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登革熱
登革熱
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
【臨床表現(xiàn)】
登革熱臨床表現(xiàn)主要以出血傾向和皮疹為其特點(diǎn)，除此之外，還有全身疼痛、發(fā)熱、乏力癥狀。根據(jù)臨床癥狀體征的嚴(yán)重程度不同，一般分為登革熱、登革出血熱和登革休克綜合征三型。臨床上將登革熱分為典型、輕型與重型。登革出血熱分為無(wú)休克的登革出血熱(dengue
hemorrhagic fever，DHF)和登革休克綜合征(dengue shock syndrome，DSS)。潛伏期通常為5～8天。
1.典型(普通型)登革熱
(1)發(fā)熱：通常起病迅速，患者有畏寒或寒戰(zhàn)癥狀，高熱，24～36h內(nèi)體溫升高達(dá)39～40℃，多數(shù)患者表現(xiàn)為稽留熱或弛張熱。大部分患者經(jīng)治療5～7天后，體溫逐漸恢復(fù)至正常水平。少數(shù)患者于發(fā)熱3～5天后體溫降至正常，1天后再度上升，稱(chēng)為雙峰熱或馬鞍熱(saddle
fever)。發(fā)熱時(shí)常伴較劇烈眼眶痛，肌肉、頭痛、骨及關(guān)節(jié)疼痛，極度乏力，可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等胃腸道癥狀?；颊哂诎l(fā)熱期的呼吸、脈搏加快。早期體征有顏面、頸、胸皮膚潮紅，眼結(jié)合膜充血及淺表淋巴結(jié)腫大?；謴?fù)期常因顯著衰弱而需數(shù)周后才能完全恢復(fù)正常。兒童病例起病可較緩慢，毒血癥狀較輕，恢復(fù)亦常較快。
(2)出血：出血多發(fā)生于病程的第5～8天。25%～50%的患者有不同程度的出血現(xiàn)象，如牙齦出血、皮下出血、鼻出血等。皮膚、黏膜下出血等，出血范圍的大小與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)關(guān)系。皮膚或黏膜下出血范圍的直徑不超過(guò)2mm者稱(chēng)為出血點(diǎn)，直徑為3～5mm者稱(chēng)為紫癜，直徑為5mm以上者稱(chēng)為瘀斑。當(dāng)出血灶的皮膚明顯隆起時(shí)稱(chēng)為血腫，可見(jiàn)于嚴(yán)重出血的病例。束臂試驗(yàn)亦稱(chēng)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)可用于疑似本病病例檢查。檢查方法是在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm處畫(huà)一直徑為5cm的圓圈，仔細(xì)觀察圓圈皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，如果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)則用墨水筆標(biāo)出。然后用血壓計(jì)的袖帶束于該側(cè)上臂，先測(cè)定血壓，再使其保持于收縮壓與舒張壓之間維持8min后解除壓力。待皮膚顏色恢復(fù)正常(約2min)后，計(jì)算圓圈內(nèi)皮膚出血點(diǎn)的數(shù)目，減去原有出血點(diǎn)的數(shù)目。若兩者之差大于10則為陽(yáng)性。登革熱患者的束臂試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。由于束臂試驗(yàn)有可能使存在嚴(yán)重出血傾向患者的試驗(yàn)前臂出現(xiàn)瘀斑的可能性。因此，本試驗(yàn)不宜過(guò)多施行。
(3)皮疹：常于病程的第3～6天出現(xiàn)，多為斑丘疹，可呈麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹、紅斑疹及出血性皮疹(瘀點(diǎn))等。在同一患者身上可同時(shí)出現(xiàn)兩種或多種皮疹。皮疹多先見(jiàn)于軀干，然后逐漸向四肢、頭面部蔓延，最后分布于全身皮膚。皮疹多有癢感，大部分不脫屑，持續(xù)3～5天后逐漸消退。
(4)其他：約1/4病例有輕度肝大，個(gè)別病例可有黃疸，但脾大少見(jiàn)。
2.輕型登革熱
癥狀和體征較典型登革熱輕，表現(xiàn)為發(fā)熱較低，全身疼痛較輕，皮疹稀少或不出疹，無(wú)出血傾向，但淺表淋巴結(jié)亦常腫大，病程常短于5天。流行期間輕型病例較多，由于其臨床表現(xiàn)類(lèi)似流行性感冒與急性上呼吸道炎，癥狀較輕，故較易被忽視而漏診。
3.重型登革熱
早期臨床表現(xiàn)類(lèi)似典型登革熱，但發(fā)熱3～5天后病情突然加重。表現(xiàn)為腦膜腦炎，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、狂躁、昏迷、抽搐、大量出汗、血壓驟降、頸強(qiáng)直、瞳孔縮小等。此型病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可于24h內(nèi)死于中樞性呼吸衰竭。
4.登革出血熱
分為兩型即較輕的登革出血熱和較重的登革休克綜合征 。
1)登革出血熱
開(kāi)始表現(xiàn)為典型登革熱。但其肌痛、腰痛、發(fā)熱、但骨、關(guān)節(jié)痛不明顯，而鼻衄、嘔血、咯血、尿血、便血等癥狀嚴(yán)重。常有兩個(gè)以上器官大量出血，出血量大于100ml、血濃縮，紅細(xì)胞壓積增加20%以上，血小板計(jì)數(shù)
- 相關(guān)疾?。?/span>
