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銀屑病
銀屑病
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
尋常型銀屑病
1.基本皮損為紅斑或紅斑上覆有多層銀白色鱗屑，有薄膜現(xiàn)象，點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，進(jìn)行期可有同形反應(yīng);
2.好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，對(duì)稱分布或泛發(fā);
3.部分有甲損害;
4.皮損形狀多種多樣，頭皮可見束狀發(fā);
5.自覺不同程度瘙癢;
6.病情慢性，易復(fù)發(fā);
7.特征性組織病理特征。
膿胞型銀屑病
1.紅斑上或正常皮膚上成批發(fā)生表淺性無(wú)菌性小膿胞，可形成膿湖，伴脫屑;
2.掌蹠發(fā)病或全身泛發(fā);
3.有甲病變或關(guān)節(jié)及全身癥狀。
關(guān)節(jié)病型銀屑病
1.非對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)炎;
2.常與膿胞型并發(fā)，皮損呈急性廣泛分布，或呈蠣殼狀，關(guān)節(jié)癥狀與皮損平行;
3.X線見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變，RF陰性。
紅皮病型銀屑病
1.多有急性進(jìn)行期尋常型銀屑病受刺激等處理不當(dāng)或膿胞型銀屑病歷史;
2.全身潮紅，大量脫屑;
3.可有發(fā)熱，畏寒等全身癥狀。
- 相關(guān)疾?。?/span>
此病常常并發(fā)肝，腎等系統(tǒng)損害，亦可因繼發(fā)感染，電解質(zhì)紊亂或衰竭而危及生命。
- 多發(fā)檢查：
皮膚活細(xì)胞檢查異常表現(xiàn)：
1.皮突整齊延長(zhǎng)和下部增厚。
2.真皮乳頭延長(zhǎng)及水腫。
3.顆粒層消失。
4.角化不全。
5.MUNRO微膿腫。
- 治療方法：
局部治療
鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin
inhibitors)迄今為止，沒有資料表明單用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療銀屑病有效。目前局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑還未被批準(zhǔn)用于銀屑病的治療，因此只能作為非處方
(over-the-counter)
用藥。但有研究證實(shí)，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在激素敏感皮膚區(qū)，如面部、皺褶摩擦部位和肛門生殖器部位治療有效。因此，吡美莫司和他克莫司局部用藥可作為特殊部位銀屑病治療的合理補(bǔ)充。吡美莫司軟膏與他克莫司軟膏起始劑量均為
1～2 次 /d，以后可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。他克莫司軟膏用于面部時(shí)，開始可用 0.03% 濃度劑型，逐漸增加劑量至 0.1% 濃度，起效時(shí)間約為 2
周。妊娠期和哺乳期婦女、皮膚感染及使用免疫抑制劑的患者禁用。不良反應(yīng)有皮膚燒灼感和皮膚感染，不能與光療聯(lián)用，患者應(yīng)注意防曬。
糖皮質(zhì)激素
局部糖皮質(zhì)激素治療輕、中度銀屑病效果可靠，與水楊酸聯(lián)用可提高療效，與其它系統(tǒng)或局部治療藥物聯(lián)用也可提高皮損的清除率。最常用的聯(lián)合治療是與局部維生素
D3衍生物聯(lián)用。誘導(dǎo)治療期內(nèi)無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用特別是敏感區(qū)使用應(yīng)注意局部不良反應(yīng)的發(fā)生，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。糖皮質(zhì)激素作為系統(tǒng)治療或其它局部治療的聯(lián)合治療手段之一，特別推薦用于輕、中度銀屑病。起始劑量為
1 ～ 2 次 /d，起效后可逐漸減量，起效時(shí)間為 1 ～ 2 周。皮膚感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。
焦油
焦油在臨床多與光療聯(lián)合使用。無(wú)論作為單一治療還是聯(lián)合治療銀屑病的手段，均未證實(shí)焦油有治療作用，且患者較難接受其顏色和氣味，故焦油目前已不推薦用于銀屑病治療。只有仔細(xì)分析效益
/ 風(fēng)險(xiǎn)比值后，可與 UVB 聯(lián)合用于一些特別頑固的銀屑病患者。局部使用 5% ～ 20% 的焦油軟膏，1 次 /d，使用不超過 4 周。起效時(shí)間一般為 4 ～
8 周，與 UV 聯(lián)用可提高療效。妊娠及哺乳期婦女禁用。
蒽林
蒽林作為一種最老的局部治療藥物仍然用于輕、中度的銀屑病，可作為門診患者的單一治療手段，也可作為中度銀屑病住院患者的聯(lián)合治療部分。治療安全，雖有皮膚刺激、灼熱感、紅斑和皮膚異色癥出現(xiàn)，但無(wú)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)?？捎?
