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宮頸上皮內瘤變

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就診指南

• 相關癥狀： 宮頸上皮內瘤變有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ ???? CIN一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常宮頸也占相當比例(10%～50%)，故單憑肉眼觀察無法診斷CIN，見表2。多數(shù)文獻報道約半數(shù)原位癌患者無臨床癥狀。舒儀經(jīng)(1995)統(tǒng)計172例原位癌，僅5.2%有接觸性出血，12.2%有少量的不規(guī)則出血，其余無癥狀。李楠等(2001)統(tǒng)計150例CIN中，白帶增多和接觸性出血者分別占26.0%和20.7%，無癥狀者占38.0%。 由于CIN常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查難以診斷CIN，目前趨于借助多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用，但最后確診須靠病理檢查。宮頸細胞學涂片+宮頸多點活檢(碘染、肉眼觀察VIA或陰道鏡下)+頸管刮術已成為CIN和早期宮頸癌普遍采用的綜合早診方法，近年來早診技術方面有較大進展。
• 發(fā)病部位： 女性盆骨
• 相關疾?。?/span> ???????????? 宮頸上皮內瘤變可以并發(fā)哪些疾??？ 不典型增生原位癌常與浸潤癌并存。
• 多發(fā)檢查： ???????????? ???????????? 宮頸上皮內瘤變應該做哪些檢查？ 1.細胞學檢查?自1941年Papanicloaou和Traut創(chuàng)立用陰道脫落細胞學診斷方法以來，長期的臨床實踐證明此法具有簡便易行、經(jīng)濟有效及多次重復的特點，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。從臨床角度來看以下幾點值得重視： (1)診斷的正確率：細胞學陽性確診率雖達95.4%，但不同作者報道的準確率差異很大(67%～92.6%)，且有一定的假陰性和假陽性。檢出CIN的假陰性為10%～35%，甚至高達50%(Coppleson，1992)。細胞學診斷的準確性主要取決于以下因素： ①取材部位：是影響涂片質量的關鍵，常規(guī)在宮頸外口的鱗柱交界處取材，但因有一定比例的宮頸癌起源于頸管，特別是腺癌及絕經(jīng)前、后婦女或宮頸局部治療后鱗柱交界上移，故應重視宮頸管部位的取材。目前主張雙份涂片法(即同時取宮頸和頸管涂片)及重復涂片，有助于提高涂片質量和陽性率。有學者報告隨機采用宮頸“雙取器”及小腳板取材，二者比較結果顯示異常細胞檢出率有顯著差異，分別為85.7%和42.8%?！半p取器”具有使用方便、一次完成雙份涂片的優(yōu)點，但在宮頸萎縮時頸管取材困難。上海有采用小戟式刮板的，認為適用于老年患者。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)涂片有80%以上的細胞隨取材器被丟棄，可見細胞學的取材工具還需改進。 ②加強質量控制，提高制片、染色技術及診斷水平：涂片質量差影響診斷的正確性，占40%。液基細胞學幾乎保留了取材器上的全部標本，制成的薄層涂片提高了涂片質量，便于閱片觀察。 (2)統(tǒng)一診斷標準，應用新的報告方式(TBS)：長期以來國內外大多采用傳統(tǒng)的巴氏五級分類法，隨著細胞病理學的進展，在開闊陰道細胞學診斷范圍中逐漸感到巴氏分級法已不能適應疾病的診斷和臨床要求。