1.急性血管內(nèi)溶血 最為常見(jiàn)，發(fā)生率約為1%，多發(fā)生于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphatase
dehydrogenase，G6PD)缺陷的患者。主要表現(xiàn)為排醬油樣小便、貧血、氣促、心率加快，尿標(biāo)本檢查無(wú)或僅有少量紅細(xì)胞而潛血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。值得注意的是當(dāng)發(fā)生急性血管內(nèi)溶血時(shí)，血液中G6PD含量可在正常范圍，而于1個(gè)月后才出現(xiàn)含量缺陷。這是因?yàn)榘l(fā)生急性血管內(nèi)溶血時(shí)，血液中G6PD缺陷的成熟、衰老紅細(xì)胞已裂解，剩下的是G6PD含量相對(duì)較多的年幼紅細(xì)胞，當(dāng)其發(fā)育成熟、衰老時(shí)才逐漸出現(xiàn)G6PD缺陷所致。
2.精神異常 個(gè)別患者可并發(fā)感染性精神異常，尤其多見(jiàn)于有精神病家族史的患者。
3.心肌炎 嚴(yán)重病例可發(fā)生心肌炎，主要表現(xiàn)為心跳、氣促、心率增快，可出現(xiàn)心律失常。
4.肝功能損害 輕度肝功能損害常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肝輕度腫大、邊緣銳利，質(zhì)軟，肝功能檢查出現(xiàn)ALT、AST
和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)等升高。嚴(yán)重病例可發(fā)生總膽紅素(TBIL)升高，甚至出現(xiàn)肝腎綜合征。
5.尿毒癥 多見(jiàn)于登革出血熱患者，大量出血或急性血管內(nèi)溶血可促進(jìn)尿毒癥的發(fā)生。
6.急性呼吸窘迫綜合征
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可見(jiàn)于重型及登革出血熱患者，表現(xiàn)為呼吸急促、窘迫，煩躁，發(fā)紺，雙肺可聞干、濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血氧分壓(Pa02)
- 多發(fā)檢查：
(一)一般常規(guī)檢查
1.血常規(guī)檢查
病后白細(xì)胞即減少，第4～5d降至低點(diǎn)(2×109/L)，退熱后1周恢復(fù)正常，分類(lèi)中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高?？梢?jiàn)中毒顆粒及核左移。1/4～3/4病例血小板減少，最低可達(dá)13×109/L。
2.尿常規(guī) 可有少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，有時(shí)有管型。
3.周?chē)蟆〉歉餆峄颊叩陌准?xì)胞總數(shù)起病時(shí)即有減少，至出疹期尤為明顯;中性粒細(xì)胞百分比也見(jiàn)降低，并有明顯核左移現(xiàn)象，有異常淋巴細(xì)胞，退熱后1周血象恢復(fù)正常。
登革出血熱患者的白細(xì)胞總數(shù)正常或增多，后者見(jiàn)于嚴(yán)重病例及有繼發(fā)感染者，一般在1萬(wàn)/mm3以上。血小板減少，最低可達(dá)1萬(wàn)/mm3以下。
(二)病毒分離 取早期病人血液，接種于白紋伊蚊細(xì)胞株(C6/36)、分離病毒后須經(jīng)型特異性中和試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)加以鑒定。
(三)血清免疫學(xué)檢查 取雙份血清作補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)，以血凝抑制試驗(yàn)的靈敏性較高，而以補(bǔ)結(jié)合試驗(yàn)最具特異性?；謴?fù)期單份標(biāo)本補(bǔ)體結(jié)合抗體效價(jià)達(dá)到1∶32以上有診斷意義;雙份血清效價(jià)遞升4倍以上可確診。
(四)其他 在登革出血熱病例中尚可血液濃縮，出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，電解質(zhì)紊亂，血白蛋白降低，代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解物輕至中度增加。并數(shù)以上的休克病例有DIC表現(xiàn)。
- 治療方法：
應(yīng)盡可能做到及早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療患者。目前對(duì)本病尚無(wú)確切有效的病原治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。
治療宜采用綜合治療措施，目前尚無(wú)特效療法。高熱病人可酌情靜脈輸液，每日1000-l500ml，但需注意防止輸液反應(yīng)，有輸液反應(yīng)時(shí)立即給地塞米松10mg靜脈推注，并觀察病情變化。登革出血熱，有休克、出血等嚴(yán)重癥狀，需積極處理。休克者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，可選用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、平衡鹽液、葡萄糖鹽水等，首次液體300-500ml快速靜脈輸入，必要時(shí)可輸血漿或加用血管活性藥。大出血病人應(yīng)輸新鮮血液，上消化道出血者，可服氫氧化鋁凝膠、云南白藥、西咪替丁(甲氰咪胍)等。對(duì)子宮出血者，可用宮縮劑。有腦水腫者，用20%甘露醇250mI和地塞米松10mg靜脈推注。抽搐者可用地西泮(安定)緩慢靜脈注射。
