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原發(fā)性肝癌
原發(fā)性肝癌
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
原發(fā)性肝癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
原發(fā)性肝癌的臨床病象極不典型，其癥狀一般多不明顯，特別是在病程早期。通常5cm以下小肝癌約70%左右無(wú)癥狀，無(wú)癥狀的亞臨床肝癌亦70%左右為小肝癌。癥狀一旦出現(xiàn)，說(shuō)明腫瘤已經(jīng)較大，其病勢(shì)的進(jìn)展則一般多很迅速，通常在數(shù)周內(nèi)即呈現(xiàn)惡病質(zhì)，往往在幾個(gè)月至1年內(nèi)即衰竭死亡。臨床病象主要是兩個(gè)方面的病變：①肝硬化的表現(xiàn)，如腹水、側(cè)支循環(huán)的發(fā)生，嘔血及肢體的水腫等;②腫瘤本身所產(chǎn)生的癥狀，如體重減輕、周身乏力、肝區(qū)疼痛及肝臟腫大等。肝癌發(fā)展到一定階段后，可能出現(xiàn)一些易與肝炎、肝硬化、胃腸道、胰腺和膽道系統(tǒng)疾病相混淆的臨床癥狀。起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。
1.主要的臨床癥狀有肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸以及肝臟進(jìn)行性腫大或上腹腫塊等。
(1)肝區(qū)疼痛：是最常見、最主要的臨床癥狀。疼痛多為持續(xù)性隱痛、鈍痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累后明顯。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加，或包膜下癌結(jié)節(jié)破裂，或肝癌結(jié)節(jié)破裂出血所致。肝區(qū)疼痛部位與病變部位有密切關(guān)系。病變位于肝右葉，可表現(xiàn)為右季肋區(qū)痛;位于肝左葉則表現(xiàn)為胃脘痛;位于膈頂后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然發(fā)生劇痛，且伴有休克等表現(xiàn)，多為癌結(jié)節(jié)破裂大出血所致。
(2)納差、惡心、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道所致，其中以納差為常見癥狀，病情越嚴(yán)重，癥狀越明顯。
(3)腹脹：因腫瘤巨大，腹水以及肝功能障礙引起。腹脹以上腹部明顯，特別在進(jìn)食后和下午，腹脹加重?；颊叱Ｗ孕袦p食以圖減輕癥狀，也常被誤認(rèn)為消化不良而未引起重視，延誤診治。
(4)乏力、消瘦：由于惡性腫瘤的代謝、消耗過(guò)大和進(jìn)食少等原因引起。早期可能不明顯，隨著病情的發(fā)展日益加重，體重也日漸下降，晚期極度消瘦、貧血、衰竭，呈惡病質(zhì)。少數(shù)病情發(fā)展較慢的肝癌患者經(jīng)休息和支持治療后，也可能出現(xiàn)暫時(shí)體重回升的情況。
(5)腹瀉：主要因肝功能不同程度地?fù)p害導(dǎo)致消化吸收能力的減退引起，也可因肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移形成門靜脈癌栓所致。雖然此癥狀并不十分常見，有時(shí)也可作為肝癌的首發(fā)癥狀，常被誤認(rèn)為胃腸道感染而誤診。腹瀉可不伴腹痛，一般進(jìn)食后即腹瀉，大便多為不消化的食物殘?jiān)?，常無(wú)膿血，消炎藥物不能控制。病情嚴(yán)重時(shí)，每天大便十余次，可使病情迅速惡化。
(6)發(fā)熱：因腫瘤組織壞死、代謝產(chǎn)物增多以及腫瘤壓迫膽管合并膽管炎引起。無(wú)感染者稱為癌熱，多不伴寒戰(zhàn)。不明原因低熱是肝癌的一個(gè)常見癥狀，體溫一般在37.5℃～38℃之間，但炎癥性彌漫性肝癌多有高熱，體溫可達(dá)39℃以上，易被誤診為肝膿腫，應(yīng)用抗生素治療往往無(wú)效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退熱。
(7)嘔血、黑便：以嘔血為主者，主要因?yàn)楦伟┖喜⒏斡不?，門靜脈高壓引起食管下段-胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變所致。以黑便為主者則多由于門脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起。由于肝功能損害，凝血功能下降導(dǎo)致的消化道出血少見。
(8)轉(zhuǎn)移癥狀：肝癌可轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜、胃腸及淋巴結(jié)等。根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位可引起相應(yīng)的癥狀，如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、咯血等，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛和病理性骨折等。
此外，臨床上可出現(xiàn)少數(shù)極易誤診的癥狀。部分病人肝臟不大，且肝癌包膜下癌結(jié)節(jié)破裂的臨床表現(xiàn)酷似膽囊炎，亦有因右肝癌結(jié)節(jié)破裂口較小，少量血液緩慢流至右下腹而誤診為闌尾炎。
其他癥狀尚有出血傾向，如牙齦、鼻出血，均與肝功能受損，凝血機(jī)制障礙、脾功能亢進(jìn)有關(guān)。
2.體征 進(jìn)行性肝大、脾大、黃疸、腹水、水腫以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等常見體征，多在晚期出現(xiàn)。
(1)進(jìn)行性肝臟腫大：是肝癌最常見的體征，肝臟突出在右肋下或劍突下時(shí)，上腹部可呈局限性隆起或飽滿，肝臟質(zhì)地硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。右葉肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但無(wú)結(jié)節(jié);右葉肝癌常可直接觸及腫塊，往往有結(jié)節(jié)感;左葉肝癌可表現(xiàn)為劍突下腫塊，如左外葉肝癌，則腫塊右側(cè)有較明顯的切跡。在肝區(qū)腫瘤部位可聞及吹風(fēng)樣血管雜音，這也是肝癌的一個(gè)特征性體征。其產(chǎn)生機(jī)制是由于肝癌動(dòng)脈血管豐富而迂曲，粗大動(dòng)脈突然變細(xì)和(或)由于肝癌結(jié)節(jié)壓迫肝動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈而產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)變化所致。
(2)黃疸：一般出現(xiàn)在晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。阻塞性黃疸常因癌腫壓迫或侵入膽管，或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大壓迫膽總管造成阻塞所致;肝細(xì)胞性黃疸可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)或合并肝硬化或慢性活動(dòng)性肝炎引起。
(3)門脈高壓：由于肝癌常伴有肝硬化或癌腫侵犯門靜脈形成癌栓，兩者均可使門靜脈壓力增高，從而出現(xiàn)一系列門脈高壓的臨床表現(xiàn)，如腹水、脾大、側(cè)支循環(huán)開放，腹壁靜脈顯露等。腹水增長(zhǎng)迅速，血性腹水常因癌腫侵犯肝包膜或癌結(jié)節(jié)破裂所致，偶因腹膜轉(zhuǎn)移所致。此外，還有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房發(fā)育、下肢水腫等征象。
肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位可以出現(xiàn)相應(yīng)體征，如肺部呼吸音異常、胸腔積液等。
上述癥狀和體征不是每例原發(fā)性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某幾個(gè)征象為其主要表現(xiàn)，因而于入院時(shí)往往被誤診為其他疾病。了解肝癌可以有不同類型的表現(xiàn)，當(dāng)可減少診斷上的錯(cuò)誤。
3.伴癌綜合征 伴癌綜合征是指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的各種影響而引起的一組癥候群。臨床表現(xiàn)多種多樣，比較常見的有紅細(xì)胞增多癥、低血糖癥、高血鈣癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、高膽固醇血癥等。伴癌綜合征僅見于少部分肝癌患者，這些癥狀有時(shí)先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，甚至成為首發(fā)癥狀，如能及早認(rèn)識(shí)，可提供診斷線索，使肝癌獲得早期治療的機(jī)會(huì)。同時(shí)，對(duì)某些癥狀的及時(shí)處理，有助于減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者生命，因此，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。
(1)紅細(xì)胞增多癥：肝癌伴細(xì)胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細(xì)胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細(xì)胞生成素(EPO)水平往往增高。有實(shí)驗(yàn)表明：在肝癌細(xì)胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞中則無(wú);免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細(xì)胞生成的。有人認(rèn)為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥是肝細(xì)胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。
(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過(guò)多;亦可因肝癌組織過(guò)多消耗葡萄糖所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率達(dá)300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發(fā)生機(jī)制為：
①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。
②肝功能減退使胰島素滅活減緩。
③肝癌及癌旁肝細(xì)胞可以自分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGFs)，促進(jìn)血糖的降低。
(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點(diǎn)可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。當(dāng)出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時(shí)，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。