1988年WHO提出應用描述性報告和與CIN一致的報告系統(tǒng)，同年美國國立癌癥研究所提出Bethesda系統(tǒng)TBS報告方式，在臨床實踐中正逐步完善此報告系統(tǒng)。 (3)宮頸濕疣的診斷：20世紀70年代后期逐漸認識，Meisels(1981)提出不典型濕疣是癌前病變，細胞學檢出濕疣的陽性率低，普查中濕疣的檢出率為3%～4%，Meisels(1992)報告普查中濕疣占3.23%，不典型濕疣占0.57%。濕疣的細胞學形態(tài)與CIN相似，其空穴細胞易誤認為癌細胞，不典型濕疣常誤診為浸潤性角化性癌，應予重視，注意識別。濕疣的細胞學特征為： ①核周空穴細胞或挖空細胞。 ②角化不良細胞。 ③濕疣外底層細胞。 (4)重視宮頸腺癌的細胞學診斷：多數(shù)人認為宮頸腺癌不易早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，大多是在細胞學預示CIN后組織學檢查才意外發(fā)現(xiàn)。細胞學診斷腺癌的陽性率低，為48%左右，近年報道細胞學的陽性預測值為71%～79%(Laverty，1988)，常規(guī)刮取宮頸外口及頸管涂片可能會提高腺癌的檢出率。 2.涂抹醋酸肉眼觀察(VIA)?VIA是指宮頸表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，無放大條件下肉眼直接觀察宮頸上皮對醋酸的反應程度。根據(jù)醋白上皮的厚薄、邊界輪廓和消失的快慢等作判斷，20世紀90年代后已用于發(fā)展中國家和經(jīng)濟落后地區(qū)的宮頸癌篩查，Belinson等(2001)報告VIA在宮頸癌篩查中的靈敏度和特異度分別為70.9%和74.3%，此法簡便易行，經(jīng)濟有效。 3.碘溶液試驗?又稱為Schiller試驗。是將碘溶液涂在宮頸上觀察其染色的部位。正常子宮頸鱗狀上皮含糖原，糖原與碘混合后產生深赤褐色或深棕色，不染色為陽性。宮頸炎、宮頸癌前病變及宮頸癌的鱗狀上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位異常上皮，識別危險的病變，以便確定該組織檢查取材的部位。 子宮頸異常部位確定后應確定其外周及遠端的邊界。通過上述溶液的應用，陰道鏡下通常可識別其病變下極，但偶爾病變可延伸至陰道穹隆。病灶的上緣可用陰道鏡觀察其鱗柱交界處。 1.陰道鏡檢查及陰道鏡引導下的活檢 (1)陰道鏡檢查：陰道鏡檢查是一種簡單而有效的診斷子宮頸有無病變的方法，肉眼不能看出的異常上皮及異常毛細血管，通過陰道鏡檢查可清楚地看到。陰道鏡下異常上皮的特征包括： ①細胞和細胞核密度的增加。 ②鱗狀上皮輪廓不規(guī)則，并伴有特殊的血管變化，表現(xiàn)為點狀(punctation)或鑲嵌(mosaic)。前者是由于上皮內扭曲或彎曲的毛細血管斜行達表面，后者是由于血管擴張，排列成蜂窩狀，內上皮島分開而成。 ③白色上皮是CIN的第一特征，在上皮表面有一層厚的角化蛋白。 陰道鏡檢查能進一步幫助發(fā)現(xiàn)病變部位，從而指導宮頸部位正確活檢，但不能區(qū)別原位癌與不典型增生。陰道鏡檢查結果正確與否與是否全面觀察到移行帶有關。 (2)陰道鏡引導下宮頸活檢：子宮頸活檢是診斷CIN最可靠的方法，在陰道鏡引導下對可疑部位行多點活檢是明確CIN診斷的最好方法，取下的活檢組織應有足夠深度，包括鱗狀上皮并有足量的間質組織，最好能取到其周圍組織。 2.宮頸活檢及頸管刮術?CIN和宮頸癌的診斷必須依據(jù)宮頸活體組織的病理檢查。 宮頸活檢時需注意以下幾點：①宜在碘染、VIA或陰道鏡下進行多點活檢，分別標記送病檢;②取材包括病灶及其周圍組織;③咬取宮頸上皮及足夠的間質組織;④臨床或細胞學可疑時應重復取活檢或切取活檢。 頸管刮術(ECC)：刮取頸管內膜組織送病理檢查，有助于明確頸管內有無病變和CIN或癌是否累及頸管，但是否作為常規(guī)檢查目前尚無一致意見。