肝膽外科 | 主任醫(yī)師
醫(yī)學博士，北京地壇醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師，北京大學副教授、碩士生導師，
乙肝病毒抗病毒治療過程中的耐藥管理，可以從這幾個方面來考慮：首先如何來預防耐藥變異，病人選擇治療藥物的時候，選擇耐藥變異發(fā)生率低的藥物，恩替卡韋和替諾福韋酯以及丙酚替諾福韋，也就是TAF這三個藥，耐藥變異發(fā)生率非常低是我們給病人選擇的一線推薦藥物，而拉米夫定、替比夫定和阿德福韋酯這三種藥物，耐藥變異發(fā)生率比較高，每年的耐藥變異發(fā)生率可能達到20%以上，這些藥物就不認為是優(yōu)先推薦的藥物；對于耐藥的監(jiān)測的問題，應(yīng)該給病人每半年做一次乙肝病毒DNA的監(jiān)測，如果乙肝病毒DNA從測不到，變到了可以測得到，甚至有一個非常明顯的升高的時候，我們就應(yīng)該懷疑這個病人是不是出現(xiàn)了耐藥，就應(yīng)該給他做耐藥位點的監(jiān)測，如果耐藥位點出現(xiàn)了明確的陽性，這時候我們就應(yīng)該給他換藥，換用沒有交叉耐藥的。
乙型肝炎的治療主要是指抗病毒治療，在抗病毒治療之后要看一下他的病毒量是不是轉(zhuǎn)陰，這是早期評估抗病毒治療效果的指標，同時也要看一下治療之后肝臟損傷是不是有所恢復，我們的檢測主要是來看肝功能看轉(zhuǎn)氨酶的水平，還可以看一下肝纖維化水平是不是有所逆轉(zhuǎn)，這個可以做肝臟彈性測定，對于遠期來說應(yīng)該看一看病毒的控制，是不是永久的或者長期的控制，在這里邊我們就要查乙肝五項。
乙肝病毒攜帶者根據(jù)他的表面抗原的情況，根據(jù)他的乙肝病毒D1的水平，可以分成乙肝表面抗原攜帶者、乙肝病毒攜帶者、乙肝表面抗原攜帶者就是指的病毒的DNA測不到的或者很低的，只有乙肝表面抗原陽性這種人往往預示著，病毒的復制能力比較弱，這個人可能將來出現(xiàn)肝炎、肝硬化、肝癌的風險非常小，而表面抗原陽性同時HBVD1也是陽性的人，將來會發(fā)生肝炎的風險比單純只有表面抗原陽性的人要高，而且現(xiàn)在有很多的研究證明，乙肝病毒D1水平越高，將來發(fā)生肝癌的風險會越高，所以通過乙肝攜帶者的分類，可以對這些病人的預后進行一個預測。
乙肝五項就是指的乙肝病毒侵入人體之后，人體針對他身上的蛋白質(zhì)，也就是所謂的抗原所產(chǎn)生的各種抗體，進行的免疫方面的檢測，因為乙肝病毒上面存在三種抗原，它們又針對著產(chǎn)生了三種抗體，二三得六就應(yīng)該是六項才對，但是因為乙肝的核心抗原是存在于乙肝病毒內(nèi)部的，如果檢測它的話得把整個病毒給它裂解，所以在臨床的檢測過程中，就不去檢測乙肝的核心抗原，這樣的話6-1就剩下5，這就是所謂的乙肝五項；其中表面抗原就反映了乙肝病毒在體內(nèi)存在，它是乙肝病毒在體內(nèi)存在的一個標志，也是我們來篩查這個人群誰有乙肝病毒感染、誰沒有乙肝病毒感染最常用的指標，相反乙肝表面抗體是針對乙肝病毒進行免疫清除的抗體，或者我們稱它為保護性抗體，也就是說乙肝表面抗體的陽性，說明人體對乙肝病毒有免疫力。
乙肝患者檢測乙肝病毒定量有兩個意義：首先就是要評估病人乙肝病毒的復制能力，乙肝病毒的復制能力反映了他傳染性的強弱，同時也反映了他將來會不會出現(xiàn)不良的預后和結(jié)局，比如說會不會變成肝硬化和肝癌；另外做乙肝病毒定量的檢測也是來評估這個病人，是不是要開始治療的指標之一，如果說一個轉(zhuǎn)氨酶升高的人，但是他的乙肝病毒定量是很低，或者是陰性測不到的情況，那么就應(yīng)該去尋找有沒有其他的病因引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，如果說轉(zhuǎn)氨酶升高的同時，也有乙肝病毒D1的升高，那么就能夠確定是乙肝引起的轉(zhuǎn)氨酶升高；所以說監(jiān)測乙肝病毒DNA，為了這么兩個方面的目的：一個是評估乙肝病毒復制能力‘’一個是來判斷病人要不要開始治療。