(4)高膽固醇血癥：國(guó)外報(bào)道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達(dá)38%，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點(diǎn)：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時(shí)可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。
(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點(diǎn)有：
①外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動(dòng)在400×109/L～1000×109/L之間。
②少見血栓形成及出血。
③骨髓象可見巨核細(xì)胞和血小板增多。
(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個(gè)案報(bào)道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對(duì)原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強(qiáng)檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌綜合征尚有降鈣素增高、類癌綜合征、肥大性關(guān)節(jié)炎及性征變化等表現(xiàn)，但較罕見。
(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。
4.分型 根據(jù)患者的年齡不同、病變之類型各異，是否并有肝硬化等其他病變亦不一定，故總的臨床表現(xiàn)亦可以有甚大差別。一般患者可以分為4個(gè)類型：
(1)肝硬化型：患者原有肝硬化癥狀，但近期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、肝功能衰退等現(xiàn)象;或者患者新近發(fā)生類似肝硬化的癥狀如食欲減退、貧血清瘦、腹水、黃疸等，而肝臟的腫大則不明顯。
(2)肝膿腫型：患者有明顯的肝臟腫大，且有顯著的肝區(qū)疼痛，發(fā)展迅速和伴有發(fā)熱及繼發(fā)性貧血現(xiàn)象，極似肝臟的單發(fā)性膿腫。
(3)肝腫瘤型：此型較典型，患者本屬健康而突然出現(xiàn)肝大及其他癥狀，無(wú)疑為一種惡性腫瘤。
(4)癌轉(zhuǎn)移型：臨床上僅有癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之表現(xiàn)，而原發(fā)病灶不顯著，不能區(qū)別是肝癌或其他癌腫;即使肝臟腫大者亦往往不能鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性的肝癌。
上述幾種類型以肝腫瘤型最為多見，約半數(shù)患者是以上腹部腫塊為主訴，其次則為肝膿腫型，約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大。肝癌的發(fā)生雖與肝硬化有密切關(guān)系，但臨床上肝癌患者有明顯肝硬化癥狀者卻不如想象中之多見。除上述幾種主要類型外，鐘學(xué)禮等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表現(xiàn)為阻塞性黃疸、腹腔內(nèi)出血、血糖過(guò)低、膽囊炎和膽石癥、慢性肝炎及腹內(nèi)囊腫等現(xiàn)象者，共計(jì)將肝癌分成10種類型。此外，林兆耆等(1962)尚觀察到肝癌患者有時(shí)周圍血中白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞的百分比顯著增加，骨髓檢查則顯示粒細(xì)胞顯著增生，類似白血病;亦有因原發(fā)性肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腰椎引起損壞，表現(xiàn)為脊髓截癱者，其實(shí)即是癌腫轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)而已。
從20世紀(jì)60年代采用AFP檢測(cè)和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像診斷技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，肝癌的診斷水平有了迅速提高，我國(guó)臨床診斷的準(zhǔn)確率已達(dá)90%以上，可以發(fā)現(xiàn)很多無(wú)臨床癥狀的小肝癌。但由于肝癌早期癥狀不明顯，中、晚期癥狀又多樣化，AFP雖對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌有特異性，但在臨床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP為陰性，因此，在肝癌的診斷過(guò)程中必須根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查和各項(xiàng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)以及某些特殊檢查結(jié)果(如影像學(xué)檢查)加以認(rèn)真地分析，從而作出正確診斷。目前對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析。
原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
1.病理診斷 單憑發(fā)病史、癥狀和體征及各種化驗(yàn)資料分析，最多僅能獲得本病的擬診，而確切的診斷則有賴于病理檢查和癌細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，臨床上大多通過(guò)①肝臟穿刺，②腹水或胸腔積液中找癌細(xì)胞，③鎖骨上或其他淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)之活組織檢查，④腹腔鏡檢查，⑤剖腹探查等不同的方法來(lái)達(dá)到確定診斷的目的。
2.臨床診斷 2001年9月在廣州召開的第8屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上正式通過(guò)了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”，介紹如下：
診斷標(biāo)準(zhǔn)：①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
原發(fā)性肝癌可以并發(fā)哪些疾??？
并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程晚期，故常是致死的原因。
原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化所引起。這些并發(fā)癥往往也是導(dǎo)致或促進(jìn)患者死亡的原因。
1.肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5.46%～19.8%。肝癌破裂出血的臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛。出血量較大者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血壓、休克、腹水等表現(xiàn);如出血緩慢，臨床癥狀可不明顯，僅表現(xiàn)為貧血癥狀，直到影像學(xué)檢查或腹腔穿刺時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有相當(dāng)一部分病人，以腹痛等類似急腹癥的臨床表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀，其中許多已發(fā)生肝癌結(jié)節(jié)破裂，所以，臨床上遇到既往有慢性肝病病史，無(wú)明顯原因的突發(fā)性腹痛、腹腔穿刺抽出不凝固血液，能夠排除其他內(nèi)臟出血，應(yīng)考慮到肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的可能。對(duì)已明確診斷的肝癌患者，診斷自不困難。B超、CT等影像學(xué)檢查可以提供肝癌破裂出血的直接證據(jù)。
肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障礙，非手術(shù)治療難以止血，死亡率幾乎達(dá)100%，因此，只要患者一般情況能耐受手術(shù)，應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)探查，止血治療。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①診斷明確的肝癌自發(fā)性破裂出血伴休克或短期內(nèi)血紅蛋白迅速下降者。
②估計(jì)能行肝癌切除或其他有效治療者。
③不能排除其他原因的內(nèi)臟出血。
④肝功能代償良好，無(wú)肝性腦病、大量腹水或其他重要臟器功能障礙者。
(2)手術(shù)方法有：
①局部填塞縫合術(shù)。
②肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。
③肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。
④微波高溫固化止血法。
⑤肝葉或段切除術(shù)。
2.肝性腦病 肝性腦病是由于肝癌晚期肝功能嚴(yán)重?fù)p害而導(dǎo)致失代償表現(xiàn)，是肝癌常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝癌死亡的重要原因之一。肝性腦病的臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面：一是肝病功能損害表現(xiàn)，二是腦病表現(xiàn)。腦病表現(xiàn)可歸納為兩類：一類是精神錯(cuò)亂，如神志恍惚、沉默、情緒低沉、講話緩慢、口齒不清、定向能力和理解力下降，書寫錯(cuò)誤，不能完成簡(jiǎn)單運(yùn)算和智力動(dòng)作，睡眠改變，后期可出現(xiàn)木僵、嗜睡、最終發(fā)生昏迷，部分患者有欣快感和幼稚行為，酷似精神分裂癥;第二類是動(dòng)作行為異常，常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)一平衡失調(diào)表現(xiàn)，以撲翼樣震顫最具特征性。腦電圖檢查可見異常腦電波。
根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將肝性腦病分為四期。
Ⅰ期為前驅(qū)期，患者出現(xiàn)輕度性格改變。
Ⅱ期為昏迷前期，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)撲翼樣震顫，腦電圖出現(xiàn)θ波。
Ⅲ期為昏睡期，患者以昏睡為主，可有撲翼樣震顫，腦電圖出現(xiàn)明顯的θ波和三相慢波。
Ⅳ期為昏迷期，患者處于昏迷狀態(tài)，反射消失，腦電圖出現(xiàn)δ波。
根據(jù)其臨床過(guò)程分為3種類型，即急性型、慢性型和中間型。肝癌所致的腦病多屬中間型。
肝性腦病是在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，所以對(duì)肝癌患者，要注意護(hù)肝治療，避免使用損害肝臟的藥物，保持水、電解質(zhì)平衡，防止感染和消化道出血的發(fā)生。在治療上應(yīng)消除肝性腦病的誘因，控制感染，減少氨的攝入和體內(nèi)形成，促進(jìn)氨的排泄，改善肝功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，應(yīng)用支鏈氨基酸、廣譜抗生素以及對(duì)癥支持治療。
