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膽囊結(jié)石
膽囊結(jié)石
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
膽囊結(jié)石有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
約60%的膽囊結(jié)石病人無明顯臨床表現(xiàn)，于查體或行上腹部其他手術(shù)而被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)石嵌頓引起膽囊管梗阻時，常表現(xiàn)為右上腹脹悶不適，類似胃炎癥狀，但服用治療胃炎藥物無效，病人多厭油膩食物;有的病人于夜間臥床變換體位時，結(jié)石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發(fā)生右上腹和上腹疼痛，因此部分膽囊結(jié)石病人常有夜間腹痛。
膽囊結(jié)石病臨床癥狀常不典型。有急性發(fā)作病史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷;但若無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查。診斷要點如下：
1.反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃染或黃疸輕。
2.反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石。
3.超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮;口服膽囊造影證實膽囊內(nèi)結(jié)石。超聲診斷正確率可達(dá)95%以上。
4.Mirizzi綜合征 部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸。超聲及剖腹探查可確定診斷。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
膽囊結(jié)石可以并發(fā)哪些疾?。?
一旦結(jié)石造成膽道的梗阻，就會引起急性或慢性的并發(fā)癥，促使病人就診。急性梗阻性并發(fā)癥很常見，慢性梗阻性并發(fā)癥罕見。
1.急性并發(fā)癥有
(1)膽絞痛：突然出現(xiàn)心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛，重者大汗淋漓、輾轉(zhuǎn)不安。疼痛多在夜間或進(jìn)油膩食物后發(fā)生，持續(xù)十幾分鐘至數(shù)小時后自然緩解或用解痙藥后緩解。不伴發(fā)燒，可有惡心、嘔吐。膽囊區(qū)可有壓痛但無肌緊張。絞痛由膽囊結(jié)石嵌塞于膽囊頸部引起時，B超可見到位于膽囊頸部的結(jié)石和脹大的膽囊;絞痛由直徑0.5cm左右的膽囊結(jié)石降入膽總管引起時，B超除見到膽囊結(jié)石外，可見到膽總管輕度擴(kuò)張。膽總管內(nèi)如能見到結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸后段的結(jié)石。單純的膽絞痛不伴發(fā)燒、黃疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h以上不緩解的膽絞痛可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)化為以下3種并發(fā)癥之一。
(2)急性膽囊炎：由膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口引起白細(xì)胞增高等全身炎癥表現(xiàn)，以及右上腹壓痛、肌緊張等膽囊區(qū)的腹膜刺激征。不伴黃疸或血、尿淀粉酶增高。
(3)急性化膿性膽管炎：由降入膽總管的膽囊結(jié)石(繼發(fā)性膽管結(jié)石)阻塞膽總管出口，再加感染引起，整個膽道樹，包括膽囊在內(nèi)都有急性化膿性炎癥。起病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現(xiàn)更重，并有黃疸。表現(xiàn)為夏科(Charcol)三聯(lián)征：上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸;容易發(fā)生休克。血清ALT、AST增高。如同時有血、尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B型超聲檢查可見膽囊內(nèi)有小結(jié)石，膽總管增寬。如果見到膽總管內(nèi)結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除膽總管十二指腸后段藏有結(jié)石的可能。
(4)膽源性急性胰腺炎：有時，降入膽總管的膽囊結(jié)石在通過或停留于膽總管出口處時可誘發(fā)胰腺炎而不合并急性化膿性膽管炎，稱膽源性胰腺炎。起病與膽絞痛相似，但臍上、劍突下的壓痛范圍較廣，同時血或尿淀粉酶升高。黃疸可有可無。B型超聲檢查除見膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外，還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象;但膽總管內(nèi)不一定能見到結(jié)石。
2.慢性梗阻性并發(fā)癥有
(1)梗阻性黃疸：膽總管被繼發(fā)性膽管結(jié)石阻塞但未繼發(fā)感染，也未引起膽絞痛。因出現(xiàn)黃疸而就診。
(2)膽囊積水：因觸到右上腹腫物或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)脹大的膽囊而就診。是膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口但未引起繼發(fā)感染或膽絞痛的結(jié)果。膽囊管口長期阻塞后，膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收，剩下無色透明的液體，稱為“白膽汁”。
結(jié)石造成膽道梗阻后，引起梗阻上游的膽囊或膽管擴(kuò)張，結(jié)石可因此而松動、向上漂浮使梗阻解除?；蛘咴斐晒Ｗ璧慕Y(jié)石不大，也可能被驅(qū)過膽囊管或Oddi括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退，癥狀消失。經(jīng)過一段平靜的間隙期后，一般都會再次發(fā)作。處于間隙期的病人，又像出現(xiàn)梗阻前一樣，或無任何臨床癥狀，或僅有所謂的“慢性胃病癥狀”。
- 多發(fā)檢查：
膽囊結(jié)石應(yīng)該做哪些檢查？
單純膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，故有關(guān)黃疸及肝功能的實驗室檢查多無陽性檢查結(jié)果。
影像學(xué)檢查是當(dāng)前賴以確診膽囊結(jié)石病的主要手段，超聲常是第一線的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊缺乏收縮，結(jié)果常是準(zhǔn)確可靠的。其他的檢查方法則往往根據(jù)超聲檢查結(jié)果而確定是否進(jìn)一步采用。
在X線平片上，約20%的膽囊結(jié)石因含鈣量高，可呈陽性影像。由于結(jié)石陽性率低，肝膽區(qū)的X線平片已不作為臨床診斷要求。但X線平片可顯示腫大的膽囊及炎性腫塊的軟組織影以及在氣性膽囊炎時可見膽囊內(nèi)及膽囊周圍的氣體影。此外，一些間接的X線征象，往往有助于急性膽囊炎的診斷：①膽囊下方小腸的擴(kuò)張、充氣等反射性腸淤積癥;②膽囊區(qū)軟組織陰影增大;③腹膜的刺激征象，如右側(cè)的腹膜脂肪線模糊或消失、右側(cè)膈肌抬高;④右側(cè)胸膜反應(yīng)性積液或右下肺葉盤狀肺不張等。
當(dāng)膽囊管通暢、膽囊的濃縮功能尚好時，口服法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石的負(fù)影，準(zhǔn)確率可達(dá)95%。
若膽囊管通暢，靜脈法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石負(fù)影。
CT圖像上可見膽囊壁厚，囊內(nèi)有結(jié)石和膽汁沉積物?？诜懩以煊皠〤T掃描檢查，可增加對結(jié)石的分辨力。
- 治療方法：
膽囊結(jié)石治療前的注意事項
預(yù)防：
1.膽石病的初級預(yù)防
(1)普遍預(yù)防：膽石初級預(yù)防的目的是防止膽石形成。瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲食調(diào)節(jié)實驗證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結(jié)石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加;攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學(xué)和成石機(jī)制研究，推薦下列預(yù)防措施。