頸管刮術的指征為：①細胞學異常或臨床可疑的絕經(jīng)前后婦女，尤其懷疑腺癌時;②陰道鏡下病變累及頸管;③細胞學多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性者。 3.宮頸錐形切除?是宮頸癌傳統(tǒng)可靠的診斷方法，由于陰道鏡的廣泛開展，診斷性錐切率明顯下降。20世紀90年代，國外有幾組報道比較陰道鏡下活檢和錐切活檢在診斷CIN和浸潤癌中的作用，結果相當(Coppleson，1992)。診斷性錐切指征為： (1)細胞學多次陽性，陰道鏡檢查正?；蚩床坏饺哭D化區(qū)或陰道鏡下活檢和ECC陰性者。 (2)細胞學報告與陰道鏡下定位活檢或頸管刮術結果不符。 (3)VIA或陰道鏡下活檢疑有早期浸潤。 (4)級別較高的CIN病變延伸至頸管內。 (5)懷疑腺癌者。臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤癌者為手術禁忌證。 4.宮頸環(huán)形電切術(LEEP)和大環(huán)狀宮頸轉化區(qū)切除(LLETZ)?自20世紀90年代后較廣泛地應用于CIN的診治，故也具有診斷和治療的雙重作用。
• 治療方法： (一)治療 1.治療原則 ?近代對CIN的治療策略是趨于保守，原因為： ①CIN和早期癌的綜合診斷水平提高; ②宮頸癌的發(fā)生，發(fā)展經(jīng)歷較漫長的時間，有10年左右; ③有20%～50%的不典型增生發(fā)生逆轉或自然消退; ④絕大多數(shù)CIN病灶局限，保守性治療一次性治愈率高達90%左右; ⑤原位癌的5年生存率為100%，但至今國內外對CIN的處理尚存不少爭論。 (1)CINⅠ級及宮頸SPI是否治療，意見不一，CIN自然轉歸的研究提示級別低的CIN有高的自然逆轉率，多數(shù)與低危的HPV感染有關，進展為癌的機會極少，近年認為CINⅠ級是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對這些最早的癌前病變應采用隨診觀察，不予治療(Jordan，1989;舒儀經(jīng)，1995)，反之，不少作者認為CIN患者都應進行處理，而不論其與病毒及分型關系如何，主要從宮頸癌防治角度出發(fā)，應持積極態(tài)度而給予適宜的癌前阻斷治療。 Syrj?aen(1987)主張SPI的處理應與CIN相同，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結合文獻和自己的經(jīng)驗，認為對以下情況可采用保守性治療： ①宮頸濕疣合并CIN; ②與高危型HPV(16，18，31，33，45…)有關的CIN Ⅰ; ③病變范圍大，又無隨診條件，或精神緊張拒絕觀察者，必須指出切勿采用過分積極的治療方案。 (2)對CIN Ⅲ級采用保守治療，分歧較大：國外文獻中報道保守性治療的失敗率較高，Ostergard(1980)報告用冷凍治療CIN Ⅲ級的失敗率達39.0%，Benedet等(1981)報告用冷凍治療后有浸潤癌的發(fā)生，故認為CIN Ⅲ級不宜采用冷凍治療，另有作者研究343例CIN Ⅲ級錐切標本，99.7%的腺體累及深度
• 相關手術： ???????????? 宮頸上皮內瘤變容易與哪些疾病混淆？ 宮頸上皮內瘤變應與正常化生及亞臨床濕疣鑒別。 CIN經(jīng)巴氏宮頸細胞學涂片染色可在顯微鏡下進行鑒別。在細胞學制片中觀察單個細胞的改變進行CIN診斷和分級。組織學診斷還可觀察到整個組織的其他特征，細胞學評價CIN基于細胞核和細胞質的改變，經(jīng)常很難判斷(圖5)。 所有不典型增生細胞核不同程度增大和形態(tài)多樣是公認的。另一個主要的特點是核深染，核染色體分布不均形成團塊狀，有絲分裂象和核仁較少見。表層或中層細胞出現(xiàn)異常核仁多為低度CIN，而附基底層和基底層核仁異常則為高度CIN。