3.消化道出血 大多數(shù)因肝硬化或癌栓導(dǎo)致門靜脈高壓，引起食管胃底靜脈曲張破裂而出血?；颊叱Ｒ虺鲅孕菘嘶蛘T發(fā)肝性腦病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃腸道黏膜糜爛、潰瘍加上凝血功能障礙而引起廣泛滲血等現(xiàn)象。肝癌病人合并消化道出血的原因有：
(1)食管胃底靜脈曲張：肝癌患者常合并有肝硬化，肝硬化患者常因門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，而肝癌及門靜脈癌栓可以加重門靜脈高壓，使食管胃底靜脈曲張破裂出血。
(2)門脈高壓性胃病：由于門靜脈高壓，導(dǎo)致胃黏膜血流減少，黏膜下層廣泛水腫，黏膜缺血、缺氧、代謝障礙、胃黏膜屏障受損功能降低。
(3)凝血功能障礙：肝癌患者肝功能降低導(dǎo)致凝血因子合成減少，纖維蛋白溶解性增高及血小板質(zhì)量異常，導(dǎo)致凝血障礙，一旦發(fā)生消化道出血，常常不易自行停止。
(4)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，血液可自膽道系統(tǒng)流出，排入腸道。
(5)肝癌轉(zhuǎn)移，直接浸潤(rùn)胃腸道黏膜血管，引起消化道出血。
肝癌合并消化道出血的治療主要為止血和抗休克，包括止血藥物、休息、輸注新鮮血液等。根據(jù)不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底靜脈曲張破裂出血可采用三腔二囊管壓迫止血，硬化劑多點(diǎn)注射或圈套套扎止血;門脈高壓性胃病口服或靜注質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑等。保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)止血治療。由于這一類病人常不能耐受肝葉切除術(shù)，因此盡可能在手術(shù)中采取腫瘤局部治療。
4.血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸潤(rùn)或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸水，常見于右側(cè)。
5.繼發(fā)感染 因癌腫長(zhǎng)期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。
6.其他并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌因長(zhǎng)期消耗，機(jī)體抵抗力減弱或長(zhǎng)期臥床等而易并發(fā)各種感染，尤其在化療或放療所致白細(xì)胞降低的情況下，更易出現(xiàn)肺炎、敗血癥、腸道及真菌感染等并發(fā)癥?？拷趺娴母伟┛芍苯咏?rùn)，或通過(guò)淋巴路、血路轉(zhuǎn)移引起血性胸腔積液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸潤(rùn)、播散而出現(xiàn)血性腹水。此外，也有人報(bào)道因肝靜脈癌栓而導(dǎo)致右心房癌栓阻塞經(jīng)手術(shù)摘除成功的病例。Ehrich報(bào)道1例急性右心房癌栓阻塞，經(jīng)手術(shù)摘除的癌栓大約8cm×6cm×10cm，病理報(bào)告為原發(fā)性肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性癌栓。
- 多發(fā)檢查：
原發(fā)性肝癌應(yīng)該做哪些檢查？
1、血清學(xué)
(1)AFP：AFP是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。AFP是胎兒時(shí)期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當(dāng)成人肝細(xì)胞惡變后又可重新獲得這一功能。由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)，入AFP對(duì)肝細(xì)胞肝癌僅有相對(duì)特異的診斷價(jià)值。因檢測(cè)方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數(shù)消化道癌如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移性肝癌亦可測(cè)得低濃度AFP。故AFP檢測(cè)結(jié)果，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義。
目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測(cè)定法檢測(cè)血清AFP含量，正常人血清中可沒理微量，小于20μg/L水平。肝細(xì)胞癌增高者占70～90%。通常AFP濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個(gè)體差異較大，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者AFP常較低或測(cè)不出。國(guó)外公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)往往偏高，易于漏診。我國(guó)重視中等和低濃度AFP增高的動(dòng)態(tài)觀察。臨床實(shí)踐中對(duì)AFP低濃度者常須結(jié)合影像診斷技術(shù)進(jìn)行隨訪，有助于及早確立診斷。肝癌常發(fā)生在慢性活性肝病基礎(chǔ)上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動(dòng)常先有丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，AFP呈相隨或同步關(guān)系，先高后低，一般在1～2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶下降，AFP隨之下降呈“一過(guò)性”。有時(shí)良好肝病活動(dòng)AFP亦可呈反復(fù)波動(dòng)、持續(xù)低濃度等動(dòng)態(tài)變化，但必須警惕肝病活動(dòng)的同時(shí)可能有早期癌存在。
⑵其他肝癌標(biāo)志物的檢測(cè)：近年來(lái)現(xiàn)血清AFP陰性的原發(fā)性肝癌有增多趨勢(shì)，因此，開發(fā)更新、更特異、更敏感的標(biāo)志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質(zhì)體;尋找特異亞組成成份為當(dāng)前肝癌血清標(biāo)志物研究的方向。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道對(duì)肝癌診斷具有較高價(jià)值的有：
①r-GT同工酶(GGTⅡ)：應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ′、Ⅱ、Ⅱ′帶是原發(fā)性肝癌的特異條帶，陽(yáng)性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽(yáng)性率為72.7%。
②甲胎蛋白異質(zhì)體(Fuc AFP)：目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測(cè)定AFP異質(zhì)體診斷價(jià)值為高。有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型(AFP-N-L)和結(jié)合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，400μg/L持續(xù)4周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。
B.影像學(xué)檢查有明顯肝實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：a.AFP≥200μg/L;b.典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn);c.無(wú)黃疸而ALP或GGT明顯增高;d.遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞;e.明確的乙型肝炎標(biāo)志陽(yáng)性的肝硬化。
⑤非癌性肝病AFP的增高：除了原發(fā)性肝癌以外，AFP在非癌性肝病，特別是病毒性肝炎及肝硬化，常存在一過(guò)性增高(見表2)。研究資料顯示：在非癌性肝病中，AFP濃度多在200μg/L以下，且為一過(guò)性，產(chǎn)生AFP升高的機(jī)制與肝細(xì)胞的再生有關(guān)。此外，肝炎病毒對(duì)AFP合成基因的去抑制作用也可能是AFP增高的機(jī)制之一。由于肝癌多數(shù)是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生，所以對(duì)AFP水平較高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。從上述資料來(lái)看，非癌性肝病AFP多在200μg/L之下，且多呈一過(guò)性，而肝癌多在200μg/L以上，呈持續(xù)性高峰或動(dòng)態(tài)上升，所以動(dòng)態(tài)觀察AFP濃度變化，結(jié)合影像學(xué)檢查，基本上能得到正確的診斷。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等腫瘤中，有時(shí)AFP也明顯增高，給臨床診斷造成一定的困難。少數(shù)消化道癌，特別是繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移的胃癌，其中約15%的患者AFP陽(yáng)性，但絕大多數(shù)AFP水平在100μg/L以下，僅1%～2%的患者可高于200μg/L，最高者可達(dá)120000μg/L以上。如果切除了肝癌原發(fā)灶即使保留轉(zhuǎn)移灶，AFP也可以降至正常水平。
(2)AFP異質(zhì)體：AFP是一組糖蛋白，在原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、胚胎細(xì)胞瘤和各種良性肝病中增高的AFP，其糖鏈結(jié)構(gòu)有所不同。應(yīng)用外源性凝集素結(jié)合的AFP分子，可以形成具有各種不均一性的分子異質(zhì)體，部分異質(zhì)體AFP與刀豆素A(ConA)有親和性，另一部分則與扁豆凝集素(LCA)有親和性。因此將AFP分為ConA親和型和不親和型，LCA親和型與不親和型。通過(guò)異質(zhì)體分析，可以鑒別各種AFP增高性疾病。有資料表明，根據(jù)異質(zhì)體不同含量能夠鑒別良惡性肝病，肝癌陽(yáng)性檢出率高達(dá)85%以上，但應(yīng)注意良性肝病約有30%假陽(yáng)性。在肝癌和胚胎性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，肝癌AFP以ConA親和型為主，而畸胎瘤和胃癌肝轉(zhuǎn)移則以ConA不親和型為主。
