心血管內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
陳牧雷，男，主任醫(yī)師，1986－1992年就讀于原北京醫(yī)科大學醫(yī)學系，1992年畢業(yè)獲學士學位；2001－2003年于首都醫(yī)科大學同等學歷申請碩士學位研修班學習，2003年畢業(yè)獲內(nèi)科學心血管病專業(yè)碩士學位。1992年大學畢業(yè)后，在朝陽醫(yī)院完成內(nèi)科系統(tǒng)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)。1994年至今在朝陽醫(yī)院心臟中心工作，1998年晉升為主治醫(yī)師，2004年晉升為副主任醫(yī)師。
高血壓現(xiàn)在的治療來講，還是以藥物，控制血壓的水平為主，不能達到這種根治的目的，除了我剛才說的，繼發(fā)性高血壓的這些疾病。所以說，我們是要靠這種長期的服藥，來控制血壓在一個正常的，或者說我們理想的水平，那么達標之后，我們建議他維持這種治療。因為除非很低的情況下，一旦把這個降壓藥的量，減了之后，那么血壓它可能會反彈，又會高上去，有人會說，說我長期吃會不會有依賴，以后不吃藥就不行了。那實際來講的話，如果說你不去很好的管理血壓，那么這個血管，在長期高壓的負荷下，它就會進行一種變化，我們叫做重塑，那么它的內(nèi)膜會增生肥厚，會管腔狹窄。造成它的阻力越來越大，高血壓是越來越不好控制，所以如果說是早期去干預，那么可以避免這種血管的，不利重塑，可以使血壓長時間的，維持在一個相對正常的水平，減少心腦腎包括眼底，這種血管的不利影響，所以說血壓降下來了，達到我們治療目標了，我們應該是繼續(xù)的吃藥維持，那么是否能夠減量，要遵照醫(yī)囑來執(zhí)行，那么一般來講的話。如果說是收縮壓比較低，低于90個毫米汞柱，肯定要減量，對于一些老年患者，有時候收縮壓低到，110毫米汞柱以下，我們要注意，他有沒有一些。臟器灌注不足的表現(xiàn)，比如病人出現(xiàn)這種頭暈，不舒服，甚至出現(xiàn)比如少尿的情況等等，那這種情況下的話，如果說是有血壓偏低，伴有這種臟器灌注不足的情況，我們可能要適應地減少，降壓藥的用量。對絕大多數(shù)高血壓患者來講，我們這個用量可能是需要，長時間維持的，那么大家千萬不要突然的，停止降壓藥物。特別是在冬天的時候，那么突然停藥之后，可能會造成一個血壓的反跳，升高更明顯，那么這種血壓的忽高忽低，更容易出現(xiàn)一些。心腦血管事件，包括比如出現(xiàn)腦出血，造成一個心臟功能的波動，誘發(fā)這種心臟缺血等等。
他這個高血壓的原因，有沒有一些醛固酮增多的問題，我們可以通過影像學的檢查，看看他的腎上腺，有沒有一些增生占位，也可以通過一些化驗檢查，來查他血里邊的一些，我們叫做醛固酮的濃度，以及它和腺素血管緊張素的，這個比值關(guān)系，通過這個我們來判斷，這個病人是否有一些，繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥的可能，如果是這個病。我們可能要建議這個病人，去做外科手術(shù)，把這個瘤子去除之后，那么他的血壓。有可能就會恢復正常，實際上我在2008年，去奧運服務之前，有一個病人就是這種情況，他是下午第一個找我看病的。這么一個男性患者，他就說到了他有高血壓，我量他血壓控制還很好，因為他是一個復診患者，就是記錄血壓之后，就準備給他開藥了，同時他又說我血鉀還低，您再給我開點補鉀的藥。我一下非常警惕，我說你血鉀低到多少，拿化驗單我看一下，一看化驗單。血鉀很低只有2.5，那么正常的話，我們的血鉀下限，一般在3.5毫摩爾每升以上，那么這么低的血鉀，如果是突然出現(xiàn)的，那么他會伴有些其他的不適，比如病人可能會有乏力，甚至一些心電圖的改變，但這個病人沒有什么癥狀，看以前的化驗單，多次血鉀都比較低。他主要靠補鉀來糾正這個，我一說，我說你這種情況下，我懷疑是不是有這種。繼發(fā)性高血壓的可能，讓他去做了個腎上腺的超聲，那么到下午，我這個診療快結(jié)束的時候。他拿著檢查結(jié)果回來了很沮喪，說大夫說我長腫瘤了，我一看，他腎上腺有個占位還比較大，已經(jīng)有四五個公分大小了，我說這種腫瘤，絕大多數(shù)都是良性的。應該90%左右可能都是良性的，我說你也不必緊張，我說它肯定不是一天出現(xiàn)的，后來建議他去泌尿科，做了這種腫瘤的切除。那么切除之后，他一度血壓就正常，甚至偏低一些，血鉀從原來偏低，變得比較高的水平，后續(xù)又調(diào)整了這些排鉀的藥物，一些降壓藥物，最終血壓，不需要太多的藥物控制，就達到一個正常水平。所以有些內(nèi)分泌疾病，確實也可以引起血壓升高。