0.5% 蒽林進(jìn)行長(zhǎng)期治療，或用 1% 蒽林短期治療，如果患者耐受可逐漸增加劑量，2 次 /d，起效時(shí)間為 2 ～ 3 周，4
周內(nèi)完成治療。急性紅斑型銀屑病、膿皰型銀屑病禁用。重度銀屑病可與光療或其它局部制劑(維生素 D3類似物)聯(lián)用以提高療效。不良反應(yīng)有局部灼熱感和皮膚發(fā)紅。
他扎羅汀
他扎羅汀與局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可獲得更好療效，并可減少皮膚刺激癥狀，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，但應(yīng)避免接觸正常皮膚以防止產(chǎn)生皮膚刺激癥狀。局部他扎羅汀推薦用于輕、中度銀屑病的治療。晚上用他扎羅汀，早上用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療可提高療效并減少皮膚刺激癥狀。推薦起始劑量為
0.05% 他扎羅汀軟膏 1 次 / 晚，1 ～ 2 周，如果需要可用 0.1%他扎羅汀軟膏維持 1 ～ 2 周，起效時(shí)間為 1 ～ 2
周。妊娠期、哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)有瘙癢、燒灼感、紅斑和皮膚刺激癥狀。應(yīng)避免同時(shí)使用易使皮膚干燥或產(chǎn)生刺激的藥物。
維生素D3類似物 對(duì)鈣泊三醇的研究表明，輕、中度銀屑病患者經(jīng)過數(shù)周維生素 D3類似物的治療，30% ～ 50%
的患者皮損改善或清除顯著。在治療開始階段，若能與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，則可提高療效和耐受性。重度銀屑病患者的治療，局部維生素 D3類似物與 UV 光療和環(huán)孢素 A
聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用。局部維生素 D3類似物對(duì)醫(yī)生和患者都普遍有較好的耐受性和實(shí)用性，但發(fā)生在面部和易摩擦部位的皮膚刺激癥狀會(huì)影響其使用。
推薦起始劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，體表受累面積(body surface area，BSA)< 30% ;他卡西醇 ：1 次
/d，BSA < 20% ;骨化三醇 ：2 次 /d，BSA
75%。環(huán)孢素主要適用于誘導(dǎo)治療，長(zhǎng)期治療則要仔細(xì)和個(gè)體化衡量其風(fēng)險(xiǎn)/效益比值，不良反應(yīng)有腎毒性、血壓升高和增加惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。同時(shí)需考慮各種藥物反應(yīng)，環(huán)孢素治療或與其他治療聯(lián)合使用療效較好，但也可能增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
環(huán)孢素主要推薦用于中、重度成人銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，也可以用于一些患者的長(zhǎng)期治療，但最長(zhǎng)不超過 2
年，因?yàn)闀?huì)增加毒性和減少療效。與局部藥物聯(lián)合治療，特別是與局部維生素 D3類似物或糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少環(huán)孢素用量但不降低療效。
甲氨蝶呤(MTX)起始劑量為 5 ～ 15mg/w，維持劑量可根據(jù)治療效果調(diào)整為 5 ～ 22.5mg/w，起效時(shí)間為 4 ～ 8
周。妊娠和哺乳期婦女、酗酒者、對(duì)甲氨蝶呤活性成分敏感者、骨髓功能異常、嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重感染、免疫缺陷、活動(dòng)性消化性潰瘍、血液學(xué)改變(白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血)及腎衰竭患者禁用。不良反應(yīng)有肝纖維化
/ 肝硬化、肺炎 / 肺泡炎、骨髓抑制、可逆性脫發(fā)、惡心、嘔吐、疲倦、轉(zhuǎn)氨酶升高、感染、消化道潰瘍、腎毒性。
治療前應(yīng)對(duì)檢查患者皮膚有無(wú)慢性肝病表現(xiàn)，若患者有肝炎病史或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病理性改變，應(yīng)進(jìn)行肝臟超聲檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)檢測(cè)血清Ⅲ型膠原氨基多肽(P Ⅲ
NP)水平。治療期間不論男女患者都應(yīng)采取避孕措施，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)長(zhǎng)期治療后累積劑量達(dá) 1.5g