(3)異常凝血酶原(DCP)：凝血酶原前體在缺乏維生素K或服用維生素K拮抗劑后不能轉(zhuǎn)化為凝血酶原而釋放入血中，即為異常凝血酶原(abnormal prothrombin，AP)。其N端的谷氨酸殘基未經(jīng)羧基化，故又稱脫羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin，DCP)。它在一般凝血試驗(yàn)中無(wú)活性。正常人血漿不存在異常凝血酶原。1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人可測(cè)得DCP，可能為肝癌標(biāo)志物。原發(fā)性肝癌患者血清中DCP升高與膽道梗阻或其他原因引起維生素K缺乏所致的DCP升高不同，兩者可通過(guò)維生素K治療試驗(yàn)加以鑒別。與AFP比較而言，DCP作為單項(xiàng)肝癌標(biāo)志物，陽(yáng)性率為67.3%，但異常凝血酶原由良性肝病引起的假陽(yáng)性率則較AFP低，故在鑒別良性肝病時(shí)優(yōu)于AFP，兩者合用可減少假陽(yáng)性，因此可用于鑒別良、惡性肝病。在AFP陰性的肝癌中，DCP陽(yáng)性率仍保持高水平，陽(yáng)性率可達(dá)61.9%，所以它有助于AFP陰性肝癌的診斷。小肝癌患者血清DCP陽(yáng)性率僅19%，直徑3～5cm肝癌患者陽(yáng)性率約55.6%，大肝癌則達(dá)66.2%，而慢性肝病DCP陽(yáng)性率僅為14.8%，所以DCP雖對(duì)肝癌的診斷與鑒別診斷有幫助，但對(duì)肝癌的早期診斷尚不夠理想。
(4)α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)：AFU是一種廣泛存在于人和動(dòng)物組織液中的溶酶體水解酶，參與糖蛋白、糖脂等多種生物活性物質(zhì)的分解代謝?？捎梅止夤舛缺壬ɑ驘晒獗壬z測(cè)其活性，正常值為450mmol/(ml·h)。肝細(xì)胞癌患者血清中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌，對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的敏感性為75%，特異性90%，對(duì)AFP陰性肝癌的陽(yáng)性檢出率為80.8%。但AFU高亦可見于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲狀腺腫及胃腸道癌腫。
(5)堿性磷酸酶(ALP)同工酶：ALP在各種阻塞性黃疸患者血清中都可升高，肝癌患者80%～90%ALP升高，小肝癌約10%陽(yáng)性，但缺乏特異性。ALP同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)對(duì)肝癌診斷相對(duì)特異，但陽(yáng)性率較低，僅為24.8%，由于其敏感性不高，不宜作為肝癌的篩選指標(biāo)。由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌均能引起梗阻性黃疸，ALP濃度與梗阻程度、持續(xù)時(shí)間呈正比，因此，在鑒別診斷中應(yīng)綜合分析，加以判斷。
(6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NPDV)：5’-NPDV可出現(xiàn)在肝癌患者血清中，在AFP陽(yáng)性肝癌中陽(yáng)性率達(dá)84.6%～85.7%，在AFP陰性肝癌中為56.4%～91.0%，但特異性不高，在肝臟良性病變和轉(zhuǎn)移性肝癌中均可出現(xiàn)，特別是后者，其陽(yáng)性率可達(dá)83%。
(7)GGT同工酶：肝癌患者GGT陽(yáng)性率高達(dá)90%以上，但缺乏特異性，其中有三種腫瘤相關(guān)的同工酶(Ⅰ’、Ⅱ’、Ⅲ’)統(tǒng)稱為GGT-Ⅱ，肝癌患者陽(yáng)性率為79%，AFP陰性肝癌和小肝癌的陽(yáng)性率分別為84.0%和78.6%。近年開展的GGT-Ⅱ定量測(cè)定，陽(yáng)性診斷率有一定提高。目前認(rèn)為GGT-Ⅱ?qū)Ω伟┤杂休^大的診斷價(jià)值。
(8)鐵蛋白與同工鐵蛋白：鐵蛋白經(jīng)等電聚焦法和聚丙烯酰胺凝膠電泳可分為A、B、C三種，分別是堿性、中性和酸性鐵蛋白?？傝F蛋白對(duì)肝癌診斷特異性不高，而酸性鐵蛋白多由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，特異性相對(duì)高，肝癌患者陽(yáng)性率約為80%。
(9)醛縮酶(ALD)同工酶：ALD是糖酵解過(guò)程中果糖分解的關(guān)鍵酶之一。A型來(lái)自肌肉，B型來(lái)自肝臟，C型來(lái)自腦組織，胎兒期主要是A型。原發(fā)性肝癌時(shí)ALD-A升高，陽(yáng)性率為76%。轉(zhuǎn)移性肝癌及其他消化道惡性腫瘤，如腺癌等也見升高。ALD-A陽(yáng)性率不高，且缺乏特異性。
(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝細(xì)胞癌患者M(jìn)2-PyK陽(yáng)性率可達(dá)93%，而良性肝病大多正常。其他消化道惡性腫瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可見M2-PyK升高。
(11)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)：肝癌患者血清中GST為正常人的25倍，肝癌診斷陽(yáng)性率為89.5%。而在慢性肝病患者中較低，有助于肝癌與良性肝病的鑒別。
(12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT)：αl-AT為肝細(xì)胞合成的蛋白酶抑制劑。對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷陽(yáng)性率可達(dá)86.7%，但特異性僅為50%。在炎癥性腸病、良性肝病均可增高，假陽(yáng)性率較高。
其他標(biāo)志物：其他肝癌標(biāo)志物有α1-AAT、α1-AAT異質(zhì)體，假尿苷、CA19-9、CA50等。它們對(duì)肝癌的靈敏度和特異性均較高，但不能有效地、特異地區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。近年報(bào)道血清Ⅳ型膠原在肝臟良、惡性腫瘤中有鑒別診斷價(jià)值，準(zhǔn)確率達(dá)90.8%，對(duì)肝癌的敏感性和特異性分別為91.48%和89.65%，與AFP聯(lián)合測(cè)定，敏感性可達(dá)95.74%。
(13)AFP mRNA近年的研究揭示，肝癌患者血清中還可以檢出一些與轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的物質(zhì)，這些物質(zhì)可以作為對(duì)肝癌轉(zhuǎn)移與否，病程進(jìn)展與預(yù)后的判斷指標(biāo)。
AFP mRNA在肝癌組織中陽(yáng)性表達(dá)率為76.9%。伴有慢性肝病，尤其是中、重度肝硬化的肝癌組織中，AFP mRNA表達(dá)的陽(yáng)性率可達(dá)88.8%，癌旁為69.4%，無(wú)慢性肝病或肝硬化的肝癌組織中AFPm RNA陽(yáng)性率為50%，癌旁組織中無(wú)AFP表達(dá)。由此可見，AFP蛋白是由肝癌細(xì)胞特異性表達(dá)。1994年日本Matsumura應(yīng)用套式反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PER)檢測(cè)33例肝癌外周血有核細(xì)胞成分發(fā)現(xiàn)，17例(52%)有AFP的mRNA存在，在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均發(fā)現(xiàn)AFP mRNA表達(dá)，但正常人血清中則無(wú)表達(dá)。肝癌患者AFP mRNA的過(guò)量表達(dá)與HBV標(biāo)志無(wú)明顯關(guān)系，而與腫瘤大小、血清AFP水平相關(guān)。發(fā)生轉(zhuǎn)移的肝癌患者血清中AFP mRNA陽(yáng)性表達(dá)率為100%，無(wú)轉(zhuǎn)移的肝癌患者AFP mRNA陽(yáng)性率為41%。AFP mRNA陽(yáng)性表達(dá)說(shuō)明外周血中有散在的肝癌細(xì)胞存在。由于腫瘤的轉(zhuǎn)移取決于腫瘤細(xì)胞的選擇性和宿主反應(yīng)性之間的平衡狀態(tài)，因此血液循環(huán)中可能僅僅出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞而暫無(wú)轉(zhuǎn)移灶形成。但AFP mRNA可以作為肝癌有無(wú)微小轉(zhuǎn)移灶的指標(biāo)，對(duì)肝癌的預(yù)后判斷及選擇肝移植受者有重要參考價(jià)值。分析AFP mRNA與肝癌分期、門靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤大小、血清AFP濃度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期肝癌患者血清AFP mRNA陽(yáng)性達(dá)73.3%，而Ⅰ期為19.35%。對(duì)于肝內(nèi)有衛(wèi)星癌結(jié)節(jié)、門靜脈癌栓、癌灶直徑大于5cm、血清AFP大于400μg/L及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者陽(yáng)性率分別為73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%，明顯高于平均水平(44.87%)，證明隨著肝癌病程的惡性演化，AFP mRNA在血清中的陽(yáng)性檢出率逐漸增高，在一定程度上可以反映術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，能作為臨床判斷肝癌預(yù)后的客觀指標(biāo)之一。
(14)CD44v mRNA CD44v是存在于細(xì)胞表面的黏附分子，參與細(xì)胞-細(xì)胞和細(xì)胞-間質(zhì)之間的反應(yīng)。CD44v是指標(biāo)準(zhǔn)的CD分子被至少5個(gè)外顯子以不同的組合剪接而成。單個(gè)細(xì)胞可以表達(dá)2個(gè)或更多的CD44v，它們能使腫瘤細(xì)胞黏附在宿主細(xì)胞外間質(zhì)或基底膜上，促使癌細(xì)胞發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移。
肝癌細(xì)胞存在多種CD44v，通過(guò)特異性結(jié)合擴(kuò)增腫瘤CD44v引物，檢測(cè)外周血清中的CD44v mRNA，可以判斷外周血中是否有肝癌細(xì)胞存在以及這些癌細(xì)胞侵襲能力的大小。所以CD44v mRNA也可以作為判定肝癌預(yù)后和轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。
國(guó)內(nèi)劉鵬飛等報(bào)道，在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以檢測(cè)到CD44v mRNA，經(jīng)手術(shù)切除癌腫后，CD44v mRNA陽(yáng)性組復(fù)發(fā)率達(dá)100%，而陰性組僅為25%。在AFP陰性肝癌患者中，CD44v仍有陽(yáng)性表達(dá)，提示CD44v在肝癌的診斷及監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)方面可作為AFP重要的互補(bǔ)指標(biāo)。
(15)細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ：最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞表面一種物質(zhì)-細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ在肝癌細(xì)胞中穩(wěn)定表達(dá)，當(dāng)肝癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，其表達(dá)量可成倍增高。所以，細(xì)胞間黏附分子-Ⅰ有望成為新的肝癌轉(zhuǎn)移標(biāo)志物。由于肝細(xì)胞可以合成白蛋白，所以檢測(cè)外周血白蛋白mRNA亦可以作為預(yù)測(cè)肝癌轉(zhuǎn)移的參考指標(biāo)。