①預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。
②增加攝入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預(yù)防膽石形成。
③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。
④定期進(jìn)餐和增加運(yùn)動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦按時進(jìn)餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間。當(dāng)肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。
(2)高危人群的預(yù)防：除了對一般人群進(jìn)行初級預(yù)防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進(jìn)行重點預(yù)防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學(xué)指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院經(jīng)過以動物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預(yù)測研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預(yù)測意義最明顯。對高危人群的膽石預(yù)防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應(yīng)用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進(jìn)膽囊收縮的藥物。
2.膽石病的二級預(yù)防 膽石病二級預(yù)防就是防止無癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達(dá)到預(yù)防目的。在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次要進(jìn)一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石，實現(xiàn)二級預(yù)防的方案。
3.膽石病的三級預(yù)防 非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復(fù)發(fā)的問題，因此三級預(yù)防的內(nèi)容是采用初級預(yù)防方案，糾正患者體內(nèi)導(dǎo)致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復(fù)發(fā)。醫(yī)生和病人都要認(rèn)識到非手術(shù)治療后有可能膽石復(fù)發(fā)，注意定期復(fù)查，同時調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強(qiáng)身體鍛煉。一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。
4.膽石病的四級預(yù)防 膽石病的四級預(yù)防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預(yù)防膽石并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉(zhuǎn)到無癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結(jié)石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預(yù)防方法是膽囊切除術(shù)。
膽囊結(jié)石四級預(yù)防的對象，從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調(diào)整飲食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患者從治療對象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防對象。隨著膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預(yù)防的內(nèi)容將會日益豐富和完善。
- 相關(guān)手術(shù)：
膽囊結(jié)石容易與哪些疾病混淆？
1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。
2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值。
3.胃神經(jīng)官能癥 雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往與情緒波動關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量不多且不費力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。
4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。
5.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。
6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。
7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值。
8.膽囊癌 本病可合并有膽囊結(jié)石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。
9.肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時常可觸及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟。B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū),甲胎蛋白陽性。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
膽囊結(jié)石應(yīng)該如何預(yù)防？
1.膽石病預(yù)防的提出和概念 膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國膽石類型在大城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫(yī)學(xué)和社會上的大問題。膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險;手術(shù)治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫(yī)療費用(表1)。我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)。因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。
1987年，在美國召開了首次世界性預(yù)防膽石病會議，提出了膽石病三級預(yù)防概念，即初級預(yù)防，防止膽石形成;二級預(yù)防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石;三級預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)。最近，Hofmann再次強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié)石的初級預(yù)防和二級預(yù)防。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級預(yù)防膽固醇膽石病，即預(yù)防膽石形成;預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀;預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)重點是初級預(yù)防，并針對初級預(yù)防進(jìn)行了一系列預(yù)測膽石病高危人群的研究。
2、預(yù)后
手術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡很少見，手術(shù)死亡率在50歲以下的病人中約0.1%，在50歲以上者為0.5%。手術(shù)死亡常見于術(shù)前被認(rèn)為是危險較大的病人。約95%的病例，手術(shù)后癥狀可得到緩解。
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邢文軍 主治醫(yī)師
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朱鵬 副主任醫(yī)師
宗曄 副主任醫(yī)師