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慢性膿胸

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就診指南

• 相關癥狀： 慢性膿胸有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 慢性膿胸的診斷并不困難，患者多有急性膿胸的病史及形成慢性膿胸的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸的原因。病人往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲差等。慢性膿胸患者由于長期慢性感染，肝、腎、脾大、腎功能障礙。部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿過肋間，形成啞鈴型型膿腫，甚至穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺。有支氣管胸膜瘺者，咳大量膿痰，且與體位3有關。合并皮膚瘺時，有膿液自瘺口外溢。查體可見患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側(cè)彎、胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減低或消失，縱隔移位，脊柱側(cè)彎及杵狀指(趾)。 慢性膿胸時由于長期積膿，大量纖維素沉積并逐漸機化，可形成2cm厚度，甚至更厚的纖維板，因而胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，肋骨本身呈三角形改變，脊柱向健側(cè)側(cè)彎，膈肌也因增厚的胸膜纖維板的限制而被固定，因此呼吸運動受到極大的影響，嚴重減弱，同時因纖維板收縮的影響，縱隔被牽向患側(cè)，影響血液循環(huán)患者可因長期缺氧而出現(xiàn)杵狀指(趾)。 依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學征象，慢性膿胸診斷并不困難，但重要的是根據(jù)臨床資料分析與檢查，須進一步明確形成慢性膿胸的原因和病理性質(zhì)，以利徹底治療。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關疾?。?/span> 慢性膿胸可以并發(fā)哪些疾病？ 慢性胸性常見的并發(fā)癥有： (1)呼吸衰竭及心律失常 纖維板剝脫術日趨成為各類膿胸的首選術式。但也存在引起并發(fā)癥的危險性。原因可能在于此術式能很大程度改善肺功能, 因而對限制性通氣障礙的低肺功能患者選擇放寬, 如果術前對肺原性病變估計不足，容易造成呼衰。合理的術式選擇對防止術后呼衰, 避免圍術期死亡有重要作用。另外如果胸改術一次性切除肋骨過多, 術后有出現(xiàn)反張呼吸的危險; 胸膜全肺切除后對側(cè)肺感染, 術前低肺功能, 如果患者對側(cè)有陳舊胸膜炎病史的容易引起膈肌活動受限造成呼衰。因此必須早期識別, 如肺內(nèi)廣泛哮鳴音, 呼吸頻率> 30 次?m in, 伴有輔助呼吸運動, PaO 2< 60mmHg 或PaCO 2>60mmHg, 以及有肺性腦病癥狀時, 早期氣管切開, 輔助呼吸。術后心律失常除原有心臟疾患外低氧血癥是主要原因。 (2)術中術后出血 由于膿胸泛圍廣泛, 同時常合并較復雜的肺內(nèi)病變, 使手術剝離面廣, 易造成術中術后大出血, 有專家指出，膿胸手術除胸壁滲血外,最易損傷的大血管為鎖骨下動靜脈及上腔靜脈。本組術中大出血均發(fā)生在上述血管, 因此要避免損傷血管除熟悉解剖關系, 小心剝離外, 手術操作程序十分重要,要利用縱膈面粘連較疏松的特點, 結(jié)合少血管區(qū), 先易后難, 徐徐深入, 凡剝離困難多為肺內(nèi)病變或膿腔返折處, 應先孤立之, 然后銳性分離淺表干酪灶, 膿腫、空洞。在胸膜全肺切除術中, 肺血管貫穿懸吊法在實踐中安全可靠。防止術后出血的關鍵除術中仔細止血,肺血管可靠結(jié)扎, 切莫忽視肋間血管的縫扎,在胸改術中不能因為加壓包扎而忽略徹底止血。另外術前凝血功能的檢查也至關重要。 (3)自潰性膿胸 本病是結(jié)核性膿胸常見的并發(fā)癥。結(jié)核性膿胸的壁層胸膜破裂,自發(fā)排出其內(nèi)容物,可進入許多部位,最常見的是胸壁皮下組織。CT 可同時顯示胸腔內(nèi)外的病變,均呈厚壁的包裹性積液,且可顯示兩者之間的瘺。 (4) 胸膜惡性腫瘤 并發(fā)胸膜惡性腫瘤相對罕見,雖然其發(fā)病機理不明,但慢性炎癥是最重要的因素,其病理學類型較多。診斷也相對較難。如出現(xiàn)以下征象可提示本并發(fā)癥: (1) 胸腔密度增高; (2) 胸壁軟組織腫脹,脂肪線模糊,或兩者同時出現(xiàn); (3) 膿胸附近有骨質(zhì)破壞; (4) 鈣化的胸膜廣泛內(nèi)移; (5) 膿胸的腔內(nèi)新發(fā)生氣液平面。此時應行CT 檢查,可發(fā)現(xiàn)膿胸周圍有軟組織密度腫物,增強掃描有強化。在診斷中應注意胸膜腫瘤與自潰性膿胸的鑒別,腫瘤常有壞死或退行性囊變,但CT 值可與膿胸相似,重要的是發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊的外形,其壁的厚度不規(guī)則和腔內(nèi)有軟組織密度凸出影,可提示胸膜惡性腫瘤 。有時CT 對胸膜惡性腫瘤亦難以作出明確診斷,但能提供活檢的部位。 (5)除以上并發(fā)癥外，慢性膿胸術后并發(fā)殘腔積液、胸膜全肺切除術后殘端瘺、頑固性竇道等也有報導。
