眼科 | 副主任醫(yī)師
李嘉文，男，43歲，眼科學(xué)博士生、副教授，副主任醫(yī)師，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院/西南眼科醫(yī)院，前節(jié)二組組長(zhǎng)，從事眼科臨床工作近20年。
隨著手術(shù)的進(jìn)步，我們現(xiàn)在白內(nèi)障已經(jīng)發(fā)展到，屈光白內(nèi)障手術(shù)的時(shí)代。從白內(nèi)障的手術(shù)的發(fā)展歷程來(lái)說(shuō)，從最開(kāi)始的針撥術(shù)就是把整個(gè)混濁的晶狀體撥到玻璃體腔，這是以前很老的手術(shù)了，現(xiàn)在已經(jīng)早就淘汰了。隨后發(fā)展到白內(nèi)障的囊內(nèi)摘除術(shù)，就是把整個(gè)的混濁的晶體通過(guò)，冷凍的方法取出球外，然后發(fā)展到白內(nèi)障的囊內(nèi)。白內(nèi)障的摘除手術(shù)就是，通過(guò)把前囊膜撕除 ，把混濁的晶體通過(guò)器械移出眼外。這個(gè)時(shí)候切口比較大，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，就是通過(guò)超聲波的方式，通過(guò)最小可以達(dá)到1.8毫米，常規(guī)手術(shù)是在2.2毫米，到2.6毫米的微切口，就可以把混濁的晶狀體，通過(guò)很小的切口吸出眼外。同時(shí)植入折疊的人工晶體 ，還有比較先進(jìn)的就是在飛秒激光，輔助下的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，通過(guò)飛秒激光，做完整的前囊膜的撕囊，做激光的P合，做激光的切口 ，然后再通過(guò)超聲乳化，把混濁的晶狀體吸出眼外，再植入折疊的人工晶體。
白內(nèi)障手術(shù)常規(guī)來(lái)說(shuō)，常規(guī)的白障手術(shù)我們只需要通過(guò)，表面麻醉劑就可以實(shí)行白內(nèi)障手術(shù)。因?yàn)楝F(xiàn)在白內(nèi)障是超聲乳化手術(shù)，超聲乳化手術(shù)的持續(xù)時(shí)間，熟練的超聲乳化的手術(shù)時(shí)間大概，就在十分鐘左右。那么我們可以滴用，比如說(shuō)鹽酸丙美卡因，鹽酸奧布卡因，這類的眼部的局部的麻藥，滴用滴眼液就可以把手術(shù)做完。個(gè)別患者由于對(duì)疼痛的耐受性不同，個(gè)別患者我們可以在結(jié)膜下注射，少量的利多卡因，來(lái)增加麻醉的程度。極個(gè)別不配合的患者，我們可以行眼睛的球后麻醉，比如說(shuō)球后注入利多卡因，奧布卡因等等。特別有些先天性的白內(nèi)障患兒，不適合局部麻醉，不配合的情況，我們可以行全身的麻醉。絕大部分的年齡相關(guān)性的，老年性的白內(nèi)障患者，我們都可以通過(guò)局部的滴眼藥的，麻醉方式來(lái)把超聲乳化手術(shù)做完，而且不會(huì)疼痛。
我們白內(nèi)障術(shù)前，常規(guī)會(huì)做視力的檢查，包括裸眼視力、矯正視力。然后還要做一個(gè)眼壓的檢測(cè)，排除你是否有眼壓升高，青光眼等等疾患。我們常規(guī)還會(huì)做裂隙燈的檢查，判斷你白內(nèi)障的類型，是否有晶狀體的脫位等等。有沒(méi)有活動(dòng)性的炎癥，還必須做的白內(nèi)障術(shù)前檢查，還包括角膜地形圖。判斷你是否有散光、角膜內(nèi)皮、內(nèi)皮鏡的計(jì)數(shù)。晶狀體的照相，眼睛的A超、眼睛的B超、視網(wǎng)膜的檢查。比如說(shuō)黃斑的OCT，還有一些視網(wǎng)膜電圖，視神經(jīng)的電生理檢查，VP檢查等等。包括一些全身的檢查，比如說(shuō)血常規(guī)，空腹血糖以及一些傳染病的篩查，還要做常規(guī)的心電圖檢查。
我們首先從全身的禁忌癥來(lái)說(shuō)，比如說(shuō)你有糖尿病、高血壓、心衰、肺部的感染以及肺結(jié)核 咳嗽，以及一些嚴(yán)重的全身性的不能適合做手術(shù)的疾病。在這些疾病控制以前，我們都不建議做白內(nèi)障手術(shù)，比如說(shuō)糖尿病空腹血糖，我們要控制到八毫摩爾每升以下，糖化血紅蛋白控制到，6.5%到7%以下，高血壓患者我們往往控制到收縮壓在160毫米汞柱。舒張壓在一百毫米汞柱以下，我們可以考慮到白內(nèi)障手術(shù)。如果有嚴(yán)重的心律失常，心衰等等患者，一定請(qǐng)內(nèi)科嚴(yán)格控制以后，我們可以考慮做手術(shù)，對(duì)于眼部的局部的疾病。比如說(shuō)你有慢性淚囊炎，眼瞼的一些疾病，比如說(shuō)內(nèi)翻、倒睫或者是外翻。還有比如說(shuō)眼表的活動(dòng)性炎癥，角膜炎 急性細(xì)菌性的結(jié)膜炎，病毒性或者是真菌性的角膜炎等等。眼淚的活動(dòng)性炎癥，比如說(shuō)前部葡萄膜炎，或者是后部的葡萄膜炎，比如說(shuō)有些患者是合并視網(wǎng)膜脫離，以及后部的一些炎癥，都不適合做白內(nèi)障手術(shù)。
人工晶體有很多種類型，現(xiàn)在白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了，屈光性白障手術(shù)的時(shí)代。我們都知道角膜，它不是一個(gè)完美的光學(xué)面，它是有球差的，它是有像差的。我們最常見(jiàn)的像差，第一階的相差就是離交合像散。就是我們通常所說(shuō)的，近視或者是遠(yuǎn)視以及散光，相對(duì)對(duì)眼球視力影響比較大的。就是高階項(xiàng)當(dāng)中球差，還有三葉草等等。對(duì)于這類的患者，我們可以通過(guò)特殊的儀器，選擇適合患者的不同類型的人工晶體，人工晶體目前很多種類型，單焦點(diǎn)嗎，球面、非球面、多焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)嗎，以及可調(diào)節(jié)的人工晶體等等。我們往往專業(yè)的眼科醫(yī)生會(huì)通過(guò)，專業(yè)的檢查設(shè)備，給你對(duì)患者的角膜晶狀體像差，角膜地形圖以及視網(wǎng)膜的檢查，詳細(xì)的比如說(shuō)黃斑的OCT檢查，視神經(jīng)的一些檢查。來(lái)根據(jù)每個(gè)患者不同的情況來(lái)，選擇最適合患者的，不同類型的人工晶體，當(dāng)然也要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)條件，患者的術(shù)后的生活狀態(tài)，患者的要求，來(lái)綜合選擇不同類型的人工晶體。