血壓波動比較大的情況，比如說原來我血壓都很穩(wěn)定，現(xiàn)在血壓突然一下，從原來每天130 70左右。驟然飆升到，總是在160 100以上，那么觀察了一兩次，不是我測量的誤差，測量之前我也按醫(yī)生的要求，平臥休息了，情緒也比較穩(wěn)定，但是血壓就是比較高，那這種情況下。你可能要拿著你的測量結(jié)果，去醫(yī)生那兒，讓醫(yī)生評價一下，你的血壓升高是什么原因，近期比如說有這種天氣的變化，是你情緒不穩(wěn)定。還是原來那些降壓藥物，現(xiàn)在對你不太適合了，還有一些什么其他問題的出現(xiàn)，所以最主要是這種，出現(xiàn)了明顯的這種血壓的波動，那么還有一點的話呢，如果說出現(xiàn)了一些，原來沒有的癥狀，比如說有的病人，原來吃藥都挺好的，近期調(diào)整藥之后出現(xiàn)，比如咳嗽比較重，但我們有的降壓藥物，我剛才講到的。講普利這類的降壓藥物，吲哚普利也好，卡托普利也好，它可能會有咳嗽的副作用，所以出現(xiàn)這些不適的話，你要去問醫(yī)生。我近期出現(xiàn)了干咳，比較明顯，特別睡前很重，是不是和用藥有關(guān)系，有些藥物，比如說吃這種地平類的，可能會出現(xiàn)顏面的潮紅，下肢的水腫，那么出現(xiàn)類似的情況下，也應該去找醫(yī)生，讓醫(yī)生評價一下，和用藥有沒有關(guān)系。那這種不適的出現(xiàn)，對你生活影響大不大，是否應該調(diào)整，或者說是換用其他一些藥物。
血壓控制不好的患者，波動比較大的患者，特別是在我們調(diào)整用藥的過程中。那我們可能要建議這個病人進行每天的監(jiān)測，這樣我們可以看出這個病人血壓增高的變化的趨勢是什么。有時一天可能要測多次血壓，比如老年人，建議起碼早中晚都測一下血壓。中午如果有午休，就午休起來測血壓，沒有的話，在一兩點鐘也測個血壓看看。這樣我們知道在一天什么時間段你的血壓是高的，什么時間段是低的，和我們現(xiàn)在這種給藥的時間，是否能夠吻合，是不是要做些調(diào)整。再有就是在病人有癥狀的時候，可能會有一些不適的感覺。比如說頭疼頭暈眼脹臉紅，頸枕部的不舒服胸悶，那么在有這些癥狀的時候，要隨時地測血壓，最好同時用這種電子血壓計去把心律也測量和記錄下來，這樣的話，大夫在調(diào)整劑量的時候就可以參照你的血壓和心律情況，去選擇一些更適合的降壓藥物，因為有些降壓藥物在降壓的同時還會影響心律會減慢心律，所以說測量頻度是和病人的有沒有高血壓，高血壓穩(wěn)定與否密切相連的。
那么一旦發(fā)現(xiàn)了高血壓，我們第一步尋找的，可能是些生活方式的干預。包括從飲食方面，是不是有一些蔬菜水果食物，有助于降壓，這也是老百姓經(jīng)常問的，那這些方面的話呢。是有一些文獻報道，但是應該說它的證據(jù)，并不是特別特別的充分，缺少很多這種規(guī)模很大的，調(diào)查結(jié)果，從理論上來講的話，我們說血壓的升高。除了剛才說到的血管阻力之外，還受血里面的，一些離子水平的影響，如果說這種血鉀的水平，比較高的情況下。是容易造成我們血管處于，一個相對舒張狀態(tài)，因為鉀是一個，抑制收縮的這么一個物質(zhì)，有助于血壓的控制。從這點來出發(fā)，我們說含鉀豐富的水果，可能有助于降壓，比如說我們吃的橙子香蕉，那么從食物來講。像其它一些像土豆，含鉀相對也是比較豐富的，再有一些，比如說含維生素C比較高的，這些食物也好?；蛘哒f是這些水果也好，因為維生素C，它可以有這種抗氧化作用，機體在這種氧化應激的情況下，就可能會造成這種，內(nèi)皮功能的紊亂失調(diào)，那么前面也說到，內(nèi)皮紊亂之后，在這種輕度刺激下，就會造成一個血管的收縮。阻力增加血壓升高，那么這個也是，確實從飲食方面，我們可以去進行一些干預，所以大多數(shù)這種水果蔬菜，它富含維生素C，有些蔬菜富含血鉀鉀離子，這些蔬菜水果食物，應該說是有助于，我們血壓的控制。