• 多發(fā)檢查： 慢性膿胸應該做哪些檢查？ (1)X線：患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛下班樣模糊陰影。縱隔向患側(cè)移位，橫膈升高。高電壓片或體層片可顯示肥厚的胸膜、膿腔和肺組織的情況。如有液平面，表示曾有肺漏氣，或仍有支氣管胸膜瘺。結(jié)合正側(cè)位胸片可明確膿腔的大小，部位。當有液平存在時，應用健側(cè)臥位水平投照可顯示膿腔底部的位置。膿腔造影可顯示膿腔的部位、大小及有無支氣管-胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內(nèi)有無其他病變存在。 (2)CT檢查：能進一步明確肺組織是否有病變，如結(jié)核、支氣管擴張、囊腫或膿腫，對制定手術方案有極大幫助。如有肺內(nèi)病變常需作胸剝脫加肺葉甚至全肺切除，或加胸廓成形術。 (3)B型超聲檢查：在胸腔積液的液性暗茫茫然中因為液體內(nèi)細胞成分多，常互相聚集，形成絮狀物，故聲像圖上見有強弱不等、分部不均的細小回聲，并稍有浮動現(xiàn)象。如患者迅速移動體，則見液體仙回聲浮動增強，甚至上下翻滾，極易識別。 (4)膿胸與單純胸膜肥厚的超聲檢查所見不同之處是，提高增益后液性暗區(qū)內(nèi)仍無回聲，而胸膜肥厚區(qū)則回聲增強，呈現(xiàn)實質(zhì)性組織的特征。 (5)慢性膿胸如未作過胸穿或胸腔閉式引流，應該作胸穿，胸腔穿刺對診斷有很大的幫助。胸液為膿性積液，膿細胞多;胸液培養(yǎng)有病原菌發(fā)現(xiàn)， 培養(yǎng)應包括需氧和厭氧兩類; 若普通培養(yǎng)無菌生長，還需作結(jié)核桿菌培養(yǎng)。繼發(fā)于肺炎的肺炎雙球菌性膿胸，其胸液多為黃色或黃綠色且黏稠; 鏈球菌性膿胸， 其膿液較稀薄而呈淡黃色;金黃色葡萄球菌性膿胸，膿液稠厚而帶黃色;綠膿桿菌性膿胸， 膿液呈淡綠色; 大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸，膿液常帶有糞臭味;厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸，膿液常具有強烈的腐敗惡臭味;如為產(chǎn)氣性細菌性膿胸，則形成膿氣胸。高度疑有支氣管胸膜瘺時，可在抽液后將1%亞甲藍2ml注入膿腔，觀察咳出的痰液，如痰液呈藍色，即證明支氣管胸膜瘺的存在。 血常規(guī)：正細胞正色素性貧血，白細胞總數(shù)輕度偏高，低蛋白血癥。中性粒細胞增高。晚期病人常因肝、腎臟的淀粉樣變而有肝腎功能減退。
• 治療方法： 慢性膿胸治療前的注意事項 【治療】 (一)全身治療 應用有效抗生素控制感染，適當活動以改善心肺功能，必要時少量多次輸血。慢性膿胸多需手術治療清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復肺功能。術前應適當補充營養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。 (二)高速引流管，充分引流膿液 待全身中毒癥狀減輕，肺恢復膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊愈。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術根治的必要準備。慢性膿胸膿液極少時，可將閉式引流管剪短，改為開放引流。開放引流后，引流管要用安全別針固定，以免落入膿腔，在逐漸將引流管退出的同時更換較細的引流管，以利于膿腔閉合。改善原有膿腔引流 對原有引流管的口徑、位置、深淺做適當調(diào)整，以利膿液引流，控制感染，減輕中毒癥狀，使膿腔縮小，為下一步手術根治做好準備。 (三)慢性膿胸的膿腔引流要求 1.位置要合適 要選在膿腔的詢問，但又不能過低，以免膿腔稍縮小就將引流管口堵塞，影響進一步引流。 2.引流管的口徑要足夠大 內(nèi)徑要達到1～1.5cm，深入膿腔約2～3cm，引流管須有側(cè)孔，以利引流。慢性膿胸時肋間隙已縮窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困難。需采用肋床切開法行胸腔閉式引流，即安放引流管時切開約5cm，切開筋膜及各層肌肉，并切除一段肋骨，再切開肋床，切下一小塊胸壁組織，作病理檢查，然后穿過胸膜纖維板將引流管插入膿腔，調(diào)整合適位置后，逐層縫合胸壁切口。