2.肝功能檢查 肝功能檢查對(duì)了解肝病背景資料、肝功能現(xiàn)況、指導(dǎo)肝癌治療和判斷預(yù)后有重要參考意義。
在肝癌早期階段，膽紅素一般處于正常范圍，臨床上無(wú)黃疸。少數(shù)位于肝門等特殊部位的腫瘤因壓迫膽管可出現(xiàn)阻塞性黃疸。膽紅素呈進(jìn)行性升高，多預(yù)示病情已屬晚期，主要是因腫大的癌塊壓迫或肝功能嚴(yán)重?fù)p害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代償?shù)闹匾笜?biāo)，由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝損害，所以往往早期可以出現(xiàn)，隨著肝癌體積的增大、肝功能損害的加重而更顯著。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alamine aminotransferase，ALT)或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartase aminotransferase，AST)因肝細(xì)胞受損而釋放入血，轉(zhuǎn)氨酶水平是衡量肝細(xì)胞受損程度的一項(xiàng)指標(biāo)。由于肝功能的損害、凝血因子生成減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)其延長(zhǎng)至正常值2倍以上時(shí)，提示患者難以耐受手術(shù)。GGT明顯升高多因?yàn)槟[瘤巨大或門靜脈癌栓形成或合并活動(dòng)性肝炎所致，GGT過(guò)高者預(yù)后差。
3.肝炎病毒血清學(xué) 肝炎病毒特別是乙型肝炎病毒感染在我國(guó)與肝癌關(guān)系極為密切，HBV血清學(xué)標(biāo)志物是診斷肝癌的一項(xiàng)重要參考依據(jù)。肝癌患者HBsAg陽(yáng)性率達(dá)89.5%(正常人群為12.5%)，抗HBcAb達(dá)96.5%。如HBV的五項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)(HBsAg，HB-sAb，HBeAg，HBeAb，HBeAb)均陰性，而HBV-DNA亦陰性患者，患肝癌可能性極小，借此可與繼發(fā)性肝癌相鑒別。
4.免疫學(xué)指標(biāo) 免疫指標(biāo)是對(duì)機(jī)體免疫功能的檢測(cè)，有助于了解機(jī)體的抗病能力和治療效果。常用的指標(biāo)有結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT試驗(yàn))、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、巨噬細(xì)胞活力等。
5.微量元素 通過(guò)對(duì)肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的檢測(cè)分析發(fā)現(xiàn)，肝癌患者血清Cu含量明顯高于肝硬化組和正常對(duì)照組，血清Cu的水平與AFP水平無(wú)關(guān)，但與患者的預(yù)后有一定的關(guān)系，在肝癌和肝硬化組明顯增高，血清Al、血清Mg及血硒含量明顯降低。
6.肝穿刺活體組織檢查 肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其陽(yáng)性率不高，可能導(dǎo)致出血，癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法。對(duì)無(wú)法確診的肝內(nèi)小占位，在B超下行細(xì)針穿刺活檢，可望獲得病理學(xué)證據(jù)。
- 治療方法：
(一)治療
早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素。早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對(duì)不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。
原發(fā)性肝癌的治療以根治性切除療效最佳;對(duì)不能切除的肝癌，可通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)的綜合療法，使腫瘤縮小后再行2期或2步切除，抑或達(dá)到減緩腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)生存期的目的;某些類型的小肝癌可以通過(guò)各種非手術(shù)方法的局部治療而達(dá)到治愈的目的;晚期患者無(wú)法耐受各種治療時(shí)，應(yīng)以保肝、改善全身狀況及對(duì)癥處理為主，以減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。對(duì)手術(shù)、化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其他支持療法、對(duì)癥處理等綜合措施，要從整體出發(fā)，針對(duì)病情合理選用，才能達(dá)到提高療效的目的。
1.肝癌的化學(xué)治療
(1)全身化療：全身化療是肝癌藥物治療最基本的方法，應(yīng)用廣泛，可采用口服、靜脈注射、腹腔注射、腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注以及灌腸等多種途徑給藥。
為了減輕全身化療的毒副作用，提高肝癌的治療效果，臨床上進(jìn)行了許多藥物應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合化療較單一化療療效好且副作用輕。目前治療肝癌的常用化療藥物有氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍生物、多柔比星(阿霉素)、順鉑(DDP)、絲裂霉素(MMC)等。
氟尿嘧啶(5-Fu)是治療消化系統(tǒng)腫瘤最常用的藥物，它在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑?，干擾DNA的生物合成，主要為S期特異性藥物。但氟尿嘧啶(5-Fu)在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶核苷酸后，能摻入RNA中干擾蛋白質(zhì)的合成，對(duì)其他各期細(xì)胞也有一定的治療作用。單用氟尿嘧啶(5-Fu)對(duì)肝癌療效不確切，據(jù)報(bào)道，氟尿嘧啶(5-Fu)單藥治療肝癌的有效率多在20%以下，患者生存期為2～5個(gè)月。氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，自60年代應(yīng)用臨床以來(lái)，發(fā)現(xiàn)其副作用為氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7～1/4，化療指數(shù)為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，對(duì)肝癌治療的有效率可達(dá)30%以上，患者生存期延長(zhǎng)、腫塊明顯縮小、AFP水平下降，對(duì)原發(fā)性肝癌具有一定的療效。氟尿嘧啶(5-Fu)靜脈注射一般為10～12mg/(kg·d)，連用3～5天后，劑量可減半，隔日靜脈注射一次，總量可達(dá)6～8g。替加氟(FT207)為800～1200mg/d，分四次口服，靜脈給藥15～20mg/(kg·d)。
多柔比星(阿霉素)具有一個(gè)蒽環(huán)平面，可以嵌入DNA堿基對(duì)之間并緊密地與DNA結(jié)合，因而在核酸中含較高濃度。由于其嵌合導(dǎo)致DNA空間結(jié)構(gòu)改變，抑制DNA及DNA依賴性RNA的合成，是一種細(xì)胞周期非特異性藥物。在多柔比星(阿霉素)蒽環(huán)中可能存在的電子還原成游離基，具有高度活性，是殺死癌細(xì)胞的機(jī)制之一。目前認(rèn)為多柔比星(阿霉素)是治療肝癌最有效的化療藥物之一，它進(jìn)入體內(nèi)后，在肝內(nèi)聚集濃度最高，停留時(shí)間長(zhǎng)，這一藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有利于對(duì)肝癌的治療。臨床應(yīng)用多柔比星(ADM)治療肝癌較多，普遍認(rèn)為它對(duì)肝癌具有較好的療效，顯效和有效率多在10%～30%，能使肝癌縮小或消退。多柔比星(ADM)治療肝癌的療效與地域有一定的關(guān)系，它對(duì)非洲肝癌療效優(yōu)于歐美。另有報(bào)道認(rèn)為多柔比星(ADM)療效與HBsAg有關(guān)，HBsAg陽(yáng)性者療效較好，其機(jī)制不清。多柔比星(ADM)顯著的副作用是對(duì)心臟的毒性作用，這對(duì)多柔比星(阿霉素)的應(yīng)用有一定的限制，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用或一次性大劑量治療時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)患者心臟變化，如在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭的早期征象或心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓低于治療前的70%時(shí)，應(yīng)立即停止用藥。多柔比星(ADM)衍生物表柔比星(表阿霉素)與多柔比星(ADM)相比，具有高化療指數(shù)、低毒性的特點(diǎn)，尤其是在心臟毒性方面，副作用小。多柔比星(ADM)應(yīng)用累積量在550mg/m2以上較容易出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，而表柔比星(表阿霉素)累積量一般在1000
mg/m2以上才會(huì)出現(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)。表柔比星(表阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管內(nèi)注射，單次用量為60～80
mg/m2，每三周重復(fù)一次。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減量。
絲裂霉素(MMC)是放線菌族的發(fā)酵產(chǎn)物，能與DNA共價(jià)結(jié)合交連，從而破壞細(xì)胞DNA結(jié)構(gòu)，以達(dá)到對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用，屬于細(xì)胞周期非特異性抗癌藥。絲裂霉素對(duì)肝癌的治療效果尚不肯定。南非曾報(bào)道應(yīng)用絲裂霉素治療肝癌無(wú)效，患者平均生存期僅34天;但來(lái)自日本的報(bào)道認(rèn)為，絲裂霉素(MMC)治療肝癌能取得較好的效果，患者生存期超過(guò)一年，治療后可見癌灶壞死、纖維化。絲裂霉素(MMC)靜脈注射常用劑量4～6mg/次，2次/周。口服2～6mg，1次/d，80～120mg為一療程。
目前對(duì)肝癌仍以聯(lián)合化療為主，聯(lián)合用藥有協(xié)同抗癌作用，主要的毒副作用不重疊，所以具有高效和低毒副作用的特點(diǎn)。目前臨床較常用的聯(lián)合化療方案有：
?、費(fèi)AF方案：絲裂霉素(MMC)8mg/m2，靜滴，第1天，多柔比星(ADM)30
mg/m2，靜注，第7天，氟尿嘧啶(5-Fu)10mg/kg，靜滴，第1～8天。每3周為一周期，3個(gè)周期為一個(gè)療程。該方案對(duì)肝癌的完全緩解率(CR)和部分緩解率(PR)之和為27%。
