīng)或直接挫傷引起。 　　甲狀腺癌喉上神經(jīng)損傷并發(fā)癥的預防和護理措施：1、術中操作輕柔，力求保留腺體和后膜的完整、結扎上極血管時盡可能靠近腺體，且避免過份牽拉血管。 　　2、后正確評估病人的聲音，清醒后向病人提問，力求簡短，并仔細注意其聲音的改變，盡量避免過多說話。3、保持呼吸道通暢，觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無呼吸困難、窒息等情況，床邊放置拆線包、氣切包、吸痰設備以及急救藥品，以備急救。4、食時特別是飲水時，觀察有無發(fā)生嗆咳、誤吸等情況，協(xié)助病人坐起進食或進半流質(zhì)固體食物，進食速度不宜過快。 　　甲狀腺癌術后并發(fā)癥是影響患者愈后治療，甚至致死的一大原因，因此，尋找一位專業(yè)、敬業(yè)、細致的主治醫(yī)師是治愈甲狀腺癌的一個重要方面，當然，患者的情緒波動、體質(zhì)、整體的免疫能力也可以影響到手術的效果。
• 多發(fā)檢查： 1.TGAb、TPOAb檢測 甲狀腺功能大多正常，甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb一般正常。 2.131I攝取率功能正常。 3.血清降鈣素 降鈣素水平升高，必要時可作五肽胃泌素刺激試驗，陽性提示髓樣癌可能。 4.細針穿刺抽吸細胞學檢查 FNAC技術的發(fā)展，大大提高了TMC的術前確診率。美國Mayo醫(yī)院的資料表明，在FNAC引入臨床前，70%的TMC診斷是依靠手術發(fā)現(xiàn)的。20世紀80年代引入FNAC后，F(xiàn)NAC確診TMC的病例占40%，而靠手術發(fā)現(xiàn)的病例下降到20%。 FNAC主要對2個部位的結節(jié)有診斷意義，一個是頸部淋巴結，對于頸部淋巴結腫大可通過FNAC證實TMC的存在;二是對于靠近包膜、體表可觸及的結節(jié)，經(jīng)FNAC可鑒別結節(jié)性質(zhì)。對于直徑
• 治療方法： 　　(一)治療 　　TMC的病理類型絕大多數(shù)為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級，預后良好。即使是合并頸部淋巴結轉移的病例，其預后與未合并淋巴結轉移者相比并無顯著性差異。有人認為多數(shù)TMC處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展成為臨床顯性癌的只是少數(shù)，許多病例即使發(fā)展成為顯性癌也對生存率影響不大，絕大多數(shù)TMC可能長期無進展，甚至消退，因此，對于無轉移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。 　　對于甲狀腺良性疾病手術后病理偶然發(fā)現(xiàn)的TMC也不需再次手術。但多數(shù)人則認為，盡管TMC預后良好，但并不一定都趨向于終生不進展的亞臨床狀態(tài)。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠處轉移引起死亡。至于區(qū)域淋巴結轉移的報告則更多。因此，建議對TMC也應進行積極的外科治療，但采用何種手術方式則有爭議。 　　Hay等在50年內(nèi)對535例TMC進行觀察研究，平均隨訪時間17.5年。91%的病例采用了全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，7%采用患側甲狀腺葉全切除術，44%的患者作了頸淋巴結清掃術。結果只有6%的病例術后20年再發(fā)，無1例死于甲狀腺癌。有人對是否一定要采取這種完全性手術方式治療TMC提出不同意見。Noguchi報道的867例，平均隨訪時間12.8年，僅有3例行全甲狀腺切除術，62.4%的病例行近全甲狀腺切除，20.1%的病例行患側甲狀腺葉全切除術，患側甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術中并未發(fā)現(xiàn)TMC)，術后僅有12例復發(fā)。廣州中山大學第附屬醫(yī)院110例TMC中，無1例行全甲狀腺切除，42例行甲狀腺次全切除術，即患側全切除，對側次全切除和峽部切除。42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術，其余為甲狀腺一側腺葉全或次全切除術，術后僅有1例復發(fā)。 　　綜合近年國內(nèi)外文獻，TMC的手術治療原則主要有： 　　1.術前或術中確診TMC并頸淋巴結轉移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側頸淋巴結清掃術。 　　2.術前或術中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸淋巴結甲狀腺癌轉移確診者，可行頸淋巴結清掃術，淋巴結轉移側甲狀腺葉全切除，對側腺葉次全切除。術后應仔細探查切除腺體內(nèi)有無TMC結節(jié)。 　　3.術前或術中確診TMC而無淋巴結轉移，40歲以下者可行甲狀腺患側腺葉全切除加上峽部切除，同時應探查對側腺葉。如有結節(jié)，應行對側腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術，不必行預防性淋巴結清掃術。Noguchi的一組大宗病例報告顯示，在1743例TMC中，未行頸淋巴結清掃的復發(fā)率為1.2%(17/1419)，行頸部淋巴結清掃的復發(fā)率為2.1%(5/234)，二者間無顯著性差異，但行預防性清掃組復發(fā)率高于未行清掃組，說明預防性清掃術并無臨床意義。 　　4.術前和術中未能確診，但術后病理確診為TMC的患者，無合并頸淋巴結轉移者并已行患側腺葉次全或大部分切除術者，應仔細再查手術標本，檢查TMC周圍組織有無癌細胞浸潤，包膜和血管有無侵犯。如證實TMC已完整切除，則不必再行根治性手術?？啥ㄆ陔S訪復查，發(fā)現(xiàn)有可疑癌組織再發(fā)征象時才再次手術。隨訪中還應注意檢查對側腺葉有無結節(jié)出現(xiàn)，如有也應再次手術切除甲狀腺對側腺葉。如復查病理標本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細胞浸潤，或為多發(fā)癌灶者，應再作甲狀腺次全切除術或近全甲狀腺切除術。 　　5.已合并遠處轉移者，原則上應行全甲狀腺切除，并于術后給予放射性131I治療。 　　6.微小髓樣癌的治療應根據(jù)患者的具體情況決定，術中冰凍切片或術后病理診斷為髓樣癌時的手術原則為：①遺傳性髓樣癌：應即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結清掃術;②散發(fā)性髓樣癌結節(jié)直徑>0.5cm，應行全甲狀腺切除術。因為髓樣癌的頸部淋巴結轉移與腫瘤大小直接相關;③散發(fā)性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術后降鈣素水平持續(xù)異?；蛟俅紊?，五肽胃泌素試驗陽性，應再次手術，行全甲狀腺切除術;④散發(fā)性微小髓樣癌的結節(jié)直徑45歲)，合并頸部淋巴結轉移和甲狀腺切除范圍小的患者易復發(fā)TMC，預后相對較差。日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術治療的1743例TMC進行了隨訪，隨訪時間(11.2±6.32)年(59例隨訪
• 是否傳染： 否
• 預防： 　　甲狀腺癌病因及發(fā)病機制仍不很清楚，像對其他癌發(fā)病一樣，故尚不能很好預防其發(fā)病。但應避免或少接觸放射線損傷，正常補碘，改善環(huán)境污染，少食致甲狀腺腫大物質(zhì)。有家族遺傳傾向者在未來應進行基因治療，早期診斷甲狀腺癌，早期徹底治療，以防惡化與轉移，盡量防止病毒感染，及時治療病毒感染性疾病，如亞急性甲狀腺炎等。加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高自身免疫力，防治自身免疫性疾病。

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