以上或懷疑有肝損害時(shí)，應(yīng)請(qǐng)肝病專家會(huì)診，以決定是否需要進(jìn)行肝臟活檢。當(dāng)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺等主訴時(shí)應(yīng)行胸部 X 線檢查，警惕有無(wú) MTX
肺炎的發(fā)生。為了減小毒性，建議在不服用 MTX 的時(shí)候每天服用 5mg 葉酸。治療期間應(yīng)仔細(xì)記錄累積劑量。治療后需避孕 3 個(gè)月。
MTX 推薦用于中、重度銀屑病治療，但它的使用受到禁忌癥和治療期間需進(jìn)行較多檢查和監(jiān)測(cè)的限制。MTX
起效緩慢，故不推薦用于短期誘導(dǎo)治療，可用于長(zhǎng)期治療，且 MTX 是所有系統(tǒng)治療中價(jià)格最 便 宜 的 藥 物。16 周 MTX 治 療 后， 約 60% ～
75%的患者 PASI 評(píng)分減少可達(dá) 75%。臨床經(jīng)驗(yàn)也證明MTX 長(zhǎng)期治療其療效繼續(xù)增加，因此，MTX
成為長(zhǎng)期治療的首選藥物。但臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重不良反應(yīng)的限制，特別是肝腎毒性、骨髓抑制、胃腸道潰瘍和罕見但非常嚴(yán)重的特殊反應(yīng)。
維A 酸類 起始劑量 0.3 ～ 0.5mg/(kg d)，4 周后可改為0.5 ～ 0.8mg/(kg d)，維持劑量因人而異，起效時(shí)間一般為 4
～ 8 周。有腎臟和肝臟損害者、妊娠/哺乳期婦女、酗酒者、糖尿病患者、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史者、高脂血癥患者均禁用。主要不良反應(yīng)有維生素 A
過多癥。與苯妥英鈉、四環(huán)素類抗生素、甲氨蝶呤不能同時(shí)使用。
妊娠和哺乳期婦女治療前，必須告知該治療有胎兒致畸的危險(xiǎn)，需長(zhǎng)期和有效的避孕并簽署書面告知書。需詢問患者有無(wú)骨痛和關(guān)節(jié)痛并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
長(zhǎng)期治療(約 1 ～ 2 年)后應(yīng)對(duì)脊柱和關(guān)節(jié)進(jìn)行放射學(xué)檢查，排除骨化作用。育齡期婦女在治療結(jié)束后 2
年內(nèi)需避孕及戒酒。中、重度銀屑病單一治療時(shí)，劑量較低則療效不令人滿意，大劑量可增加療效，但也相應(yīng)增加皮膚黏膜藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率。阿維 A與 UV
聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，但這種治療的資料較少。
生物制劑治療
依那西普 起始劑量為 25mg，2次/w 或 50mg，2次/w，維持劑量為25mg 2次/w，一般4～8
周，最遲12周后起效。其治療前后和治療期間的一般注意事項(xiàng)與依法利珠一致。經(jīng)過25mg/次，2次/w 共12周的依那西普治療，35%
的患者可達(dá)到75%的PASI減少率;50mg/次，2次/周，50%的患者中可達(dá)到75%PASI 減少率。臨床經(jīng)驗(yàn)表明長(zhǎng)期治療達(dá)24周可維持臨床療效。
依那西普推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受/禁忌其他治療者。若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，則特別推薦使用
TNF-α抗體治療。
英夫利昔 推薦劑量分別于第 0、2、6 周注射 5mg/kg，此后每間隔 8 周注射一次 5mg/kg 作為維持治療。治療期間應(yīng)監(jiān)督注射過程并觀察 1
～ 2 小時(shí)。生育期婦女避孕應(yīng)維持到治療后 6 個(gè)月。
英夫利昔
是目前治療銀屑病最有效的藥物之一。研究表明，英夫利昔長(zhǎng)期療效較好。但要充分考慮多種安全因素，尤其是輸液反應(yīng)和嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，故需要對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育和監(jiān)督。英夫利昔治療
10 周后，88% 的中、重度患者 PASI 可減少 75%。
英夫利昔推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受或禁忌患者。若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，則特別推薦使用
TNF-α抗體治療。
其他治療
氣候/水浴療法浴療和氣候療法成功治療銀屑病已有幾個(gè)世紀(jì)，常和其它治療聯(lián)合使用，但不適用于急性期治療或短期治療。
社會(huì)心理療法不良反應(yīng)低是其優(yōu)點(diǎn)。通過社會(huì)心理治療，可獲得皮膚癥狀改善的直接或間接效應(yīng)。
銀屑病病中醫(yī)治療方法
1. 中醫(yī)偏方：
1)進(jìn)行期銀屑?。荷被?、白茅根、生地、雞血藤各30克，紫草根、茜草根、丹參各15克，水煎服，每日一劑。
2)穩(wěn)定期銀屑?。?