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，保持引流通暢，也不致因引流管刺激，而引起過重的疼痛。 (四)胸膜纖維板剝脫術 是剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來，重新復張，胸壁恢復呼吸運動，消滅膿腔，保持胸廓的正常形態(tài)的手術。 1. 手術適應證 慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然在下，膿液持續(xù)不斷;肺內(nèi)無廣泛病變，無廣泛纖維化改變，無空洞，無支氣管擴張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術。 2.手術方法 手術全麻氣管內(nèi)插管下進行，取后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下、肌肉后，切開骨膜，去除第5或第6肋骨，切開肋骨床，沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板，剝開一定范圍以后，用胸廓牽開器撐開切口及肋間隙，地一步剝離胸膜纖維板，直到將全部胸膜纖維板剝除，臟壁兩層胸膜纖維板反折部位有時不易辨認，可以把膿腔切開，將膿液及纖維素等清除，再仔細將臟層纖維板剝除，臟層纖維板的剝除往往比較困難，原發(fā)病灶部位剝離最為困難，為避免損傷肺組織可將部分纖維板剩下后，僅用刀刃將其余部分縱橫劃開呈網(wǎng)格狀，減少對肺組織的束縛，以利且肺的膨脹。手術中應仔細止血并縫合較大的肺漏氣部位。手術失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴重。術后放置兩根粗大的引流管，一上一下，保持引流通暢，必要時術后引流管加負壓吸引，可有效地預防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。 (五)胸廓成形術 胸廓成形術是將部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術。治療膿胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術，去除肋骨也切開胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術，去除肋骨也切開胸腔。 1.手術適應證 胸廓成形術適用于肺內(nèi)有病變，如嚴重的肺纖維化改變、結(jié)核病變、支氣管擴張等，以及有支氣管胸膜瘺的患者。 2.手術方法 手術在全麻氣管內(nèi)插管下進行，如果有支氣管朊膜瘺，應該插雙腔插管，緊避免術中血液經(jīng)瘺口進入支氣管引起病變播散。手術切口根據(jù)膿胸范圍和部位來確定，全膿胸時一般先切除第5或第6肋，經(jīng)肋骨床切開增厚的胸膜纖維板進入膿腔，吸除膿液及壞死組織，根據(jù)膿腔的大小再去除相應的肋骨及壁層胸膜纖維板，刮掉臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，仔細止血并沖洗干凈，根據(jù)膿腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地間斷縫合切口肌肉和皮膚，然后用棉墊和多頭胸帶加壓包扎，使胸壁的肌肉及肋間肌(包括肋骨骨膜及肋間神經(jīng)血管)一起與臟層胸膜纖維板緊密貼合不留任何殘腔。術后加強抗生素治療，引流管要多放幾天，至完全沒有滲液外溢時再拔除，一般約在術后兩周左右。加壓包扎一般要求5周左右。過早解除包扎會使胸壁軟組織浮起，而出現(xiàn)殘腔，導致手術失敗。這種改良的手術方法較原來的胸膜外胸廓成形術將胸壁肌肉、肋間肌及肋間神經(jīng)血管一并切除的方法創(chuàng)傷小，術后仍有神經(jīng)支配和血液供應，避免了術后胸壁麻木及畸形過于嚴重的缺點。由于胸膜外胸廓成形術不去除壁層胸膜纖維板，常常不能徹底消滅膿腔而使手術失敗，已很少采用。 胸廓成形術一般要求切除膿腔范圍以外上下各一根肋骨，長度要求超過膿腔范圍2～3cm，如果膿腔大，手術可分期進行，第一次手術只去除第2至第6肋，二期手術時再去除第7至第10肋，以免一次手術創(chuàng)傷過大，患者術后恢復困難。 (六)胸膜全肺切除術 慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)疾病如結(jié)核空洞、支氣管擴張或支氣管狹窄等時，胸膜剝脫術、胸廓成形術均不適用，反而會使肺內(nèi)疾病惡化，此時如果健側(cè)肺組織健康沒有病變，則可施行胸膜全肺切除術。即把全肺及膿胸整塊切除，一般不必先行胸膜剝脫，為了手術操作方便，也可先切除部分纖維板，仔細解剖游離肺門結(jié)構(gòu)，注意勿損傷食管、上腔靜脈等重要臟器，必要時可以打開心包，在心包內(nèi)處理大血管。胸膜全肺切除手術技術復雜，出血較多，手術危險性大，需要較豐富的經(jīng)驗，因此，手術適應證應該嚴格掌握，并做好充分的術前準備，手術當中也需非常仔細，嚴密止血，充分估計各個臟器受牽拉移位的可能性，避免手術意外。