胞漿量和核大小的關系(核漿比例)是評價CIN級別的最重要依據(jù)之一。核漿比例增高，CIN級別越高。同一張細胞學涂片中經(jīng)常出現(xiàn)各種變化的細胞，包括有診斷爭議的細胞，需有經(jīng)驗的細胞學專家鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預防： ???????????? 宮頸上皮內瘤變應該如何預防？ 近20年來,由于薄層液基細胞學技術、子宮頸細胞學Bethesda?(TBS)報告系統(tǒng)及雜交捕獲(HCII)檢測人乳頭狀瘤病毒(HPV)等先進方法的引入,使宮頸上皮內瘤變的診斷水平有了很大提高.在診斷上,一個基本要點就是要遵循\\\"三階梯\\\"模式,即按照宮頸細胞學篩查和HPV檢測(必要時)-陰道鏡檢查-宮頸活檢/頸管診刮(ECC)的步驟進行診斷.在治療上也應遵循個體化原則.宮頸上皮內瘤變的處理包括了觀察隨診、冷凍、激光、電凝、環(huán)形電切術、宮頸錐切術、子宮切除以及藥物、光動力學治療等諸多方法,如何規(guī)范合理地選擇治療是臨床上既常見,又非常重要的問題.治療方法的選擇要根據(jù)病變的級別、病變范圍、患者年齡、婚育狀況、隨診條件以及技術設備等因素綜合考慮.不管采用何種方法進行治療,一定要對患者進行嚴密隨訪. 預后： Richart曾指出CIN的異型程度越高、累及上皮厚度越深，發(fā)展為浸潤癌的可能性越大，反之級別低的CIN逆轉到正常的機會越多。CIN有三種轉歸：①消退(或逆轉);②持續(xù)不變(或病情穩(wěn)定);③進展(或癌變)。 1.CIN轉歸相關因素 (1)HPV型別：有研究提示HPV型別是CIN轉歸的相關因素(Richart等，1987)。持續(xù)高危HPV感染發(fā)生宮頸癌的危險性增加250倍。Campion等(1986)對100例CINⅠ級隨診2年余，高危HPV?16，18型陽性者，56%進展為CIN?Ⅲ級，而低危HPV6型陽性者，僅20%有進展。 (2)CIN程度：隨CIN級別的增高，發(fā)展到浸潤癌的幾率增加，大體上CIN有15%可發(fā)展為宮頸癌，其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級發(fā)展到癌的危險性分別為15%、30%和45%見表7。Mill等(1992)報道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級進展到浸潤癌的危險性分別為正常婦女的4倍、14.5倍和46.5倍。 ? (3)年齡：隨年齡增長，CIN病變的逆轉率下降。Mill等發(fā)現(xiàn)35～39歲CIN患者的總逆轉率為77%，40歲以上則為61%。 (4)其他：如CIN的干預治療、隨診時間等。 2.關于SPI的轉歸?多數(shù)學者認為SPI具有與CIN相似的臨床和生物學特性，目前對SPI的轉歸雖有爭議，但20世紀80年代以來的幾組報道提示HPV也有三種轉歸，且與HPV的型別有關。Rome和Chanan等(1987)報告259例未治療的SPI，隨診18個月，其中16%有進展，39%持續(xù)不變，45%消退。Syrjanen等(1987)報道宮頸細胞學診斷HPVⅠ的513例中，25%進展為CIN，60%持續(xù)不變，14%消退。 3.宮頸原位癌的轉歸?多數(shù)認為原位癌可進展為浸潤癌，僅少數(shù)自然消退或經(jīng)活檢后消失，也有作者認為原位癌不會自然消退。Mcindoe等(1984)報道300例未治療的原位癌，隨訪10～20年，轉浸潤癌率分別為18%和36%。楊學場等(1992)觀察了69例拒絕治療的原位癌患者，其中26%在平均5.2年內發(fā)展為浸潤癌。

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