1.一般及支持治療
急性期應(yīng)臥床休息，給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，防蚊隔離至病程的第7天。對(duì)典型和重型病例應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔和皮膚清潔，保持每日有一定的尿量和大便通暢。
2.對(duì)癥治療
(1)
高熱應(yīng)以物理降溫為主。對(duì)出血癥狀明顯的患者，應(yīng)避免酒精擦浴。解熱鎮(zhèn)痛劑對(duì)本病退熱不理想，且可誘發(fā)G-6PD缺乏的患者發(fā)生溶血，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)中毒癥狀嚴(yán)重的患者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如口服強(qiáng)的松5mg3次/日。
(2) 維持水電平衡
對(duì)于大汗或腹瀉者應(yīng)鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)液，對(duì)頻繁嘔吐、不能進(jìn)食或有脫水、血容量不足的患者，應(yīng)及時(shí)靜脈輸液，但應(yīng)高度警惕輸液反應(yīng)致使病情加重，及導(dǎo)致腦膜腦炎型病例發(fā)生。
(3)
有出血傾向者可選用安絡(luò)血、止血敏、維生素C及K等止血藥物。對(duì)大出血病例，應(yīng)輸入新鮮全血或血小板，大劑量維生素K1靜脈滴注，口服云南白藥等，嚴(yán)重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。
(4) 休克病例應(yīng)快速輸液以擴(kuò)充血容量，并加用血漿和代血漿，合并DIC的患者，不宜輸全血，避免血液濃縮。
(5) 腦型病例應(yīng)及時(shí)選用20%甘露醇250～500ml，快速靜脈注入，同時(shí)靜脈滴注地塞米松，以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。
(6)降低顱內(nèi)壓：對(duì)劇烈頭痛、出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥的病例應(yīng)及時(shí)應(yīng)用20%甘露醇注射液250～500ml快速靜脈滴注，必要時(shí)于6～8h后重復(fù)應(yīng)用。同時(shí)靜脈滴注地塞米松，10～40mg/d，有助于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。對(duì)呼吸中樞受抑制的患者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療，并作心電圖、血壓、血氧飽和度和血液酸堿度監(jiān)測(cè)。
預(yù)后
登革熱是一種具自限性傾向的傳染病，無(wú)并發(fā)癥患者的病程約為10天。本病通常預(yù)后良好，病死率約為3/10萬(wàn)。死亡病例多為重型患者，主要致死原因?yàn)橹袠行院粑ソ摺?
- 是否傳染： 是
- 預(yù)防：
1.急性血管內(nèi)溶血 最為常見(jiàn)，發(fā)生率約為1%，多發(fā)生于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphatase
dehydrogenase，G6PD)缺陷的患者。主要表現(xiàn)為排醬油樣小便、貧血、氣促、心率加快，尿標(biāo)本檢查無(wú)或僅有少量紅細(xì)胞而潛血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。值得注意的是當(dāng)發(fā)生急性血管內(nèi)溶血時(shí)，血液中G6PD含量可在正常范圍，而于1個(gè)月后才出現(xiàn)含量缺陷。這是因?yàn)榘l(fā)生急性血管內(nèi)溶血時(shí)，血液中G6PD缺陷的成熟、衰老紅細(xì)胞已裂解，剩下的是G6PD含量相對(duì)較多的年幼紅細(xì)胞，當(dāng)其發(fā)育成熟、衰老時(shí)才逐漸出現(xiàn)G6PD缺陷所致。
2.精神異常 個(gè)別患者可并發(fā)感染性精神異常，尤其多見(jiàn)于有精神病家族史的患者。
3.心肌炎 嚴(yán)重病例可發(fā)生心肌炎，主要表現(xiàn)為心跳、氣促、心率增快，可出現(xiàn)心律失常。
4.肝功能損害 輕度肝功能損害常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肝輕度腫大、邊緣銳利，質(zhì)軟，肝功能檢查出現(xiàn)ALT、AST
和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)等升高。嚴(yán)重病例可發(fā)生總膽紅素(TBIL)升高，甚至出現(xiàn)肝腎綜合征。
5.尿毒癥 多見(jiàn)于登革出血熱患者，大量出血或急性血管內(nèi)溶血可促進(jìn)尿毒癥的發(fā)生。
6.急性呼吸窘迫綜合征
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可見(jiàn)于重型及登革出血熱患者，表現(xiàn)為呼吸急促、窘迫，煩躁，發(fā)紺，雙肺可聞干、濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈血氧分壓(Pa02)
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繆群 副主任醫(yī)師