?、贔MeA方案：氟尿嘧啶(5-Fu)325mg/m2，靜滴，第1～5天，6周1次，多柔比星(ADM)40～60mg/m2靜注，3～4周一次，司莫司汀(Me-CCNU
)150mg/m2，第1天口服。6周為一療程，PR為21.1%。國(guó)內(nèi)報(bào)道應(yīng)用亞葉酸鈣(醛氫葉酸)與氟尿嘧啶(5-Fu)治療肝癌，氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，靜滴1～5天，多柔比星(ADM)40～60mg/m2，靜注，第1天，絲裂霉素(MMC)6～8mg/m2，靜注，第1天，亞葉酸鈣(醛氫葉酸)100mg，在靜滴氟尿嘧啶(5-Fu)后約2h靜注，3～4周為一周期，四個(gè)周期為一療程。40例中晚期原發(fā)性肝癌患者應(yīng)用小劑量亞葉酸鈣(醛氫葉酸)與FM或MAF方案靜脈化療，PR為30%，一年生存率為20%。
(2)經(jīng)肝動(dòng)脈介入栓塞及化療栓塞：經(jīng)肝動(dòng)脈介入栓塞(Transhepatic Arterial
Embolization，TAE)和經(jīng)肝動(dòng)脈介入化療栓塞(Transhepatic Arterial Chemotherapy and
Embolization，TACE)。肝癌起病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往是中、晚期，常失去手術(shù)時(shí)機(jī)。肝癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)率在90%左右。對(duì)這些腫瘤近年采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞治療，取得了令人鼓舞的療效。正常肝臟接受門靜脈和肝動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)，其中約75%營(yíng)養(yǎng)來(lái)自門靜脈，25%來(lái)自肝動(dòng)脈，血氧供應(yīng)約各占50%。肝癌組織的血液供應(yīng)幾乎全部來(lái)自肝動(dòng)脈，僅腫瘤周邊部分接受門靜脈的血液供應(yīng)，阻斷肝動(dòng)脈血流后，肝癌組織血液灌注量減少約90%～95%，而正常肝組織減少約35%，因此對(duì)正常肝組織損害不大。
目前該法主要用于多發(fā)的或較大腫瘤不宜切除者，以及部分肝功能代償不良，不能耐受手術(shù)的肝癌和肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。門靜脈分支癌栓不是絕對(duì)禁忌證，但重度黃疸、腹水等肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，則應(yīng)避免使用該療法。插管以超過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈為宜，最好能超選擇插至患側(cè)肝動(dòng)脈。常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(阿霉素)、卡鉑、絲裂霉素、甲氨蝶呤等。栓塞劑常用碘油和吸收性明膠海綿，藥物微球也已大量用于臨床。方法有三明治法，雙動(dòng)脈栓塞法，動(dòng)脈、門靜脈聯(lián)合療法及動(dòng)脈升壓化療等。治療1～2個(gè)月后可重復(fù)進(jìn)行。第1次TAE目的是阻斷腫瘤的動(dòng)脈血供，第2次則是阻斷已建立的側(cè)支循環(huán)。也有反復(fù)進(jìn)行，共3～10次，但反復(fù)TAE治療會(huì)導(dǎo)致肝功能損害和加重門靜脈壓力，使病情惡化。根據(jù)病理研究的結(jié)果，術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行TAE治療，僅對(duì)主瘤有不同程度的壞死，并不能殺傷子瘤、包膜內(nèi)以及門靜脈癌栓中有活力的癌細(xì)胞。故對(duì)能切除的肝癌不主張術(shù)前作TAE，也不宜以TAE作為預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的常規(guī)方法。有報(bào)道反復(fù)TAE治療原發(fā)性肝癌的生存率可達(dá)26.5%，但一般僅能暫時(shí)控制和使腫瘤縮小。因此，不能切除的肝癌經(jīng)反復(fù)TAE縮小后宜爭(zhēng)取切除。
?、賂AE或TACE適應(yīng)證：
絕對(duì)適應(yīng)證包括：
A.肝癌只侵犯門脈的三級(jí)分支。
B.肝功能為ChildA-B級(jí)的不適于手術(shù)切除者。
C.對(duì)適合于手術(shù)切除者，可行TAE治療作為術(shù)前治療，可進(jìn)一步提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)后生存期。
D.肝癌破裂內(nèi)出血。廣義而言，凡瘤體占肝體積70%以下而門脈主干無(wú)癌栓者，皆可行TAE或TACE治療。合并有大量腹水、重度食管靜脈曲張者，可先行對(duì)癥治療，減少腹水和注射硬化劑或套扎曲張靜脈后行TAE治療，這些屬于TAE治療的相對(duì)適應(yīng)證。
?、赥AE或TACE禁忌證：
A.肝癌體積占肝臟總體積70%以上。
B.碘過(guò)敏者。
C.門靜脈主干癌栓形成。
D.伴有嚴(yán)重臟器功能不全，如心、肝、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。
E.凝血機(jī)制障礙，伴有嚴(yán)重出血傾向者。
F.合并嚴(yán)重感染、糖尿病等并發(fā)癥且未能有效控制者。
③化療藥物：常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)、表柔比星(表阿霉素)、順鉑(DDP)、絲裂霉素(MMC)等，聯(lián)合應(yīng)用方案與全身聯(lián)合化療一致，用藥劑量一般大于全身用藥。
A.化療與栓塞療法：經(jīng)肝動(dòng)脈注入化療藥物，順鉑(DDP)80mg/m2或多柔比星(ADM)50mg/m2或多柔比星(ADM)40mg/m2+順鉑(DDP)70mg/m2，與碘化油混合，緩慢灌注，使癌灶受到缺血和化療藥物的雙重打擊。目前，這種治療方法對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌患者，是一種最佳的治療手段。
B.化療與肝動(dòng)脈結(jié)扎：對(duì)腫瘤治療的機(jī)制與化療栓塞相同，主要在開腹探查時(shí)用于治療已不能手術(shù)切除的肝癌患者。
C.緩慢釋放型藥物：將化療藥物制成緩釋小顆?；驊?yīng)用脂質(zhì)體包裹，提高腫瘤灶內(nèi)藥物濃度，延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，以提高治療效果。
D.微型動(dòng)脈泵給藥：通過(guò)埋置在皮下的微型動(dòng)脈泵給藥，使肝癌組織內(nèi)保持高濃度藥物，有利于腫瘤細(xì)胞的殺滅，具有方便、簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。
E.血管收縮劑：一些研究指出，肝動(dòng)脈給藥的同時(shí)應(yīng)用全身血管收縮劑，由于肝癌癌腫內(nèi)新生的血管舒張和收縮調(diào)控能力差，所以應(yīng)用血管收縮劑后癌組織血液量相對(duì)較正常肝組織多，抗癌藥進(jìn)入癌組織的濃度更高。所以，血管收縮劑可作為動(dòng)脈灌注化療的增效劑。有人應(yīng)用血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的肝動(dòng)脈升壓化療栓塞(IHCE)對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：IHCE治療后肝癌縮小50%以上者為57%，而TAE治療僅為33.4%(P
- 相關(guān)手術(shù)：
原發(fā)性肝癌容易與哪些疾病混淆？
原發(fā)性肝癌有時(shí)須與下列疾病相鑒別。
(一)繼發(fā)性肝癌(secondary liver cancer)肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌的1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個(gè)別來(lái)源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
(二)肝硬化、肝炎 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP陽(yáng)性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過(guò)性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升，往往超過(guò)500ng/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量>75%提示非癌肝病。
(三)肝膿腫 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺，有助于確診。
(四)其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽嚇癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原發(fā)性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區(qū)別外，病史、臨床表現(xiàn)不同，特別超聲、CT MRI等影像學(xué)檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變?nèi)缦倭鰳釉錾?、肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪必要時(shí)作實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時(shí)為不失早期根治機(jī)會(huì)必要時(shí)亦可考慮剖腹探查。
在鑒別診斷方面，需要與肝癌相鑒別的疾病很多，從臨床角度看可以分為AFP陽(yáng)性和AFP陰性兩大類進(jìn)行鑒別。
1.甲胎蛋白陽(yáng)性肝癌的鑒別診斷 AFP>500μg/L除原發(fā)性肝癌外，尚可見妊娠、新生兒、生殖腺胚胎性腫瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胃癌及胰腺癌肝轉(zhuǎn)移、前列腺癌等，因此在鑒別診斷中應(yīng)該注意性別、年齡、地區(qū)、病史、體征及相應(yīng)檢查資料綜合分析。
(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高，但一般不超過(guò)400μg/L，妊娠16周以后濃度逐漸降低，分娩后1個(gè)月即恢復(fù)正常。如分娩后AFP仍持續(xù)保持高水平，應(yīng)結(jié)合酶學(xué)、影像學(xué)等進(jìn)一步檢查確定。
(2)生殖腺胚胎瘤：因其為胚胎源性腫瘤，多含卵黃囊成分，故AFP增高，結(jié)合婦科或男科檢查體檢和影像學(xué)檢查，基本上可以肯定或排除來(lái)源于睪丸或卵巢的腫瘤。
(3)胃癌、胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移：有肝轉(zhuǎn)移的胃癌常見AFP升高，個(gè)別可大于400μg/L，如肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變，應(yīng)注意胃腸道檢查。如肝內(nèi)存在大小相似多個(gè)占位性病變則提示轉(zhuǎn)移性肝癌，可以通過(guò)檢測(cè)AFP異質(zhì)體、癌胚抗原(CEA)及影像學(xué)檢查加以判別，內(nèi)鏡結(jié)合病理學(xué)診斷，可以確定腫瘤的原發(fā)灶來(lái)源。另外，肝病背景資料也是輔助診斷的重要參考依據(jù)。