土茯苓30克，茵陳、雙花、連翹、野菊花、元參各15克，公英、地丁各20克，三棱、莪術(shù)、赤芍各10克，水煎服，每日一劑。
3)消退期銀屑?。菏斓?0克，白芍20克。當(dāng)歸、首烏、蜂房、天冬、麥冬、白鮮皮各15克。
4)膿皰性銀屑?。航疸y花、連翹、生地各30克，公英、地丁、野菊花、黃芩各15克，黃連、黃柏各10克，甘草6克。
5)關(guān)節(jié)型銀屑?。航疸y花、防己、薏苡仁、滑石、靈仙、連翹各15克，蠶砂、赤小豆皮各10克。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
銀屑病的發(fā)生與復(fù)發(fā)受多種因素影響，有的病人是因上呼吸道感染而發(fā)病，有的病人是由于過度精神緊張而發(fā)病，而有的病人則為受潮著涼而發(fā)病，這就需要患者學(xué)會(huì)總結(jié)，摸索發(fā)病規(guī)律。
一、預(yù)防感染：局部感染灶是誘發(fā)銀屑病的一個(gè)重要原因，尤其是感冒后，并發(fā)扁桃體炎，氣管炎，需要積極治療，盡量縮短病程，扁桃體反復(fù)發(fā)炎，與銀屑病發(fā)作有密切關(guān)系者，可考慮扁桃體切除術(shù)，這一點(diǎn)對(duì)青少年患者尤為重要。
二、過敏因素：是銀屑病的重要誘發(fā)原因之一，由于飲食或服用藥物，或接觸某種物質(zhì)而過敏，?？烧T發(fā)銀屑病的發(fā)生，患者每次復(fù)發(fā)后，需仔細(xì)回想近來(lái)曾服用了什么東西，或接觸了某種物質(zhì)，從而使皮膚發(fā)癢，繼而出現(xiàn)紅斑，那么這種物質(zhì)，今后應(yīng)盡量避免接觸，比如，某些海產(chǎn)品，牛羊肉，辛辣事物及其它物質(zhì)等。
三、受潮著涼：受風(fēng)寒侵襲而誘發(fā)銀屑病的為數(shù)較多，由于居住環(huán)境潮濕，天氣寒冷，可使本病發(fā)生或加重，因此患者應(yīng)盡量避免大冷大熱刺激皮膚，住室保持通風(fēng)干燥。
四、精神因素：日常生活由于工作壓力大，休息不好，精神過度緊張，造成情緒不穩(wěn)定，憂思郁怒，又不能合理的調(diào)整保養(yǎng)肌膚或長(zhǎng)期飲食沒有規(guī)律，暴飲暴食，多食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物，酗酒飲茶過度，以及外界原因引起感冒，發(fā)熱，扁桃體發(fā)炎，免疫功能低下，缺乏抵抗力，從而導(dǎo)致銀屑病發(fā)病和復(fù)發(fā)，過度的精神緊張，性情急燥，情緒抑郁等精神因素為誘因，占其它誘因之首，在我國(guó)約占銀屑病總發(fā)病率的
18.6%，精神過度緊張，可產(chǎn)生一系列心理或生理反應(yīng)，促使神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，損害機(jī)體免疫防御系統(tǒng)，及某些酶的代謝紊亂，從而促進(jìn)了銀屑病的發(fā)生，因此在遇有不可抗拒的或無(wú)法預(yù)知的突發(fā)事情，患者應(yīng)盡量控制情緒，保持平靜心情，保證充足的睡眠時(shí)間，必要時(shí)可服用適量鎮(zhèn)靜劑。
五、慎用下列控制性藥物：首次選用什么樣的藥物來(lái)治療銀屑病，對(duì)其療效及愈后是否復(fù)發(fā)起關(guān)鍵作用，在一個(gè)時(shí)期內(nèi)，醫(yī)學(xué)界在研究治療銀屑病的方向問題上，相當(dāng)程度上走進(jìn)了誤區(qū)，主要表現(xiàn)在：當(dāng)銀屑病患者身上剛開始出現(xiàn)丘疹性紅斑時(shí)，此時(shí)說明患者機(jī)體免疫能力降低，內(nèi)分泌功能紊亂，微循環(huán)失暢致使皮膚排泄功能障礙，使體內(nèi)應(yīng)排泄的內(nèi)毒素積聚于皮下，而所用的藥物不是用來(lái)提高免疫能力，恢復(fù)皮膚的正常代謝功能，排泄內(nèi)毒素，而是用激素，免疫抑制劑來(lái)抑制免疫，控制皮膚排泄功能，結(jié)果越治越重，最終造成病情更加頑固很難治，那么作為一個(gè)患者應(yīng)該對(duì)這類藥物有個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，目前常用于控制銀屑病的藥有皮質(zhì)激素類，抗腫瘤類等。
總之，銀屑病的誘發(fā)原因很多，只有患者在日常生活中多加注意，注意環(huán)境衛(wèi)生，積極消除誘發(fā)因素如忌酒，忌辛辣，魚蝦，海味，羊肉及腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物，慎防感冒，扁桃體發(fā)炎，患病要到正規(guī)醫(yī)療部門治療，慎用有些控制性藥物等等，才能減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。
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