肺及胸膜纖維板切除后，要充分徹底地沖洗胸腔，術后還要加強抗生素治療，術后胸腔感染是手術失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術，甚至開放換藥，病期持久，患者極為痛苦。 (七)帶蒂大網(wǎng)膜填充術 近年來一些胸科醫(yī)生用帶血管蒂的大網(wǎng)膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺，效果很好。大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強，又具有吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)，因而能使手術獲得成功。 帶蒂大網(wǎng)膜填充胸腔適用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質(zhì)很差不適宜行胸廓成形術的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側(cè)均有肺內(nèi)病變的慢性膿胸。但曾經(jīng)做過腹部手術或患過腹膜炎的患者，由于大網(wǎng)膜粘連較重不能游離，不適宜做此手術。過度消耗，大網(wǎng)膜菲薄的患者，手術較困難。 手術方法是切除壁層胸膜纖維板后，刮除膿腔內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，反復沖洗膿腔，骨膜下切除前中段變形肋骨2～3根，經(jīng)左側(cè)肋膈角或者右側(cè)皮下，將帶血管蒂的大網(wǎng)膜上提至膿腔，有支氣管胸膜瘺者，將瘺口周圍清除干凈后用大網(wǎng)膜將瘺口堵塞并縫合固定，剩余空腔用肋間肌及胸壁肌肉組織填塞，一般不放引流管，只在傷口內(nèi)放兩條橡皮引流條，縫合胸壁加壓包扎。 帶血管蒂大網(wǎng)膜胸腔移植術的胸部變形較小，損傷少，有利于恢復，是其最大的優(yōu)點。 (八)VATS 慢性膿胸可以形成一個厚厚的、機化的纖維外殼覆于臟胸膜上限制肺膨脹。一篇最近的報道記錄了VATS對所謂復合膿胸例患者行引流或纖維板剝脫的經(jīng)驗。VATS使50例(83%)患者的感染得到徹底解決。但是，13例最終需要開胸纖維板剝脫。13例患者中的12例在VATS術前已有3周以上的慢性膿胸。這就清楚地說明對真正機化的膿胸患者來說，開胸用于纖維板剝脫是比VATS更適合的方法。 纖維板剝脫是在肺機械通氣的情況下進行，而VATS手術則不行，單腔通氣、患側(cè)肺充氣減小，難以區(qū)別纖維板及肺實質(zhì)。手術的目的是切除病理性外殼使肺充分膨脹，但是經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有些地方纖維板與臟胸膜致密相連。如果肺可以膨脹，謹慎地留下一些斑片狀區(qū)域要比徹底分離臟胸膜而產(chǎn)生潛在的、大的、永久性的氣瘺更為明智。 【預后】 根據(jù)血細菌學檢查結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果，指導抗生素選擇。處理得當預后良好。
• 相關手術： 慢性膿胸容易與哪些疾病混淆？ 慢性膿胸的診斷并不困難，患者多有急性膿胸的病史及形成慢性膿胸的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸的原因。病人往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲差等。查體可見患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側(cè)彎、胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減低或消失。 胸部X線片顯示患側(cè)胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側(cè)、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說明有支氣管胸膜瘺或食管瘺，膿腔較小或僅存在竇道時可注入碘油后照正側(cè)位片，以顯示膿腔范圍及有無支氣管胸膜瘺;或經(jīng)口吞碘油透視下觀察有無造影劑進入胸腔，可證實有無食管瘺及瘺口的位置及其大小。如疑有支氣管擴張時則應行支氣管造影。
• 是否傳染： 否
• 預防： 慢性膿胸應該如何預防？ 膿胸特別是慢性膿胸是一種消耗性疾病，因此應高度重視支持治療，給予高能飲食，補充損失的蛋白質(zhì)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，小量間斷輸血或血漿等在治療中甚為重要。還應積極使用支氣管解痙藥，以利祛痰，以及中醫(yī)藥治療等。積極治療原發(fā)病。

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