(4)良性肝?。郝曰顒?dòng)性肝炎、肝硬化伴活動(dòng)性肝炎常見AFP升高，多在400μg/L以下。鑒別多不困難，即有明顯肝功能障礙而無(wú)肝內(nèi)占位病灶。對(duì)鑒別有困難者可結(jié)合超聲與CT等影像學(xué)檢查以進(jìn)一步確診。如動(dòng)態(tài)觀察AFP與ALT，曲線相隨者為肝病，分離者為肝癌。AFP異質(zhì)體有助鑒別，異常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L。有些病人需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚或更長(zhǎng)才能弄清，需要耐心隨訪。
(5)前列腺癌：多見于老年男性，常無(wú)肝病病史，體檢和影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺腫大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以確診。
2.AFP陰性肝癌的鑒別診斷 AFP陰性肝癌占總數(shù)的30%～40%。近年隨著影像診斷的發(fā)展，該比例有增高的趨勢(shì)。需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病甚多，現(xiàn)選擇主要的概述。
(1)繼發(fā)性肝癌：
①?？梢园l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。常有原發(fā)癌史，常見原發(fā)癌為結(jié)直腸癌，胃癌及胰腺癌亦多見，再次為肺癌和乳腺癌。
②多數(shù)無(wú)肝硬化背景，體檢時(shí)癌結(jié)節(jié)多較硬而肝臟較軟。
③多數(shù)HBV標(biāo)記物為陰性。多無(wú)肝病背景，如HBV、HCV均陰性，應(yīng)多考慮繼發(fā)性肝癌。
④影像學(xué)各種顯像常示肝內(nèi)有大小相仿、散在的多發(fā)占位。超聲有時(shí)可見“牛眼征”，且多無(wú)肝硬化表現(xiàn)。彩超示腫瘤動(dòng)脈血供常不如原發(fā)性肝癌多。
⑤99mTc-PMT掃描為陰性。
(2)肝膿腫：多有發(fā)熱，肝區(qū)叩痛。如超聲顯像為液平，不難鑒別;尚未液化者頗難鑒別，HBV或HCV多陰性，超聲顯像示邊界不清，無(wú)聲暈;必要時(shí)可行穿刺。
①近期有感染病史。
②無(wú)慢性肝病史。
③有畏寒高熱、肝區(qū)疼痛或叩擊痛臨床表現(xiàn)。
④影像學(xué)檢查可見病灶內(nèi)液平。
⑤肝動(dòng)脈造影無(wú)腫瘤血管及染色。
(3)肝囊腫：一般無(wú)癥狀及肝病背景。超聲檢查呈液性暗區(qū)，已能診斷，必要時(shí)可加作CT增強(qiáng)掃描，造影劑不進(jìn)入病灶是其特點(diǎn)。
①病程長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢。
②常無(wú)肝病背景。
③一般情況良好。
④超聲檢查可見囊性結(jié)構(gòu)和液平。
(4)肝臟血管瘤：肝海綿狀血管瘤是最常見需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病。肝海綿狀血管瘤一般無(wú)癥狀，肝臟質(zhì)軟，無(wú)肝病背景。直徑2cm的血管瘤應(yīng)作CT增強(qiáng)掃描。如見造影劑從病灶周邊向中心填充并滯留者，可診斷為血管瘤。MRI對(duì)血管瘤靈敏度很高，有其特征性表現(xiàn)。在T1加權(quán)圖像中表現(xiàn)為低或等信號(hào)，T2加權(quán)則為均勻的高亮信號(hào)，即所謂的“亮燈征”。
肝臟血管瘤表現(xiàn)特點(diǎn)：①病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。②常無(wú)慢性肝病史。③一般情況良好。④女性較多見。⑤99mTc-RBC核素掃描呈“熱”區(qū)。⑥影像學(xué)檢查無(wú)包膜，注入造影劑后自周邊開始增強(qiáng)。⑦肝功能及酶譜學(xué)檢查正常。
(5)局灶結(jié)節(jié)性增生(FNH)：為增生的肝實(shí)質(zhì)構(gòu)成的良性病變，其中纖維瘢痕含血管和放射狀間隔。多無(wú)肝病背景，但彩超?？梢妱?dòng)脈血流，螺旋CT增強(qiáng)后動(dòng)脈相可見明顯填充，頗難與小肝癌鑒別，如無(wú)法確診，仍宜手術(shù)。
(6)肝腺瘤：女性多，常無(wú)肝病背景，有口服避孕藥史。各種定位診斷方法均難與肝癌區(qū)別，但如99mTc-PMT延遲掃描呈強(qiáng)陽(yáng)性顯像，則有較特異的診斷價(jià)值。因肝腺瘤細(xì)胞較接近正常肝細(xì)胞，能攝取PMT，但無(wú)正常排出道，故延遲相時(shí)呈強(qiáng)陽(yáng)性顯像，其程度大于分化好的肝癌。
(7)肝肉瘤：多無(wú)肝病背景。各種顯像多呈較均勻的實(shí)質(zhì)占位，但仍頗難與肝癌鑒別。
(8)肝脂肪瘤：少見，多無(wú)肝病背景。超聲顯像酷似囊腫，但后方無(wú)增強(qiáng)。
(9)肝硬化結(jié)節(jié)：大的肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別最困難。整個(gè)肝臟質(zhì)地對(duì)判斷有一定幫助。MRI檢查能顯示肝癌的假包膜及纖維間隔，對(duì)鑒別有較大價(jià)值。腹腔鏡檢查能判斷位于肝臟表面的良惡性結(jié)節(jié)。近年來(lái)注意到在肝硬化的腺瘤樣增生結(jié)節(jié)中常已隱匿有小肝癌結(jié)節(jié)，故最好爭(zhēng)取做病理檢查以資鑒別。
(10)炎性假瘤：為類似腫瘤的炎性病變，多無(wú)肝病背景。超聲顯像有時(shí)呈分葉狀、無(wú)聲暈，彩超多無(wú)動(dòng)脈血流。由于臨床難以確診，故仍主張手術(shù)。
(11)肝包蟲病：流行于牧區(qū)，發(fā)病與密切接觸犬類有關(guān)。一般無(wú)癥狀及肝病背景。超聲檢查呈現(xiàn)多囊性液性暗區(qū)，仔細(xì)觀察可見有子囊孕于母囊中的現(xiàn)象。包囊蟲病抗原皮試陽(yáng)性。
肝癌的診斷近年來(lái)得到了充分發(fā)展，影像學(xué)的發(fā)展不但使定位診斷十分清楚，亦使肝癌的鑒別診斷水準(zhǔn)大為提高。目前除一些AFP陰性、直徑
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
原發(fā)性肝癌應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防：積極防治病毒性肝炎，對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅防治肝炎有效果，對(duì)肝癌預(yù)防也必將起一定作用。避免不必要的輸血和應(yīng)用血制品。預(yù)防糧食霉變、改進(jìn)飲水水質(zhì)，戒除飲酒嗜好亦是預(yù)防肝癌的重要措施。在肝癌的一級(jí)預(yù)防尚未完善之際，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤學(xué)上被稱為“二級(jí)預(yù)防”則顯得十分重要。自實(shí)施肝癌篩查以來(lái)，原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)入了亞臨床水平，早期肝癌比例不斷增高，5年生存率亦明顯提高。20世紀(jì)80年代以來(lái)對(duì)肝癌的高危對(duì)象(35歲以上有慢性肝炎史或HBsAg陽(yáng)性者)采用檢測(cè)AFP與超聲進(jìn)行篩查，檢出了許多早期肝癌，經(jīng)過(guò)早期診斷、早期治療，有效地降低了肝癌的病死率。
1.人群預(yù)防
肝癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例約11萬(wàn)例，占全世界病例40%左右?？刂聘伟┑陌l(fā)病率、降低死亡率，目前肝癌防治已列入我國(guó)預(yù)防重點(diǎn)。肝癌的人群預(yù)防以一級(jí)預(yù)防和人口普查或篩檢為重點(diǎn)。
肝癌的一級(jí)預(yù)防是指以預(yù)防肝癌的發(fā)生為目標(biāo)，是使人們避免或盡量少接觸已知的致癌因素和危險(xiǎn)因素。根據(jù)肝癌的病因?qū)W方面的研究，我國(guó)在肝癌高發(fā)地區(qū)采取了“管水、管糧、防肝炎”的戰(zhàn)略措施，或者說(shuō)實(shí)行了“防治肝炎、管糧防霉、適量補(bǔ)硒、改良飲水”的一級(jí)預(yù)防。具體如下：
(1)治水管水、改善飲水衛(wèi)生：飲水中有機(jī)物污染與肝癌發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。研究提示飲用高度污染的地面水，加氯水、高濃度三氯甲烷水使患癌癥的危險(xiǎn)性增加，這種危險(xiǎn)性可能來(lái)自飲用水污染中具有相加和協(xié)同作用的多種致癌物。又有研究提示飲水和HBV攜帶狀態(tài)在肝癌發(fā)病上有明顯的協(xié)同作用。
目前已查明肝癌高發(fā)區(qū)飲水中含有多種致癌劑，雖然這些污染水體中的各單個(gè)致癌含量甚微，但全部致癌物的濃度經(jīng)長(zhǎng)期少量攝入后可達(dá)到致癌的閾值，因此不少學(xué)者認(rèn)為改水、管水、改善飲水衛(wèi)生可能有助于降低肝癌的發(fā)病率。近年來(lái)，啟東縣居民加強(qiáng)飲水管理，大部分居民改飲深井水水質(zhì)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查表明肝癌發(fā)病率已大幅度下降。扶綏縣結(jié)合農(nóng)田水利建設(shè)，全縣大面積改良飲用水，絕大部分居民飲用深井水和水利水，收到良好效果。
(2)加強(qiáng)糧油食品防霉去毒：減少黃曲霉毒素?cái)z入量，阻斷或抑制黃曲霉毒素的致癌作用。在肝癌高發(fā)地區(qū)，肝癌的發(fā)生率與糧食霉變，特別是玉米的黃曲霉毒素污染呈正相關(guān)系。鑒于糧食霉變環(huán)節(jié)主要在于田間收獲期和收獲后的處理期以及儲(chǔ)存期，不少學(xué)者認(rèn)為加強(qiáng)這些環(huán)節(jié)的防霉措施極為重要。另外改變種植習(xí)慣，以水稻代替玉米，提倡食用大米，也是減少黃曲霉毒素?cái)z入的方法之一。
對(duì)于已經(jīng)霉變又不能拋棄的糧油食品也可用挑選霉粒及加工減除法除去一定的毒素。
(3)阻斷HBV感染，積極防治肝炎：乙型肝炎病毒感染是目前嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。肝癌高發(fā)區(qū)，其乙肝病毒攜帶率也高，80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中，發(fā)現(xiàn)了乙肝病毒DNA整合到肝細(xì)胞的DNA中。因此阻斷HBV感染是預(yù)防原發(fā)肝癌的重要途徑，而接種乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行區(qū)應(yīng)選擇性使用疫苗。而在中高流行區(qū)，所有嬰兒都應(yīng)接種疫苗，應(yīng)把乙肝疫苗的應(yīng)用納入擴(kuò)大的計(jì)劃免疫中去。實(shí)踐證明，對(duì)新生兒，特別是HBsAg陽(yáng)性及(或)HBeAg陽(yáng)性母親的新生兒進(jìn)行乙肝疫苗接種，免疫效果可靠。在啟東市，至1990年底，已接種新生兒41717人，疫苗接種率達(dá)98.6%，5歲時(shí)抗HBS陽(yáng)性率達(dá)82%，目前已觀察到慢性肝炎下降的趨勢(shì)。接種乙肝疫苗預(yù)防肝癌的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察證實(shí)。
(4)對(duì)肝癌高危人群進(jìn)行藥物預(yù)防：國(guó)內(nèi)外的研究提示，提高硒水平可能有助于降低肝癌的發(fā)病率。新西蘭在低硒的農(nóng)場(chǎng)使用亞硒酸鈉顆粒施田和丹麥對(duì)土地噴硒肥，結(jié)果改變了當(dāng)?shù)刎毼默F(xiàn)象。我國(guó)啟東縣在低硒地區(qū)38萬(wàn)人群中進(jìn)行了預(yù)防性試驗(yàn)，通過(guò)向農(nóng)作物噴霧硒肥，結(jié)果使玉米和大麥硒水平提高了6倍，居民血硒水平也大大提高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，硒能顯著抑制肝炎及癌前病變。硒的防癌作用在早期主要表現(xiàn)為抑制增生灶的形成，在晚期抑制增生灶的癌變。近來(lái)中美合作在啟東縣現(xiàn)場(chǎng)居民中干預(yù)實(shí)驗(yàn)表明，4年來(lái)服硒鹽(15mg/kg)和硒酵母制劑，人群肝癌標(biāo)化發(fā)病率由原來(lái)的42/10萬(wàn)降至30/10萬(wàn)，對(duì)照組發(fā)病率未見下降，二者差異顯著。實(shí)踐證明在肝癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)硒安全可行。顯示了硒預(yù)防肝癌的價(jià)值和意義。
國(guó)內(nèi)外報(bào)道的對(duì)肝癌有預(yù)防作用的化學(xué)性藥物還有左旋咪唑、維生素A和維生素C等，我國(guó)中藥和天然食物豐富，開發(fā)這一寶庫(kù)預(yù)防肝癌值得探索，最近研究較多的是綠茶。研究表明：綠茶對(duì)黃曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明顯抑制作用，同時(shí)也觀察到綠茶提取物可抑制二乙基亞硝胺誘發(fā)的大鼠肝癌前期病變。肝癌高發(fā)區(qū)的流行病學(xué)也提示，綠茶可能有一定的預(yù)防作用。此外尚發(fā)現(xiàn)一些治療肝炎的中藥，如丹參、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黃曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。
(5)衛(wèi)生宣傳教育和有關(guān)行政法規(guī)的實(shí)施：一級(jí)預(yù)防是針對(duì)大規(guī)模人群的社會(huì)工作，范圍廣、花費(fèi)大、阻力大，又難以在短期內(nèi)顯示出效果，執(zhí)行難度大，因此有計(jì)劃、有組織、有針對(duì)性地實(shí)施衛(wèi)生宣傳教育，增加公共的防癌意識(shí)，是保證肝癌一級(jí)預(yù)防措施實(shí)行的重要條件，必要時(shí)應(yīng)采取有關(guān)行政手段及法規(guī)。
肝癌的一級(jí)預(yù)防是重要的，在降低肝癌方面有很大的潛力，但當(dāng)前仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)具有實(shí)際效果的Ⅱ級(jí)預(yù)防。在人群預(yù)防中，實(shí)施肝癌普查或篩檢，早期發(fā)現(xiàn)肝癌是二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要方面。
?、倨詹榈膶?duì)象：80年代以前，我國(guó)的肝癌普查工作曾出現(xiàn)一個(gè)很大的矛盾，即關(guān)于“耗費(fèi)與效益”的矛盾。在自然人群中普查，即使是上海這樣的肝癌高發(fā)區(qū)，其檢出率也只有14.7/10萬(wàn)，耗資甚巨，收效不高。80年代以來(lái)，根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，對(duì)肝癌的高危人群作了劃分，因此肝癌普查從對(duì)自然人群普查轉(zhuǎn)為對(duì)高危人群普查，檢出率大大提高，很好地解決了耗資與效益的矛盾，這一概念也為廣大醫(yī)務(wù)工作者接受。一般認(rèn)為高危人群指40歲以上，乙肝表面抗原陽(yáng)性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者)，尤其是男性的及有家族史者。
?、谄詹榈姆椒ǎ鹤鞔笠?guī)模人群的普查必須采用一個(gè)方法簡(jiǎn)便，靈敏度高和準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合這一要求。AFP血凝法陽(yáng)性低限為40μg/L，其假陽(yáng)性率為30%，對(duì)每一例AFP血凝法陽(yáng)性病例應(yīng)作放射免疫法復(fù)核。AFP確實(shí)增高者應(yīng)建議其到?？圃\查。
我國(guó)原發(fā)性肝癌患者中AFP檢測(cè)的陽(yáng)性率約為70%，即約有近1/3的患者難于以AFP檢測(cè)獲得早期發(fā)現(xiàn)。AFP以外的其他肝癌標(biāo)志物因種種原因皆不適于普查。B超的臨床應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)是一種簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)診斷方法，近年來(lái)已被逐步列入肝癌普查工作中。B超與AFP聯(lián)合檢測(cè)確實(shí)解決了AFP陰性病例的肝癌早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
?、燮詹榈拈g隔時(shí)間：關(guān)于普查的間隔時(shí)間，各學(xué)者報(bào)告基本一致，一般認(rèn)為對(duì)于高危人群，至少每6個(gè)月普查一次。
?、芷詹楣ぷ鞯慕M織：應(yīng)通過(guò)各種渠道廣泛宣傳癌癥的防治知識(shí)及癌癥早期發(fā)現(xiàn)的重要性，對(duì)高危人群的宣傳工作尤應(yīng)注意既能使其認(rèn)真對(duì)待，定期接受檢查，又避免不必要的緊張。
要做好普查工作必須調(diào)動(dòng)廠礦企業(yè)等基層保健組織醫(yī)務(wù)人員的積極性，做好動(dòng)員及檢查對(duì)象的組織工作，定期檢查對(duì)AFP增高病例督促密切隨訪工作。
肝癌高發(fā)區(qū)的綜合預(yù)防
江蘇省啟東市綜合預(yù)防肝癌：自70年代以來(lái)，江蘇省啟東就開始進(jìn)行肝癌的防治工作，在預(yù)防方面做了“管水、管糧、防治肝炎?！眴|居民的飲水習(xí)慣有了極大的改變，基本上不再飲用泯溝水、土井水、河水，而以深井水(地下200米左右)為主，宅溝幾乎都已填平，至1998年有深井?dāng)?shù)263口，受益人數(shù)達(dá)
113.3萬(wàn)，覆蓋率達(dá)96.8%。城鎮(zhèn)居民飲潔凈水的已占很高比例。飲水污染已得到較徹底的控制。黃曲霉毒素(AFT)是啟東肝癌高發(fā)的重要因素之一。在近20多年中，以抓好“防霉去毒，減少毒素?cái)z入”為主要措施，隨著主糧結(jié)構(gòu)的變化(從玉米為主改為以大米為主)，AFT的攝入量相對(duì)減少，但是，仍有少數(shù)居民以玉米為主糧，并從他們的玉米樣品中檢測(cè)出AFB1，并從他們的血液標(biāo)本中，均檢測(cè)出血清AFB1白蛋白加成物。啟東肝癌研究所并研究了以化學(xué)預(yù)防劑來(lái)防治AFT的危害。20多年來(lái)，也采取措施控制肝炎的傳播。1980年~1999年，啟東肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年，肝癌死亡率上升了1.99倍。由此可見，綜合預(yù)防起到了一定的作用。
廣西省扶綏縣預(yù)防肝癌：自1974年起，開始了對(duì)肝癌的防治研究。扶綏縣肝癌高發(fā)的主要危險(xiǎn)因素為黃曲霉毒素、乙型肝炎病毒和飲水污染。近20多年來(lái)開展了以“減少黃曲霉毒素?cái)z入量和改良飲用水”為主要內(nèi)容的全人群肝癌綜合預(yù)防,
并在肝癌高危人群中試行化學(xué)預(yù)防，取得了初步成效。從1982年開始，實(shí)施了系統(tǒng)改水工程，全縣飲用塘水者的比例從1981年的34%下降到1994年的
9.4%。飲用深井水和自來(lái)水的居民從22.5%上升至63.6%。改水滿5年者發(fā)病率有所下降，改水滿8年者，發(fā)病率下降有顯著意義。發(fā)病率從改水前的
78.52/10萬(wàn)下降至改水后的48.26/10萬(wàn)。減少黃曲霉毒素?cái)z入量的主要措施包括：改變主糧結(jié)構(gòu)，降低玉米占口糧的比例，玉米占口糧比例從60
年代的40%降至80年代的13%左右。實(shí)施糧油防霉去毒措施，1972年~1981年與1982年~1991年相比，受檢樣品AFB1陽(yáng)性率從
70.13%下降至32.94%,
居民的AFB1攝入量隨之大幅度減少。在高危人群中，先后進(jìn)行了左旋咪唑、綠茶和丹參的化學(xué)預(yù)防，都有一定效果。扶綏的肝癌發(fā)病率以1994年與1974
年相比，肝癌發(fā)病率下降了24.94%。其中女性肝癌發(fā)病率下降有極顯著意義。在后十年中，15~30歲年齡組肝癌發(fā)病率下降尤為突出，分別下降
35.16%~60.72%。在當(dāng)前國(guó)內(nèi)外許多國(guó)家和地區(qū)，肝癌發(fā)病率普遍上升的情況下，具有特別重要意義。
2.個(gè)人預(yù)防
(1)一級(jí)預(yù)防：個(gè)人一級(jí)預(yù)防應(yīng)在人群預(yù)防的基礎(chǔ)上進(jìn)行，除了自覺接受人群預(yù)防的各項(xiàng)措施外，針對(duì)致病因素，采取適當(dāng)?shù)拇胧?
(2)二級(jí)預(yù)防：肝癌的二級(jí)預(yù)防就是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，即預(yù)防肝癌的臨床發(fā)作。對(duì)于肝癌高危人群應(yīng)定期作AFP與B超檢查，至少每半年一次，這樣可使許多肝癌病人得到早期診斷。早期診斷的目的在于早期治療，早期肝癌應(yīng)盡量爭(zhēng)取作手術(shù)切除，以求根治。有學(xué)者指出肝癌二級(jí)預(yù)防的目的在于搶救病人的生命，而不應(yīng)滿足于診斷后生存期延長(zhǎng)，因?yàn)檫@種生存期的延長(zhǎng)其中包括了在臨床癥狀出現(xiàn)前就因早期發(fā)現(xiàn)而帶來(lái)的一段生存期。
(3)三級(jí)預(yù)防：除了早期發(fā)現(xiàn)以作根治性手術(shù)外，由于肝癌外科臨床的進(jìn)步，復(fù)發(fā)性肝癌的二次手術(shù)以及“大肝癌變?yōu)樾「伟焙蠖谑中g(shù)，使大批病人獲得根治。對(duì)于根治性手術(shù)后的病人，仍應(yīng)定期密切隨訪，每1～3個(gè)月復(fù)查一次AFP和B超，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性肝癌，用時(shí)可服用保肝及提高機(jī)體免疫力的藥物，預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)，對(duì)于姑息性治療后的病人，應(yīng)采用肝動(dòng)脈插管栓塞化療，局部酒精注射，放射治療，免疫治療，中醫(yī)中藥治療等一系列綜合措施以延緩病人壽命，提高生活質(zhì)量，對(duì)肝癌晚期出現(xiàn)的癥狀予以對(duì)癥處理，減輕病人的痛苦。
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蔡小平 主任中醫(yī)師
王建國(guó) 副主任醫(yī)師
謝煒 主任醫(yī)師